1、清創縫合術,東方醫院骨三科 崔望成,清创缝合术,对新鲜开放性污染伤口进行清洗去污、清除血块和异物、切除失去生机的组织、缝合伤口，使之尽量减少污染，甚至变成清洁伤口，达到一期愈合，有利受伤部位的功能和形态的恢复。,手术切口分类,清洁切口，用“”表示，指无菌切口。 可能污染切口，用“”表示，指手术时可能带有污染的切口。例如：胃大部手术切口，胆囊手术切口。 污染切口，用“III”表示，指邻近感染区或组织直接暴露于感染区的切口。例如：穿孔阑尾的切除术伤口，肠梗阻肠坏死的手术切口。,愈合等级,甲级-用“甲”表示，指愈合优良，无不良反应。乙级-用“乙”表示，指愈合处有炎症反应，但未化脓。丙级-用“丙”表示
2、，指切口化脓，需切开引流等处理。,清创时间,适应症及注意事项,各种类型开放性损伤视为新鲜伤口，具备以下条件者：1.伤后68h以内者。2.伤口污染较轻，不超过伤后12h者。3.头面部伤口，一般在伤后2448h以内，争取清创后一期缝合。,清创术是一种外科基本手术操作。伤口初期处理的好坏，对伤口愈合、受伤部位组织的功能和形态的恢复起决定性作用，应予以重视。,术前准备,1.清创前对患者进行全面检查，如有休克，应先抢救，待休克好转后争取时间进行清创。 2.如颅脑、胸、腹部有严重损伤，应先予处理。如四肢有开放性损伤，应注意是否同时合并骨折，摄X线片协助诊断。 3.应用止痛和术前镇痛药物。 4.如伤口较大，
3、污染严重，应预防性应用抗生素，在术前1小时，如手术时间3h术中追加，术毕分别用一定量的抗生素。,术前准备,5.与病人或家属谈话，做好各种解释工作，如行一期缝合的原则。若一期缝合发生感染的可能性和局部表现，若不缝合下一步的处理方法，解释伤合功能、美容的影响等。争取清醒病人配合，并签署有创操作知情同意书。6.器械准备：无菌手术包、肥皂水、无菌生理盐水、3%双氧水、碘伏及l：5000新洁尔灭溶液、无菌注射器、2%利多卡因、绷带、宽胶布、止 血带等。7.戴帽子、口罩、手套。,麻醉,上肢清创可用臂丛神经或腕部神经阻滞麻醉；下肢可用硬膜外麻醉。较小较浅的伤口可使用局麻；较大复杂严重的则可选用全麻。,手术步
4、骤,1.清洁伤口周围皮肤：先用无菌纱布覆盖伤口，剃去伤口周围的毛发，其范围应距离伤口边缘5cm以上，有油污者，用汽油或者乙醚擦除（以上步骤由巡回护士完成）。 2. 冲洗伤口周围：手术者洗手、穿手术衣后戴无菌手套，用无菌纱布覆盖伤口，用肥皂水和无菌毛刷刷洗伤口周围的皮肤，继以无菌盐水冲洗，一般反复冲洗3次，严重污染伤口可刷洗多次，直至清洁为止，注意勿使冲洗肥皂水流人伤口内。,手术步骤,3.清洗、检查伤口：术者不摘无菌手套，去除覆盖伤口的无菌纱布，用无菌生理盐水冲洗伤口，并以夹持小纱布的海绵钳轻轻擦拭伤口内的组织，用3%的过氧化氢溶液冲洗，待创面呈现泡沫后，再用无菌生理盐水冲洗干净。擦干伤口内的冲
5、洗液及伤口周围皮肤。 检查伤口内有无血凝块及异物，并检查伤口深度，有无合并神经、血管、筋腱与骨骼损伤，在此过程中若遇有较大的出血点，应予以止血。如四肢创面有大量出血，可用止血带，并记录上血带时间，此时，用无菌纱布覆盖伤口。,手术步骤,4.皮肤消毒、铺无菌巾：洗手后不戴无菌手套，以0.75%碘酊消毒皮肤，铺无菌巾。注意。勿使消毒液流入伤口内，必要时伤口周围局部麻醉。 5.清理伤口：术者、助手再次消毒双手后，戴无菌手套，用手术剪清除伤口周围不整齐的皮肤边缘1一2mm。如暴露需用，可扩大切口（有时须据功能和外观选择延长切口的方向），深筋膜也应当做相应的切开。彻底止血。去除异物及伤口内失去活力的组织。
6、 由外向内，由浅及深清创，但不应将不该切除的组织一并切除。对于手、面部及关节附近的伤口更应特别注意。脂肪组织易发生坏死、液化而至感染，失去活力的筋膜会影响伤口的愈合，均应尽量予以切除。,手术步骤,6.细节：肌肉失去活力判断：夹捏不收缩，切开不出血或颜色晦暗。污染明显与骨膜分离的小碎骨片可以去除，较大的游离骨片或与软组织相连的小骨片，予以保留，放回原位，以恢复解剖形态利于骨折愈合。关节内的小游离骨片必须彻底清除，并将关节囊缝合。7.血管伤的处理：不影响伤口血液循环的断裂血管，可予以结扎。若主要血管损伤，清创后需 进行动、静脉吻合或修补。,手术步骤,8.缝合伤口：经上述步骤处理的伤口则为清洁伤口，
7、再用无菌盐水冲洗伤口。如手术台面无菌巾已浸透，则应加盖无菌巾。由深层向浅层按局部的解剖层次进行缝合。避免遗留无效腔，防止形成血肿，缝合时松紧度要适宜，以免影响局部血运。用间断缝合法缝合皮下组织后，采用70%乙醇消毒伤口周围的皮肤，间断缝合法缝合皮肤。对齐皮缘，挤出皮下积血，再次用70%乙醇消毒皮肤，覆盖无菌纱布，并妥善包扎固定。9.引流：伤口表浅，止血良好，缝合后没有无效腔时，一般不必放置引流物。伤口深，损伤范围大且重。污染重的伤口和无效腔可能存在有血肿形成时，应放置引流物。,术中注意事项,伤口清洗是清创术的重要步骤，必须反复用大量生理盐水冲洗，务必使伤口清洁后再作清创术。选用局麻者，只能在清
8、洗伤口后麻醉。清创时既要彻底切除已失去活力的组织，又要尽量爱护和保留存活的组织，这样才能避免伤口感染，促进愈合，保存功能。组织缝合必须避免张力太大，以免造成 缺血或坏死。,术后处理,1.根据全身情况输液或输血。重症者需入ICU监护。2.合理应用抗生素，防止伤口感染，促使炎症消退。3.抬高伤肢，促使血液回流。4.注射伤肢血运、伤口包扎松紧是否合适、伤口有无出血等。严防骨筋膜室综合症。5.伤口引流条，一般应根据引流物情况，在术后2448小时内拔除。6.伤口出血或发生感染时，应即拆除缝线， 检 查原因，进行处理。,清创不缝合,根据污染程度、伤口大小和深度等具体情况，决定伤口是开放还是缝合，是一期还是延期缝合。未超过12小时的清洁伤口可一期缝合；大而深的伤口，在一期缝合时应放置引流条；污染重的，皮肤缺如的，特殊部位不能彻底清创的伤口，应延期缝合，即在清创后先于伤口内放置凡士林纱布引流，待47日后，如伤口组 织红润，无感染或水肿时，再作 后续处理或缝合。,感谢观看,
