1、临床思维能力的教学,2016-03-15,院校教育,毕业后医学教育,继续医学教育,国际医学界共识,完整的医学教育体系,临床思维-热点问题,三层经历，能否成为合格医生护士？能否成为优秀医生护士？,什么是临床思维？,临床思维认识的过程,一张流程图？,一个病例？,一堂课？,抽象和形象的临床思维认识,临床思维主要是探因思维和推理思维，包括诊断的思维、治疗的思维,思维，一般是指理性认识的过程,临床思维重要吗？,大数据对医疗行为的改变 1.知识超市年代：百度医生和gooGle学术搜索 2.网络医院 3.马云：“让医院医生消失”,大数据医疗的最后堡垒？,我们还有什么不能代替？ 思维最后也能代替（ICU大数据
2、的启示） 人工能代替？,临床思维在医学临床中的地位,“能不能成为好的临床医生、成为出色的专家，关键在于有没有科学的临床思维方式”,希波克拉底（Hippocratic）：“医学家就是哲学家”,临床思维能力本质上是抽象的，能教和学吗？,难点：看看诊断思维特点,临床思维与其它学科中常有的思维方法既有共性，又有自己的特点特点一：对象的复杂性特点二：时间的紧迫性特点三：资料的不完备性特点四：病程的动态性特点五：诊断思维的模糊性,抽象的东西能修炼吗？,？,世界上著名的思维训练方法有爱德华德波诺的“六顶思考帽”和托尼布赞的“思维导图”,思维的教与学方法,变抽象为形象是临床思维修炼的关键,临床思维是否有不同层
3、次？,临床思维四大境界,1.茫然。2.“看山是山，看水是水”3.“看山不是山，看水不是水”4.“看山就是山，看水就是水”,医学生或护生临床思维培训目的：突破茫然！住院医生或护士临床思维培训目的：突破“感觉就是什么”,如何修炼自我的临床思维？,修炼宝典之原则和技巧,第一步理解概念：清空原则和分层剖析技巧第二步构建新架构：架构原则和骨架技巧第三步关注思维枢纽：枢纽原则和反复强化技巧第四步形成思维通路：主干原则和系统总结技巧,四原则四技巧,原则一：清空原则,清空，正确认识并习惯临床思维,成人学习特点：去除旧思想学习新 理论主动参与是主要的学 习方法兴趣是绝对动力：分 阶段，不同要求,主动参与要找好定
4、位,症状、体征的思维-诊断学单个疾病的思维-内外妇儿等科学专科临床思维-呼吸、心血管等综合临床思维-综合疑难病例，懂自己科的还要知道他科的,技巧一：分层剖析,AECOPD患者，无创通气，烦躁不安，安慰等多种方法不能缓解夜班值班医生最后予以安定针，患者安静了，却需要气管插管您作为目击者，如何借助本病例修炼思维?,分层剖析，原来世界真的不同！,第一层：本患者此问题总结（AECOPD患者的镇静）第二层：此问题在不同范围内的扩大分析（呼吸科疾病的镇静特点，退一步）第三层：此问题在思维原则上的体现（安全性原则的应用，再退一步）第四层：本思维在本专科的其他问题应用（如肺大泡患者的机械通气，前进应用）,知识
5、架构决定思考和处事的方法要了解所有医生必有得知识架构的骨架是什么？,原则二：架构原则,整体性原则：不孤立地看待每一项异常的表现，要在全局和整体中衡量其意义；重视阳性检查所见，但不能忽视阴性结果的意义一元论原则：尽量用一元论来解释复杂的临床表现，但不放过任何细微的异常，特别是未得到合理解释的现象，当一元论无法解释的时候，也要想到二元甚至多元论。,技巧二：骨架技巧,辩证性原则：诊断原发病以前必先排除继发的可能 如高血压病原发性高血压 原发性醛固酮增多症 诊断功能性疾病以前必先排除器质性 如肠易激综合症 诊断良性病必先排除恶性可能 常见病和少见病、病原性和医源性、有病和无病,动态化原则： 注意当地当
