1、新生儿机械通气及临床应用,医大一院新生儿科 吴红敏,新生儿机械通气是治疗呼衰重要手段新生儿代偿能力低，患呼吸疾病时易呼衰, NICU中使用机械通气的频率较高呼吸机使用不当出现的各种并发症增多,新生儿急救医生应熟练准确地掌握:,呼吸机常见类型及基本性能通气模式参数对气体交换的影响参数的肺功能监测 参数调节临床应用常规,持续气流、压力限定-时间转换型呼吸机持续气流: 指呼吸机在吸气相和呼气相均持续向其管道内送气。在吸气相，呼气阀关闭气体送入肺内，过多气体通过泄压阀排入大气，在呼气相，呼气阀开放，气体排入大气压力限定: 预先调定呼吸机管道和气道内在吸气相时的最高压力（即PIP），当压力超过所调定的压
2、力时，气体即通过泄压阀排出，使呼吸机管道和气道内高压力等于调定压力时间转换: 根据需要直接调定吸气时间和频率，呼气时间和吸、呼比呼吸机自动计算并直接显示,新生儿基本而常用呼吸机类型：,新生儿基本通气模式,持续气道正压呼吸 ( CPAP ) 常频机械通气间歇指令通气 ( IMV )同步间歇指令通气 ( SIMV )辅助-控制通气 ( A/C ) 高频通气（HFV）,持续气道正压呼吸（CPAP）,定义：也称自主呼吸（sponteneous breathing, Spont.） 是使有自主呼吸的婴儿在整个呼吸周期中（吸气 和呼气）接受呼吸机或其它气源供给的高于大 气压的气体压力。 CPAP仅提供一定
3、恒定的压力支持，不提供辅助通气功能，患者的呼吸形态包括呼吸频率、呼吸幅度和潮气量完全由患者自行控制。因此，凡应用CPAP者，其呼吸中枢的驱动必须正常，具有较强的自主呼吸能力。,适应症： 轻型的RDS 频发呼吸暂停 上机或撤机前的一种过渡通气方式方 法：鼻塞CPAP-常用，易致腹胀，应放置胃管 气管插管CPAP-可增加气道阻力和呼吸功压 力： 一般为46cmH2O 8cmH2O：降低静脉回流及心输出量 减低潮气量和升高PCO2。 注 意：CPAP不宜使用纯氧作气源。,作用：吸气时-抵抗气道塌陷，保持气道通畅，改善肺顺应性，气 体易于进入肺内，降低气道阻力，减少呼吸功呼气时-可防止病变肺泡萎陷，增
4、加功能残气量， 改善肺泡通气/血流，从而升高PaO2,CPAP可使肺泡内压增加，可使血管外肺水从肺泡重新分布到顺应性更好的间质区带，同时减轻肺泡毛细血管淤血和渗出，减轻肺水肿,吸气时降低做功，呼气时避免气道塌陷 ；无创使用，避免气管插管，减少损伤和感染；氧浓度大范围可调。,CPAP的应用指征,（1）呼吸窘迫，在头罩吸氧时需氧浓度30%。（2）头罩吸氧时需氧浓度40%。（3）在近期拔出气管插管者，出现明显三凹征或（和）呼吸窘迫（4）早产儿呼吸暂停。RDS患儿：一般当FiO2超过0.4-0.7而不能维持PaO2大于50-60mmHg常是CPAP的使用指征在使用CPAP时，FiO235%-40%都应
5、气管插管、PS应用和机械通气。,CPAP的禁忌症,（1）进行性呼吸衰竭不能维持氧和，PCO260mmHg，pH 40%或临床不稳定是很难成功撤离CPAP逐渐降低CPAP压力是应观察患儿的SO2状态、呼吸暂停和心动过缓发生频率以及呼吸做功情况，当CPAP压力30cmH2O 增加肺气伤危险性,呼气末正压（Positive end-expiratory pressure, PEEP）,PEEP即呼气末压力：防止肺泡萎陷，保持FRC，改善肺顺应性提高PEEP：减少潮气量，PaCO2增加 增大MAP值，PaO2升高PEEP10cmH2O 降低肺顺应性和影响循环,吸、呼比（Inspiration time
