1、围术期药物的相互作用,Dental Treatment of Pain Control,徐礼鲜 Xu Lixian,第四军医大学口腔医院,2012.11,2012年陕西省麻醉学术年会,阐明麻醉实践过程中各种药物效果，体内转运和转化规律，毒副反应强度和性质及配伍时药物之间相互作用及其机理,,麻醉药理学,,药物的相互作用定义,同时或先后用两种以上药，在机内相互影响或干扰，改变其一种理化性质、体内过程（吸收、分布、转化和排泄）或敏感性，最终改变药理和毒理效应,,www.ccwspc.org,联合用药的目的,联合用药在临床麻醉中应用越来越广泛，目的是希望增强疗效或减轻毒副作用,,药物不良反应调查,5%
2、住院病人与药物不良反应有关 0.51%病人死因于不合理用药有关,,一、药物相互作用的类型,机制复杂、可涉及药剂学、药效学和药代学,四种类型,联合用药后药物效应或毒性的改变,相加作用 两种药合用时，叠加效应等于各自单独用时之和,,一、药物相互作用的类型,同一部位或受体二类药 两种吸入麻醉药或两种苯二氮卓类药物,不同部位或受体 NMDA受体氯胺酮和GABA受体咪达唑仑,适当减少用药剂量，否则可发生中毒 氨基糖甙类可抑制神经肌肉接头冲动 传递，可增强硫酸镁和肌松药作用,,一、药物相互作用的类型,协同作用 两种药合用时，引起效应大于各自单独用时之和,完全不同部位或受体 阿司匹林和阿片作用机制完全不同,
3、同一受体不同部位 苯二氮卓和巴比妥类GABAA,,一、药物相互作用的类型,敏感化作用 一种药物虽不具有某特殊效应，但却 能使相关受体对其他药物反应性增强,,一、药物相互作用的类型,拮抗作用 两种药物合用时，降低另一药效能,,二、围手术期药物相互作用,协同诱导麻醉静吸复合麻醉腰硬联合阻滞,围手术期联合用药现象极为普遍,多种药物、多种技术复合麻醉,平衡各药疗效与副作用之间矛盾，扬长避短 提供安全和舒适的麻醉治疗，加速术后苏醒,临床联合用药被普遍接受和应用,,二、围手术期药物相互作用,,（一）吸入麻醉药的相互作用,临床麻醉中不会同时吸入两种吸入麻醉药，但诱导和维持中可能会先后使用两种吸入麻醉药,吸入
4、麻醉药是很好肝药酶抑制剂，预先使用可降低后用吸入麻醉药肝代谢率，减少肝、肾毒性代谢物生成，利于提高吸入麻醉安全性,氧化亚氮(诱导、维持）,地氟醚 异氟醚 安氟醚 七氟醚 氟烷 甲氧氟烷 代谢率% 0.02 0.07 2.4 3 18 50 MAC% 6 1.16 1.68 1.71 0.75 0.16 70%N2O 3 0.57 0.66 0.69 0.37,与70% N2O合用其麻醉效能增强一倍第二气体效应：有利七氟醚向肺血管扩散加快诱导 N2O反向弥散降低氧分压弥散性缺氧,,（一）吸入麻醉药相互作用,,（二）静脉麻醉药相互作用,静脉麻醉药相互作用 全凭发展迅猛(四要素）,最适配伍浓度,,（
5、三）局部麻醉药相互作用,局部麻醉药相互作用,,（四）肌肉松弛药相互作用,吸入麻醉药与机松药相互作用,能剂量依赖性增加非去极化肌松药效能,强弱顺序：恩氟烷和异氟烷氟烷N2O和静脉麻醉药,局部麻醉药与机松药相互作用,局部麻醉药能增强肌松药效能,神经-肌肉传递阻滞,术后利多卡因抗心律失常，可增强肌松药残余作用, 严重者可导致呼吸功能抑制,,（四）肌松弛药间的相互作用,机松药之间的相互作用,为防术后肌痛，先小量非去极化,拮抗作用,非去极化维持，关腹时加司可林,拮抗作用,司可林诱导插管后用非去极化维持,协同效应,1,2,3,伍用不同类非去极化肌松药,协同作用,4,琥珀胆碱常与非去极化肌肉松弛药伍用,,（
6、五）其他类药物间相互作用,抗感染药与机松药相互作用,新霉素,庆大霉素,阿米卡星,卡那霉素,阿贝卡星,氨基甙强弱顺序,增强非去极化肌松效能时间延长(阻Ca内流,Ach释放）,链霉素,双氢链霉素,西索米星,多粘、林可、氯洁均可增强，青霉和头孢无,,,（五）其他类药物间相互作用,抗结核药与其他相互作用,诱导P450,CYP3A4,芬太尼,诱导P450,糖皮质激素,瑞芬太尼,诱导P450,加快代谢,,,（五）其他类药物间相互作用,支气管扩张药与其他相互作用,氨茶碱抑制磷酸二酯酶松弛气管平滑肌，哮喘和支气管痉挛,吸入麻醉伍用氨茶碱，心律失常510%, 在用麻黄 碱或E基础上，再用氨茶碱发生率更高,高选择
7、性2激动药是支气管痉挛首选，毒性低， 很少与他药发生不良反应（沙丁胺醇、叔丁、喘宁等 ）,氯胺酮和氨茶碱可使癫痫阈值下降,,,（五）其他类药物间相互作用,H2受体阻滞药与其他相互作用,西咪替丁是一种强效肝药酶抑制药,雷尼替丁、莫替丁和尼扎替丁无咪唑环对P450酶抑制作用小,,,（五）其他类药物间相互作用,抗癌药与其他相互作用,许多抗癌药都依赖肝药酶催化完成生物转化，长期用药后可明显影响该酶生物功能，使通过P450酶进行生物转化各种麻醉药生物解毒过程受到影响,长期用抗癌或免疫抑制剂应适当减少麻醉药物用量,,,（六）联合用药的基本原则, 了解用药史，重点1周内 治疗指数窄或严控血药浓度，抗凝、癫痫、抑郁、高BP、心律失常、感染、强心甙、降糖应慎重 牢记肝药酶诱导和抑制药，据药代和药效调整 老人肝肾功下降，联合用药风险大，须慎重 多种方案，多中选好，好中选优，减少种类 选药理特性熟悉、经验多的药用，不宜频繁换,总之，实现围手术期合理用药，使发挥最佳效果，需深厚药理学基础和丰富临床经验。这是不断积累、不断提高过程，只付出艰辛努力，注意知识积累及时总结临床用药中药物效能的各种变化，才能达到目的,,,结 束 语,Thank You !,