6、时常见多发病：如流行性出血热，甲流 注意特殊人群中的多发病：如AIDS患者的卡氏肺 注意时代变化带来的病种变化：如传染病、结核、心血管病等,安全性原则： 能无创解决的不使用有创方法 不给患者造成损伤而能得到诊断最理想，但若不得到活体组织病理结果不能确诊者，要适时进行有创检查，甚至手术探查,勤反思原则： 前面的诊断在任何时候均只有参考意义 治疗无效或效果差及时反思原因 治疗引起的附加问题使病情更加复杂化 医疗纠纷总就在你认为你有把握的地方,原则三：枢纽原则,如何确定枢纽？ 门的作用诊断枢纽？治疗枢纽？,临床诊断枢纽,调查研究，收集资料手段：问诊 体格检查 特殊化验与检查要求：真实性 系统性 完整
7、性,归纳分析，形成印象根据：病史询问 体格检查 化验、器械检查结果 归纳临床特点 治疗经过结合：已学的理论知识 已往的临床经验 初步诊断,验证或修正诊断 进一步检查 最后确诊（注意检查的针对性） 诊断性治疗,相互联系，相互依赖，循环往复,实践到理论的飞跃,收集整理 验证,如何形成印象（第二枢纽）,顺向思维法:是对一般比较典型的常见疾病的诊断方法，是以病人的典型病史、体征及实验室检查为依据，直接作出诊断。举例：患者有不洁饮食史，出现腹痛、腹泻、呕吐等症状时，可以直接诊断为急性胃肠炎（直接诊断法）,逆向思维法 ：是根据病人的病史及体征的某些特点，可能为某范围内的某些疾病，然后根据进一步检查或辅助检
8、查，否定其中的大部分，筛选某种或几种疾病。 此种思维方法是对较疑难的病例常用的方法。,肯定之否定法：有时为了确定诊断，需要用“肯定之否定”的思维方式，排除某些疑诊。即对某些疑似诊断，假以其肯定，以此来解释全部病史和体征，发现其矛盾，从而否定该诊断，即临床上经常所说的，不能以其解释全部的临床表现，故诊断不成立。,否定之否定法：在诊断初步成立以后，为了进一步证实其准确性，可用此方法。假定该诊断不成立，其病史体征另以其它疾病解释，均不成立，证明原来的诊断成立。,各种思维方法在使用过程中是综合的、交替使用。在复杂的疾病诊断中，多数首先根据病史体征要点划定疑诊范围，以逆向思维方法逐一排除其它，提出几个疑
9、诊以肯定之否定的方法，排除近似疾病，最后以否定之否定方法进一步确定诊断。,形成初步诊断常用思维方法总结,临床治疗思维经典三步,根据诊断，选择治疗诊断加个体，确定治疗方案系统治疗包括：饮食、活动、药物、介入、手术等,监测指标，评价治疗指标：临床表现、辅助检查评价疗效及药物不良反应,不同阶段，修正治疗，反思诊断治疗效微，确定原因，更改方案治疗有效，何时停药，防治反复,要求： 有效 安全 经济,心梗就是介入治疗吗？,心梗后硝酸甘油的使用？,治疗无效原因如何判断？,技巧三：反复强化,女，57岁，既往体健。主诉： 反复发热、头痛、咳嗽咳痰2月余,知道主诉和一般情况后修炼： 1.老年女性发热，你遇到的病例
10、？ 2.凭主诉，你认为的诊断可能？ 3.你问病史是认为最关键是什么？,35,36,诊断考虑什么？（诊断第二枢纽）你要进行的确认及评估的检查项目？（诊断第三枢纽）你现在的治疗策略？（治疗第一枢纽）你预计的治疗后评估指标？（治疗第二枢纽）,了解病史后常规修炼：,37,治疗波折后常规修炼： 治疗正确吗？有效吗？（治疗第二枢纽） 治疗无效的原因是什么？（治疗第三枢纽） 对诊断有怀疑吗？怎么办？（诊断第三枢纽）,38,确证一：辅助检查是否要复查确证二：是否有其他线索被忽略确证三：是否有其他诊断需排除,确证诊断三部曲,39,治疗过程中常规修炼： 出现治疗并发症的处理方案？ 症状改善但反复的思维重点？ 你对
11、诊断和治疗的建议？三确证？,40,治疗末期常规修炼： 症状没改善并加重？ 你对诊断和治疗的建议？ 疾病的动态回顾？,41,你的诊治体会？ 该患者诊断治疗上的漏洞？ 你现在对发热待查的认识？,治疗结束常规修炼：,修炼原则四：主干原则,主要矛盾的哲学思想“门”和“路”,技巧四：系统总结，找到路,男，18岁，在乘公交车时突发胸痛，急送到急诊你的考虑？还有吗？如何回答？,系统总结,系统总结1：病因学思路、流行病学思路、经验学 思路（危重病学思路）系统总结2：解剖部位原因、相邻脏器原因、远隔 脏器原因、精神心理原因,急性肺炎患者，使用先锋必三天，体温未见下降问：为什么你怎样回答？机械通气患者，血氧饱和度