6、/expiration time, I/E）,I/E变化影响MAP，影响PaO2其作用小于PIP或PEEP变化Ti和Te足够，I/E变化不改变潮气量不影响PaCO2,吸入气氧分数（Fraction of inspired oxygen, FiO2）,提高Fi O2可使肺泡PO2增加，提高PaO2先增加Fi O2，当Fi O2为0.7时再增加MAP撤机时同样先降低Fi O2，然后降低MAP,新生儿基本通气模式,持续气道正压呼吸 ( CPAP ) 常频机械通气间歇指令通气 ( IMV )同步间歇指令通气 ( SIMV )辅助-控制通气 ( A/C ) 高频通气（HFV）,常频和高频机械通气前需行气
7、管插管,器械应保持清洁，防止污染！,选择适当的气管导管,气管导管的大小依新生儿体重和胎龄而定导管剪短至13 15 cm,间歇指令通气 IMV,也称间歇正压通气 intermittent positive pressure ventilation, IPPV 呼吸机以预设频率、压力、流速和吸、呼气时间施以正压通气 无自主呼吸，呼吸机以预设参数正压通气 有自主呼吸，在正压通气间歇按自主呼吸频率和形式进行呼吸 总通气量自主呼吸通气量 + 呼吸机正压通气量 正压通气频率呼吸机预设频率,应用较高频率IMV时，呼吸机可提供完全的通气支持，当患儿无自主呼吸时，可应用较高频率IMV 随着自主呼吸的出现和增强，
8、应相应减低IMV的频率，撤机前则可使IMV的频率降到5-10次/分，减少呼吸机的正压通气，以增强患儿自主呼吸的能力，达到依靠自主呼吸能保证气体交换的目的 此方式由于机器送气经常与患儿的呼气相冲突即人机不同步，故可导致小气道损伤、慢性肺疾病、脑室内出血和脑室周围白质软化等的发生,同步间歇指令通气 SIMV,是指呼吸机通过识别患儿吸气初期气道压力或气体流速或腹部阻抗的变化，触发呼吸机以预设的频率进行机械通气，即与患儿吸气同步当患儿呼吸暂停或无自主呼吸时，呼吸机则以设定的频率控制通气患儿的吸气只有在呼吸机按预设频率送气后的较短时间内（时间窗）才能触发呼吸机的机械通气患儿接受正压通气的频率呼吸机的预设
9、频率,SIMV的优点, 降低平均气道压 呼吸肌的连续应用，使呼吸肌功能得到维持和锻炼，避免呼吸肌萎缩，有利于适时脱机 改善V/Q比例 应用SIMV，SIMV解决了人机不同步现象，避免IMV的副作用减少对镇静剂的需要 增加患者的舒适感； 能较好维持酸碱平衡，减少呼吸性碱中毒的发生； 可根据患者需要，提供不同的通气辅助功，并具有预设指令通气水平的安全性。,患儿自主呼吸,患者诱发机械通气,时间触发机械通气,机械通气间隔,机械通气间断间隔,辅助-控制通气 A / C,辅助通气：自主吸气可触发机械通气，机械通气频率 是由自主呼吸频率所决定 控制通气：指呼吸机按预设的频率进行机械通气 A / C：是将辅助
