1、XXX 医院住 院 记 录 （一） 病案号：姓名： 性别： 出生日期： 年 月 日 年龄： 岁 婚姻状况：职业： 出生地： 民族 国籍： 身份证号：工作单位及地址： 电话： 邮政编码：户口地址： 邮政编码：供史者： 在本院第 次住院 入院时情况： 危 急 一般入院时间： 年 月 日 时 分 记录时间： 年 月 日 时 分主诉：现病史：既往史： 平素健康状况： 良好 一般 较差 传染病史： 无 有 （ ）手术史： 无 有 （ ） 外伤史： 无 有 （ ）过敏史： 无 有 （ 过敏的 ） 输血史： 无 有 （ ）既往疾病：个人史： 出生地： 到过疫区： 否 是 （ ） 冶游史： 无 有 （ ）嗜烟
2、： 无 有 约 年，平均 支/日 戒烟： 有 无 约 年嗜酒： 无 偶有 经常 约 年，平均 两/日 其它：月经史： 初潮： 岁 周期： 末次月经： 年 月 日 绝经年龄： 岁婚姻史： 结婚年龄： 岁 配偶健康情况：家庭史： 父健康： 是 否 患病 （病名： ） 已故 （死因： ）母健康： 是 否 患病 （病名： ） 已故 （死因： ）子女健康： 是 否 （ ）家族传染、遗传性病史： 无 有 （ ）注：病史记录经陈述者确认无误并签字： 与患者关系： 签字时间： 年 月 日黑龙江省女子监狱医院住 院 记 录 （二）姓名： 病案号：体 格 检 查生命体征： 体温 脉搏 次/分 呼吸 次/分 血压
3、/ mmHg一般情况： 发育： 正常 不良 超常 营养： 良好 中等 不良 恶病质面容： 无病容 急性 慢性病容 表情： 自如 痛苦 忧虑 恐惧 淡漠神志： 清楚 嗜睡 模糊 昏睡 昏迷 谵妄体位： 自主 半卧位 其它 （ ）步态： 正常 不正常 配合检查： 合作 不合作皮肤黏膜： 色泽： 正常 潮红 苍白 紫绀 黄染 色素沉着皮疹： 无 有 （类型及分布 ）皮下出血： 无 有 （类型及分布 ）毛发分布： 正常 多毛 稀疏 脱落 （部位 ）温度与湿度： 正常 冷 干 湿 弹性： 正常 减退水肿： 无 有 （部位及程度 ）肝掌： 无 有 （ ） 蜘蛛痣： 无 有 （部位 数目 ）淋巴结： 周身浅
4、表淋巴结肿大： 无 有 （部位及特征 ）头部： 头颅大小： 正常 大 小 畸形： 无 有 （ ）眼： 眼睑： 正常 水肿 下垂 结膜： 正常 充血 水肿 出血巩膜： 黄染（ 无 有 ） 角膜： 正常 混浊（ 左 右 ） 溃疡（ 左 右 ）瞳孔： 等大 等圆 不等 （ 左 mm, 右 mm）对光反射： 正常 迟钝 （左 右 ） 消失 （左 右 ）眼球： 正常 凸出 凹陷 震颤 运动障碍 （ 左 右 ） 其它：耳： 耳廓： 正常 异常 （ ）外耳道异常分泌物： 无 有 （左 右 性质 ）乳突压痛： 无 有 （左 右 ） 听力障碍： 无 有 （左 右 ）鼻： 外形： 正常 异常 （ ） 鼻翼煽动：
5、无 有 （ ）鼻窦压痛： 无 有 （ ） 异常分泌物： 无 有 （ ）口腔： 唇： 红润 发绀 苍白 疱疹 皲裂 粘膜： 正常 异常 （ ）舌运动： 自如 不自如 舌伸出： 居中 偏左 偏右咽： 充血、水肿： 无 有 声音： 正常 异常 （ ）扁桃体肿大： 无 有 （左 右 I II III 脓性分泌物 ）黑龙江省女子监狱医院住 院 记 录 （三）姓名： 病案号：颈部： 颈静脉： 正常 充盈 怒张 颈动脉搏动： 正常 增强 减弱 （左 右 ）肝颈静脉回流征： 阴性 阳性 气管： 居中 偏左 偏右甲状腺： 正常 肿大 （左 右 ） 震颤： 无 有 血管杂音： 无 有 （ ）胸部： 胸廓： 正常