12、一直不能上升问：为什么？你怎样回答？,系统总结,治疗无效，如何找到分析的路？系统总结3：不要满足于知识点，随时随地要总结 带有哲学思想的思考法,你再思考一下,系统的治疗包括什么？饮食、运动、药物、介入、手术治疗无效的原因是什么？患者、医生、媒介（药物、机器等）你觉得够了吗？对应治疗第三穴位点,培养有什么注意事项？,注意修炼的时间地点,现场培训（随时随地的原则） 床边（查房、巡房） -潜移默化 交班 -总结昨天的病人变化，科主任或带组医生指导教室或实验室培训：案例模拟教学会议室培训：临床重点或典型案例分析,正确理解案例,临床病例=案例？,患者就诊过程=案例？,一位肿瘤学博士的经历： 我是从圣诞节
13、开始放假，直到1月5日开始上班，也就是明天。这10天的假期里，我基本是静态生活方式，每天坐在电脑前，饿了吃，困了睡。后面这几天都是凌晨34点睡觉，中午1112点起床，下午5点钟左右再睡12个小时。 但是昨天感觉比较疲劳，加上快要开工了，就12点上床睡觉了，一直睡到差不多10点，起来还是有点累，没管那么多，吃了点饼干就打开电脑。下午3点多，还是很累，就上床睡觉。5点整，我被外边大钟楼钟声叫醒。我的经历从这里开始5点整。,醒了以后，我迷迷糊糊地上卫生间。在小便的时候，感到心悸，同时心脏剧烈跳动。因为以前也有过类似的感觉，起床太猛，有点心悸，严重的时候，蹲下就好了。但是今天，我没当回事，继续站在那里
14、。我有个习惯，在感觉到心脏跳动的时候，比如跑步、上楼累的时候，就会去数心率。就在这几秒钟的时间内，我清楚的记得，心悸的感觉很强烈，显然是有心律失常，心跳越来越慢，在最后的一瞬间感到心跳停止了！心跳停止的时候，我有一瞬间在想，应该蹲下。但是紧接着就失去意识了。,醒来的感觉是从噩梦中惊醒，我还记得噩梦的内容是越狱里面的演员在拼命逃跑，我也在逃。醒来的时候，呼吸急促，手在颤抖。完全不知道自己在哪里。等看清楚、意识到是在卫生间以后，就想，为什么会在这里？怎么会睡在这里？难道是梦游过来？可是我从来没有梦游啊？然后慢慢想起，站立小便的时候心悸的感觉。我意识到：刚才是晕倒了！ 站起来完全没有问题，能走能动能
15、思考。我第一个反应是到另外一个房间，告诉我的室友，并且问他刚才有没有听到什么声音。因为我想知道自己晕了多久。,但是我的室友是一个20岁的小伙子，工科的。一听我说，吓坏了，完全不记得刚才听到过什么。反而是我安慰他，没事。感觉还是很累，就回去躺了一会。这个时候，头上、身上出了很多汗。回房间以后，我看了表，5点7分，我5点整起床，除去和室友说话的几分钟，我晕倒的时间很短。 躺了2分钟，我起来，渐渐感觉到脑袋一定是碰到什么地方了，起了个包。去卫生间看了看，厕所是冲过的，再看看身上，没有小便的痕迹。我的记忆停留在小便的时候，说明我至少失去了一点清醒时的记忆因为事实上我小便完了，冲了厕所,室友渐渐平静下来
16、，过来告诉我，他刚才听到了我摔倒的声音，距离我出来只是很短的时间，不到一分钟。我想，这也许就是我晕倒的时间吧。 自己倒了垃圾，收拾了一下房间，做了晚餐。感觉还是有点累。,总结病例特点,年青男性，既往体健近期睡眠少、疲劳、未规律饮食、长时间使用电脑诱因起床后站立小便发病时状态心悸后短暂意识丧失，1分钟内，醒后感觉乏力-症状体征：心率减慢、头皮血肿,如何诊断该患者： 切入点在哪里？ 要了解哪些基础知识？ 顺向思维法能解决吗？,真正的案例？案例=问题！=去叶存枝的临床病例！,重视循证医学思维的应用,建立在循证医学基础之上的现代临床思维模式 ！要求临床医生在分析病情和选择治疗手段时，首先考虑是否得到了