10、通气与控制通气相结合的通气模式 自主呼吸强时：自主吸气触发与自主呼吸频率 相同并且同步的机械通气 无自主呼吸时：呼吸机则按预设频率进行机械通气,患儿接受机械通气的频率预设的频率 当患儿自主呼吸较强和较快时，由于患儿接受机械通气的频率大于预设频率，可产生过度通气，故应及时调低压力或降低触发敏感度（增大其负值） 一般触发敏感度设置既要避免过度敏感，导致过多触发，也要避免触发敏感度过低，造成费力触发。,呼吸间隔时间,呼吸间隔复位,时间触发机械通气,患者触发机械通气,机械通气指征,1、相对指征（1）频繁、间歇性的呼吸暂停，对药物干预无效（2）血气分析急剧恶化、机械通气估计难于避免时，可考虑早期应用（3
11、）患儿呼吸非常困难，为了减轻患儿的呼吸做功负担。（4）RDS需要用肺表面活性物质时。2、绝对指征（1）长时间呼吸暂停。（2）FiO2 已大于0.6-0.7，PaO260mmHg，伴持续酸中毒（pH值90%动脉血气结果是判断参数调定的金标准,新生儿常见疾病初调参数,呼吸机参数监测,初调或参数变化后1530分钟检测动脉血气血气结果偏于下表范围，应立即调整参数如在下表范围内，可每46小时监测血气临床：动脉化足跟血PCO2代表PaCO2 经皮血氧饱和度代表SaO2 末梢循环不良者应行动脉血气检测,新生儿适宜动脉血气值,呼吸机参数调节幅度值,撤离呼吸机指征,血气正常: PIP18cmH2O; FiO20
12、.4 PEEP=2cmH2O; RR10bpm 转为CPAP: 压力=PEEP值，增加FiO20.05-0.1 1-4小时后血气正常，可撤机 直接撤机: 低体重儿或上机时间较长者,新生儿常见疾病的机械通气策略,新生儿呼吸窘迫综合征（RDS）,病因与病理生理改变：因PS缺乏，引起肺泡广泛萎陷、肺不张，发生酸中毒、低氧血症和高碳酸血症肺顺应性（C）降低，气道阻力（R）不增加或略降低，时间常数（Tc）缩短早期低氧血症原因除换气不足外，与肺动脉高压有一定关系极期出现肺部罗音和PaCO2增高，与广泛肺泡塌陷、肺透明膜形成、肺水肿形成有关,机械通气策略,轻症患儿，胸片呈、级RDS征象，可及早用鼻塞CPAP
13、治疗CPAP治疗无效（FiO20.60.8，PaO250mmHg， PaCO260mmHg），需气管插管行机械通气治疗重症患儿，胸片呈、级RDS征象，应气管插管行机械通气治疗BW1500g RDS患儿需气管插管行机械通气,最好在上呼吸机前给于PS替代治疗胎龄32W，BW1250g RDS患儿在上呼吸机前应给予PS替代治疗,FiO20.6，PIP25cmH2O，MAP15cmH2O，达4h以上，PaO2仍50mmHg，可改用高频通气合并PPHN，应及早用NO吸入治疗，或酚妥拉明、妥拉苏林等治疗，以降低肺动脉压力机械通气72h后，如有肺部感染征象，气道分泌物增多，PaCO2增高，应按肺炎机械通气策
14、略处理机械通气治疗原则是尽可能用较低的PIP（或VT）和FiO2 ,维持PaO250mmHg，PaCO260mmHg，以免引起肺损伤,胎粪吸入综合征（MAS）,病因与病理生理改变：胎粪颗粒堵塞气道，肺内气体分布不均，形成肺不张、肺气肿，Tc延长气道阻力增加，常产生内源性PEEP肺不张与肺气肿并存，肺顺应性降低胎粪引起肺部化学性炎症，并继发感染性炎症宫内缺氧和酸中毒，使肺动脉壁平滑肌收缩，生后形成PPHN,机械通气策略：,根据肺部X线表现特点采取不同的机械通气策略以肺不张、肺实变为主，流量可稍高（79L/min），PIP可略高，PEEP 23cmH2O，Ti可略长，I：E = 1：1.01.5以
