1、病例分享讨论,急诊室：医院的窗口，充满故事的地方,步步惊心,急诊科的故事很多，有血、有泪、更多的是同事们的辛苦和劳累、甚至是无辜和无奈！,有时候，感觉病人像是一个又一个的陷阱，等着你去踩。,我科现有设备：,1.呼吸机,请看下面的病例,病历摘要,病史患者，男性，41岁，以“发现患者意识不清、伴全身湿冷1日”为主诉于2013年4月17日入院。 现病史：患者家属诉：患者自2013年4月16日晨10时于家中不慎走失，家属于4月17日早11时发现患者卧于草丛间，呼喊及刺激患者，无应答，全身湿冷，呼吸微弱。4月16日夜间小雪。 既往史：有精神病病史多年，多次就诊乌鲁木齐第四人民医院及石河子绿洲医院，具体疾
2、病及治疗不详。 个人史、家族史无特殊。,体格检查,T31.2 P72次/分 R无自主呼吸， BP115/72mmHg 呈浅昏迷状，双侧瞳孔不等大，左侧约1mm，右侧约5mm，对光反射存在，双肺呼吸音粗，两下肺可闻及细小湿罗音。心率80次/分，心律不齐，无额外心音，无心音分裂，无心脏杂音，无心包摩擦音。腹部查体无特殊，双下肢无水肿，双侧巴宾斯基征阴性，脑神经检查因患者呈昏迷状，未查。,实验室检查,入院：血常规：WBC:10.39*109/L, N: 90.10%, Neu: 9.37*109/L生化：CK-MB: 50.60U/L，CK：508U/L，UA：702mmol/L，GLU:0.9mm
3、ol/L。余未见异常。心电图：异位心律-房颤,辅助检查：,4月18日：,血常规：WBC：23.47*109/L，N：92.4%心肌酶：CK:1193U/L,CK-MB:62.10U/L,4月19日,血常规：WBC：9.65*109/L，N：80%心肌酶：CK:1490U/L,CK-MB:36.2U/L,4月20日,血常规：WBC：7.17*109/L，N：79.7%心肌酶：CK:1337U/L,CK-MB:23.10U/L,血气分析：日期 PH PCO2 PO2 HCO3 SB （mmHg)（mmHg) （mmol/L)（mmol/L）4.17 7.23 39 319 16.3 16.7 4.
4、18 7.40 33 184 20.4 22.2 4.19 7.43 42 211 27.9 27.5 4.20 （拔管前） 7.47 39 95 28.4 28.4 4.20（拔管后）7.42 43 142 27.9 27.3 4.21 （出院时）7.46 38 197 28.0 28.6,诊断：,1.冻僵 2.心律失常-房颤 3.低血糖症,治疗经过：4月17日入科急诊行气管插管术+呼吸机辅助呼吸，模式：SIMV,潮气量：420ml，吸入氧浓度：55%，辅助呼吸频率：16次/分。锁骨下静脉穿刺置管术。鼻饲饮食。 亚低温治疗仪复温治疗。 保护重要脏器功能、防止应激性溃疡、预防肺部感染、维持电解
5、质及酸碱平衡、营养支持治疗。逐步下调呼吸机参数，4月20日成功拔除气管插管改为面罩吸氧。,调整呼吸机参数：,4月18日呼吸机参数：模式：SIMV,氧浓度：35%，频率：12次/分，潮气量：360ml。4月19日呼吸机参数：模式：SIMV,氧浓度：30%，频率：8次/分，潮气量：360ml。4月20日12时呼吸机参数：模式：SIMV,氧浓度：25%，频率：2次/分，潮气量：320ml。4月20日17时拔除气管插管，改为面罩吸氧。,治疗后心电图：,治疗用药情况,用药总结,头孢呋辛钠 预防肺部感染奥美拉唑 保护胃黏膜，防止应激性溃疡依达拉奉注射液 保护脑细胞瓜蒌皮注射液 营养心肌、改善循环丙氨酰-谷
6、氨酰胺 脂肪乳注射液 营养支持氨基酸注射液聚明胶肽 补充容量,附：冻僵,一、定义：冻僵又称意外低温，是寒冷环境引起体温过低所导致以神经系统和心血管损伤为主的严重的全身性疾病二、病因：冻僵多发生于在寒冷环境中逗留和工作时间过久，而其保暖御寒措施不足，陷埋于积雪或浸没于冰水等情况时也可发生。三：临床表现：冻僵患者在受寒冷初期有头痛、不安、四肢肌肉和关节僵硬、皮肤苍白冰冷、心跳和呼吸加快、血压增高。体温低于33时有嗜睡、记忆丧失、心跳和呼吸减慢、脉搏细弱、感觉和反应迟钝。体温低于26，出现昏迷、心输出量减少、血压下降、心律失常，甚至发生心室颤动。肝细胞缺氧，影响葡萄糖代谢使血糖降低和血钾增高。寒冷影
7、响肾小管水和钠的再吸收，使尿量增多，血容量减少。20心跳停止。低温还可引起胃黏膜糜烂和出血以及胰腺炎症。冻僵恢复后可出现血栓形成和组织缺血性坏死。,四：治疗原则：1.迅速将患者移至温暖处，搬动时要小心、轻放，避免碰撞后引起骨折。在未获得有确切的死亡证据前，必须积极抢救。2.复温，首先脱去湿冷衣服。患者体温在3233时，可用毛毯或被褥裹好身体。逐渐自行复温。体温31时，应加用热风或用44热水袋温暖全身。更积极的方法是将患者浸泡于4044或稍低温度的水浴中，使其缓慢复温。心跳停止或有心室颤动的患者应立即进行胸外心脏按摩或除颤。一般忌用盐酸肾上腺素，以避免发生心室颤动。体温12时，复温后肢体有红、肿、痛，神经和肌肉的功能需要数周或数月后才能恢复，理疗可缩短恢复期。3.对症处理，主要是心、肺复苏。积极纠正缺氧、血液浓缩、电解质紊乱和预防血栓形成、继发感染、脑水肿和肾功能衰竭。,讨论：,1.气管插管拔除的时机。2.此患者是否有呼吸机相关性肺炎？,谢谢,