6、桶状胸 扁平胸 鸡胸 漏斗胸 膨隆 凹陷 （左 右 心前区 ）胸骨压痛： 无 有乳房： 正常对称： 是 否 包块： 无 有 压痛： 无 有乳头分泌物： 无 有 （性质： ） 男乳女化： 无 有肺脏： 视诊： 呼吸运动： 正常 异常 左 右 （增强 减弱 ）肋间隙： 正常 增宽 变窄触诊： 语颤： 正常 异常 左 右 （增强 减弱 ）皮下捻发音： 无 有 （部位 ） 胸膜摩擦感： 无 有 （部位 ）叩诊： 正常清音 异常叩诊音 浊音 实音 过清音 鼓音肺下界： 锁骨中线： 右（ ）肋间 ， 左（ ）肋间 移动度： 右 cm 左 cm听诊： 呼吸： 规整 不规整 呼吸音： 正常 异常 （部位及性质
7、 ）啰音： 无 有 干性： 鼾音 哨笛音 湿性： （ 大 中 小 ）水泡音捻发音： 无 有 语音传导： 正常 异常 减弱 增强 （部位 ）胸膜摩擦音： 无 有 （部位 ）心脏： 视诊： 心前区隆起： 无 有 心尖搏动： 正常 未见 增强 弥散心尖搏动位置： 正常 移位 （距左锁骨中线内 cm、 外 cm)触诊： 心尖搏动： 正常 增强 抬举感 触不清 心包摩擦感： 无 有震颤： 无 有 （部位： 时期： ）叩诊： 相对浊音界： 正常 扩大 缩小 （左 右 ） （实测数据填于表内）右侧（cm） 肋间 左侧（cm）IIIIIIVV左锁骨中线距前正中线 cm听诊： 心率： 次/分 心律： 齐 不齐
8、绝对不齐心音： S1： 正常 增强 减弱 分裂 S2： 正常 增强 减弱 分裂黑龙江省女子监狱医院住 院 记 录 （四）姓名： 病案号：S3： 无 有 S4： 无 有 A2 P2额外心音： 无 有 奔马律 （舒张期 收缩期 重叠 ）开瓣音 其他杂音： 无 有 描述（部位 时期强度 性质 传导 ）心包摩擦音： 无 有 （胸骨 缘 第 肋间）周围血管征： 无 有 （水冲脉 枪击音 毛细血管异常搏动 奇脉 脉搏短绌 交替脉 ）腹部： 视诊： 外形： 正常 饱满 膨隆 蛙腹 低平 舟状 尖腹 胃型 肠型蠕动波： 无 可见 腹式呼吸： 正常 消失 脐： 正常 凸出 分泌物其他异常： 无 有 （腹壁静脉曲
9、张 血流方向 腹纹 手术瘢痕 疝 ）触诊： 腹肌： 柔软 紧张 压痛： 无 有 （ ） 反跳痛： 无 有 （ ）液波震颤： 无 有 振水声： 无 有 腹部包块： 未触及 触及 （ ）肝脏： 未触及 触及 （肋下 cm， 剑突下 cm，表面 ） 压痛： 无 有胆囊： 未触及 触及 （大小 cm） 压痛： 无 有Murphy 征：阴性 阳性脾脏： 未触及 触及 （肋下 cm） 压痛： 无 有肾脏： 未触及 触及 压痛： 无 有 上中下输尿管压痛点： 无 有叩诊： 肝浊音界： 存在 缩小 消失 肝上界位于右锁骨中线第 肋间肝区叩痛： 无 有 肾区叩痛： 无 有 移动性浊音： 阴性 阳性听诊： 肠鸣音
10、： 正常 亢进 减弱 消失 气过水声： 无 有血管杂音： 无 有 （部位 ）直肠肛门检查： 未查 正常 异常外生殖器： 未查 正常 异常脊柱四肢： 脊柱： 正常 畸形 （侧 前 后凸 ） 棘突： 压痛 叩痛 （部位 ）活动度： 正常 受限四肢： 正常 畸形 （ ） 下肢水肿： 无 有 下肢静脉曲张： 无 有肌肉压痛： （部位 ） 肌肉萎缩： （部位 ）神经反射： 生理反射： 无 有 （ ）病理反射： 无 有 （ ）专 科 检 查黑龙江省女子监狱医院住 院 记 录 （五）姓名： 病案号：辅 助 检 查病 历 小 结临床确定诊断： 临床初步诊断：主治医师（签名）： 住院医师（签名）：年 月 日 年 月 日注：医师签字前添加职称，右侧由经治医师签名，左侧由上级医师签名。