15、肺气肿为主，流量可稍低（68L/min）PEEP 0cmH2O，PIP不宜太高，TE适当延长，I：E = 1：1.52.0，根据PaCO2设定RR为避免形成PPHN，生后1h内应使PaO2和PaCO2保持正常，并纠正代酸，使pH达7.35以上若发生进行性加重的低氧血症，考虑合并PPHN，应给予相应的治疗MAS患儿自主呼吸很强，易发生人机对抗，可用镇静剂或肌松剂，尽快使人机合拍。,新生儿肺出血,病理生理改变：肺出血的本质是急性肺损伤所致出血性肺水肿，既可以是渗出性肺水肿，也可以是静水压力性肺水肿，或二者并存常同时合并型肺泡细胞损伤所致肺泡萎陷病变分布不均匀，同一部位肺水肿、萎陷和正常肺泡常同时存
16、在，对正压通气表现不同反应,机械通气的作用： 改善通气和换气功能，促进氧合；“压迫性止血”作用。,机械通气策略：,一旦诊断肺出血尽早给予正压通气渗出性肺水肿（出血）系由ALI引起，PIP可较高，2530cmH2O，PEEP 46cmH2O静水压力性肺水肿（出血）与左心功能不全有关，治疗应以强心为主，参数值应稍低，PIP 2225cmH2O，PEEP 23cmH2O根据血气设置RR、TI和FiO2 上呼吸机初期，不宜频繁气管内吸痰，24h后出现暗红色分泌物可多次吸痰，防止血痂堵管可同时用PS、地高辛、多巴胺、速尿等可气管内滴入1：10000肾上腺素溶液,早产儿呼吸暂停,病因与病理生理改变：主要由
17、于呼吸中枢发育不成熟肺功能正常如需机械通气，须防止发生呼吸机相关性肺损伤或肺部感染,机械通气策略：,用触觉刺激或药物能控制的早产儿呼吸暂停，尽量不用机械通气治疗反复呼吸暂停一般先用CPAP如用呼吸机，尽量用较低参数，PIP 1215 cmH2O，PEEP 23cmH2O，RR 30bpm，FiO2 0.250.30密切监测，防止发生呼吸性碱中毒或高氧血症一旦好转，改用CPAP或停机,机械通气常见并发症 ：气漏,机械通气并发症,颅内出血ICH (PVH/IVH)脑白质软化/损伤 WMD/脑瘫 CP听神经损害 HL支气管肺发育不良BPD肺病 CLD,机械通气并发症,高频通气 (high frequ
18、ency ventilation，HFV),定义：呼吸频率150次/分的通气方式，其基本方法就是采用高于正常的通气频率和低于正常下限的潮气量。HFV的共同特点：小于或等于解剖死腔的潮气量 高的通气频率（频率150次/min或2.5Hz） 较低的气道压力；,高频通气分类,高频正压通气：用常规呼吸机将通气频率提高到60次min-120次/min，在本质上与机械正压通气无差别 高频喷射通气：通过高频电磁阀、气流控制阀、压力调节阀和喷嘴，喷射出高频率、低潮气量的快速气流进入病人气道和肺内 ，100一400次min 高频振荡通气 ：以300一3000次min的高频活塞泵运动，将少量气体(20-80解剖死
19、腔量)送入和抽出气道,高频振荡通气,原理：呼吸机的呼吸回路中连接有一个可往复运动的活塞，活塞的进出气口与患者的呼吸管路直接相通，活塞的往复运动将患者呼吸管路中的气体吸入活塞内，然后又压入患者管路，这种运动可以在呼吸回路内造成一定幅度和频率的振动压力(P)，然后将这个幅度可调的振动压叠加在一个可调的平均(持续)气道压（Paw ）上 。,振幅,平均压,高频振荡通气与常规通气之间的差异,常规通气分钟通气量VTf，VA(VTVD)f 若VT小于死腔，则肺泡通气量为0氧合由Fi02和MAP决定。 MAP受PIP、PEEP、FR、I/E影响 MAP的改变影响 Pa02和PaC02,HFOV,每分钟通气量V