17、可靠证据的支持。而最佳证据的的来源是来自大规模的临床随机对照研究（Randomized Controlled Trial: RCT）,“21世纪临床医学新思维”,患者65岁，女性，因右侧肢体无力，口齿不清3.5 小时入院。既往高血压病史15年。急诊头颅CT显示无出血和其他异常密度影。查体：神志清楚，不完全性运动性失语，右侧中枢性面舌瘫，右侧肢体肌力2级。提出问题:能否使用溶栓药以降低病人的死亡率和残废的风险？ 寻找证据:检索了 Cochrane 图书馆光盘的系统评价及近两年的MEDLINE资料作为补充。,循证医学案例举例,结果显示：溶栓治疗组致颅内出血较未溶栓组增加4倍，症状性颅内出血较未溶栓
18、组增加3倍，然而3个月后6小时内使用溶栓治疗者死亡或残疾的危险降低17%，3小时内溶栓者似乎更有效。作者结论：溶栓组颅内出血的风险增加，但这些风险可被存活者残废率降低的效果所抵消。药物选择：关于组织型纤维蛋白溶酶原激活物(t-PA) ，提示3小时内使用效果较好， 6小时内使用应限于条件较好的医疗中心，并慎重地选择病人。（检索过程30分钟）,评价证据：查出的系统评价已进行了证据评价，故可直接进入下一步。具体应用证据：结合病人情况，可考虑静脉应用t-PA，剂量不要过大。如果不愿冒早期颅内出血增加的风险以获得远期降低残废率的效益，也可不溶栓而使用阿司匹林、对症、支持和防止并发症等措施，有条件入住卒中
19、病房。医生将意见告诉了病人及家属，由于考虑到价格昂贵和担心出血的风险，病人方面选择了放弃溶栓治疗。,EBM并不排斥个人经验，它要求在临床实践中将个人经验、病人的需求与当前最佳证据结合起来进行医疗决策。EBM并不能取代临床技能、临床经验和临床资料，所获得的证据必须是在仔细采集病史、体格检查和实验室检查基础上做出的临床判断，慎重地决定此项研究结果能否用于自己的病人。,又如： 过去颇受争议的急性心梗溶栓疗法被证明是安全有益的;传统观点禁用于充血性心力衰竭的受体阻滞剂在大规模临床试验中不仅能改善心功能、缩短住院日、提高生存质量,而且能降低病死率;血管紧张素转化酶抑制剂和血管紧张素受体拮抗剂对慢性肾脏病
20、、尤其是糖尿病肾病具有明确的延缓进展作用。目前循证医学不断向临床各科渗透,成为临床实践的重要指南。,国际临床流行病学及循证医学创始人对循证医学实践者的四项要求 ：必须作踏实的临床基本训练,正确地收集病史、查体和检验,掌握患者的真实情况,方能发掘临床问题;必须将循证医学作为终身自我继续教育,不断丰富和更新知识;保持谦虚谨慎,戒骄戒躁;要有高度的热情和进取精神,否则就要成为医学队伍的落伍者。,思维修炼综合案例举例,患者，男，57岁。因左下腹痛、腰痛伴呕吐1周入院。1周前患者夜间突发剧烈左下腹刀割样剧痛。呕吐数次，非喷射性、呕吐物为胃内容物和胆汁。腹痛无放射，任何体位均不能缓解。腹痛后数小时排黄色糊
21、便一次，便后腹痛无缓解。次日下午患者出现左腰背部疼痛，性质同腹痛,，伴大汗，无少尿、肉眼血尿，无尿频、尿急、尿痛。既往史：患者既往有高血压病史4年，血压最高时180/110 mmHg，服药不规则。否认近期外伤史。入院前2周曾有心悸、气短、活动耐量下降,未诊治。,查体：体温37.8，血压129/96 mmHg，肺部查体无阳性体征，心率140 次/分，律绝对不齐，各瓣膜听诊区未及病理性杂音。左下腹轻压痛，无明显反跳痛，左肾区明显叩痛。双下肢无水肿。,辅助检查: 血常规:白细胞(WBC) 18.0109/L,中性粒细胞(N)83%,血红蛋白(Hb)136 g/L,血小板计数(PLT)250109/L;肾功能:肌酐(Cr)132 mol/L,尿素氮(BUN)8.16 mmol/L。尿蛋白(PRO)0.3 g/L，尿潜血(BLD)(-)；大便常规及潜血(-)；血淀粉酶(-)；肝胆胰脾、双肾输尿管膀胱以及子宫双附件超声未见明显异常；立位腹平片正常。心电图提示快速房颤。,1.知识点：房颤、腹痛患者的思考（查文献） 2.衍生：房颤、腹胀呢？ 3.总结：房颤患者的栓塞特点 4.复杂病例病因层次剖析：抓牢肯定的 5.复杂病例：逆向思维、肯定之否定,修炼要点,谢谢！,