20、t2f氧合：由FiO2和平均气道压(Paw)决定，Paw可独立调节，Paw决定肺容积和Pa02Pa02的调节与PaC02的调节分离影响HFOV潮气量的因素包括振幅(P)、频率、气管套管(ETT)内径的大小和病人呼吸系统顺应性P又受ETT内径大小和频率影响，ETT管径越大，P衰减越少；频率越小，P衰减越少,适应症：各种类型的新生儿呼吸衰竭,呼吸窘迫综合征(RDS)新生儿胎粪吸入综合征各种肺发育不全新生儿持续性肺动脉高压(PPHN)气胸、间质性肺气肿气管食管瘘及开胸手术等先天性膈疝肺炎、败血症、ARDS及其他肺顺应性低下疾患气胸、间质性肺气肿及先天性膈疝疾患时，常直接使用HFOV人工呼吸机，而其他
21、疾患可以先用常频呼吸机(CMV)，当其无效时可改用HFOV人工呼吸机。,相对禁忌症,（1）气道阻力大。（2）颅内压（ICP）升高。（3）难以纠正的低血压（使用血管活性药物的情况下）。（4）肺血流被动依赖（如单心室）。,HFOV的副作用如肺泡过度膨胀、气漏和低血压等的发生率与常频通气无统计学差异。,初始参数调节,高容量策略：适用于双肺均质性病变的病人，如RDS低容量策略：适用于有或无肺部疾患，气漏病人，如：气胸、间质气肿、气腹、先天性膈疝等,高容量策略,初始参数设置：HFO平均压 = 常频通气平均压 + 2-3 cmH2O， 如在气管插管后立即应用HFO Paw一般设定10-12cmH2O振幅（
22、P）以能触及良好的的胸壁振动为准，一般初期设定值 为3-5ml/kg潮气量。FiO2 ：1.00频率： 体重 1.0kg：10Hz 吸气时间：33%-50%（即：I:E = 1:21:1）,高容量策略的监测指标：,氧合指标：每次调节Mean Paw 1-2 cmH2O，逐渐增加使SaO2维持在88-92%。通常在参数改变后5-10分钟观察SaO2SaO2稳定后，作血气分析和摄胸片， 胸片见：右肺下界第8-9后肋间通气指标：根据血气调节P ，以1-2 cmH2O逐渐增加使PCO2维持在35-45mmHg胸片：头24小时应每4-6小时动态摄胸片观察，以免肺过度扩张,低容量策略,初始参数设置：HFO
23、 Mean Paw = CMV MAP ， 或如在气管插管后立即应用HFO，Paw一般设定值10-12 cmH2O振幅根据适宜的胸壁振动FiO2 ：1.00频率：体重 1.0kg：10Hz 吸气时间：33%-50%（即：I:E=1:21:1）,低容量策略的监测指标：,氧合指标：调节Mean Paw 1 cmH2O，逐渐增加使SaO2 87%，通常在参数改变后5-10分钟观察SaO2。 SaO2稳定后，作血气分析和摄胸片，胸片见：右肺下界第8后肋。 通气指标：根据血气调节P ，以1-2 cmH2O逐渐增加，维持 PCO2 87%。 胸片：在48小时内通常需加摄胸片，以观察肺间质气肿吸收情况。,氧
24、合指标 通过胸片、血氧饱和度和血压评估是否存在肺膨胀不全或过度膨胀最佳的Paw可以保证最适合的肺膨胀（一般高于CMV MAP 10%-30%）为提高PO2，必要的话可以增加Paw1-2 cmH2O当氧合改善并稳定时，首先调低Fi02，等下降到06后再开始下降Paw降低Mean Paw 1-2 cmH2O，并观察肺泡萎陷征象；若氧合指标恶化和需氧增加提示肺泡萎陷可能，需要重新恢复到原来的Mean Paw设置。,治疗中的调节,治疗中的调节,通气指标：首先通过调节P，改善通气，以达到良好的胸壁震动如果最大P仍不能改善通气，降低频率，可以延长吸气时间，改善气管导管两端的气体交换如果PaC02仍高，可将
25、吸气时间从33提高50，高频潮气量可增加10目标PCO2:50-60mmHg，允许高碳酸血症，但保证PH7.25,撤机原则,当气胸和(或)肺间质气肿痊愈，Fi0203，Paw 6-9cmH2O，P20cmH2O时，可改为常规呼吸机(CMV)或改NCPAP，然后撤机在撤机过程中，应当避免急速降低Paw，因其可导致肺泡虚脱。一旦当 动脉血气发生急剧恶化时，首先应考虑到有发生这种情况的可能。,机械通气的选择：保护性通气策略,尽可能采用自主或部分辅助通气模式低容量通气低压力通气允许性低氧血症允许性高碳酸血症,尽可能采用自主或部分辅助通气模式,自主通气模式（Auto,Spont):CPAP，适用于肺泡萎
26、陷性疾病、I 型呼衰、轻度II 型呼衰、早产儿呼吸暂停等部分辅助通气模式：SIMV、PSV、VSV、PAV等，适用于大部分呼衰患儿 辅助控制通气模式（A/C）：PCV、VCV，只用于无自主呼吸或自主呼吸显著不足 尽可能采用自主或部分辅助通气不仅可减少肺损伤，而且较易撤机！,低容量通气,原则：在容量控制模式下，以较小潮气量达到肺适当通气和充氧，以减少肺的容量损伤（volume trauma）足月新生儿的理论潮气量为68ml/kg，早产儿为810ml/kg传统机械通气一般将潮气量设置在1015ml/kg目前主张按需要给予较小潮气量58ml/kg，使气道压保持在安全范围，以避免气道与肺的压力损伤。因
27、每分钟通气量=潮气量频率，为保证适当的每分钟通气量，低容量通气常需配合较高的呼吸频率低容量通气主要用于限制性肺部疾病尤其是气漏综合征、肺发育不良，也可用于梗阻性肺部疾病如MAS等。,低压力通气,原则：在压力控制模式下，以较低的压力达到肺的适当通气和充氧，以减少肺的压力损伤（baro trauma）在患儿气道、肺的顺应性和阻力不变情况下，吸气峰压与潮气量成正比，从这一意义上看,低压力通气也可减少肺的容量损伤低压力通气由于潮气量减少，为保证适当的每分钟通气量，亦需配合较高的呼吸频率主要用于肺间质气肿、气漏、早产儿呼吸暂停等,允许性低氧血症,新生儿正常的PaO2范围为80100mmHg ，低于80m
28、mHg称低氧血症 但只要不低于50mmHg，新生儿仍能耐受，不会造成组织和器官损伤 为避免容量损伤、压力损伤、氧的副作用 机械通气的目标值为： 足月儿5080mmHg 早产儿5070mmHg 而不是达到其PaO2的正常范围,允许性高碳酸血症,新生儿正常的PaCO2为3035cmH2O治疗呼吸衰竭患儿允许PaCO2有一定程度的升高，以避免大潮气量、过度通气引起肺损伤有学者将PaCO245mmHg称为PHY，对急性高碳酸血症，新生儿一般能耐受的PaCO2高限值为5560mmHg为避免容量和（或）压力损伤，机械通气使PaCO2降至4555mmHg即可PHY的作用：可减少肺损伤，缩短呼吸机的使用时间，避免低PaCO2的副作用，增加血红蛋白释放氧（氧离解曲线右移）PHY的潜在缺点：增加脑血流量、肺血管阻力，降低血红蛋白摄氧能力，对IVH、ROP的发生率有一定影响,谢谢观赏,
