1、检验科 卢宝卫,重视细菌耐药性、正确采集临 床微生物标本及运送,抗生素时代感染仍是人类健康的主要“杀手”,如果说抗菌药物的出现是人类第一次征服病菌，细菌耐药性则是对人类智慧的又一次严峻挑战。 细菌耐药性的产生是微生物的一种天然抗生现象。解决细菌耐药问题，不能单纯依靠开发抗生素，因为许多细菌耐药性是在和抗生素接触过程中产生的。 合理使用抗菌药物对细菌耐药性的产生和发展具有重要影响。合理使用抗菌药物可以降低耐药菌增长率，有效控制耐药菌感染、减少耐药菌交叉感染、降低院内感染发病率和病死率以及延长抗生素的使用寿命.,卫生厅关于深入开展全区抗菌药物临床应用专项整治活动的通知 201233号通知,(一）接
2、受限制级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不低于50%。（二）接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不低于80%。 。（三）科室住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不低于30%。 。,临床微生物送检率包括哪些项目,按照感染性疾病病原诊断与管理要求，以下各项检查可以作为计算微生物检查送检率的项目。无菌体液细菌涂片染色细菌检查合格标本细菌细菌培养肺炎链球菌尿抗原军团菌、抗原抗体检查真菌涂片及培养血清真菌G实验或GM实验,成功治疗感染症三因素,成功分离病源菌 标本收集、运送、保存 标本处理方法 检验医师专业知识医师正确判读病源菌培养结果选择
3、适当治疗方法,标本采集的规范化是微生物检验分析前质量控制的重要内容之一,微生物检验结果是临床医师在诊疗感染症过程中所需要的重要信息，临床医师可以根据这些检验结果及病人的临床情况来区分疾病的不同阶段，观察疾病的变化，判断预后或观察疗效。所以分析前阶段样本的质量保证是直接关系到检验结果能否真实客观地反应患者当前病情的一个重要环节。,标本规范化采集的重要性,正确采集、处理与运送细菌培养的标本直接关系到致病菌培养的正确性与阳性率的高低，是临床细菌检验成功的关键。标本质量的好坏直接影响诊断结果的正误，不当的标本可导致假阴性、假阳性结果的出现，因此标本采集与处理的规范化是准确、及时地向临床提供重要的临床感
4、染信息的基础。好的微生物检验标本可提升实验室工作效率及病患照顾质量，降低医疗成本。,国内微生物标本的采集目前存在的问题,标本送检率低 从全国来看，抗感染治疗前，送检相关标本可能只占应送标本的一半左右，与抗菌药物应用率之高形成鲜明的反差。一些医师在经验性治疗受挫后方送标本，此时已失去阳性培养的机会。 标本有缺陷 正确收集各种临床标本，关注特检标本采样与送检的方法和条件，是完成病原学诊断的先决条件。,微生物样本采样基本原则,1.及时采集微生物标本作病原学检查2.在抗菌药物使用前采集标本3.采样时严格执行无菌操作4.采样后立即送检，甚至床旁接种尤其是厌氧培养5.棉拭子标本宜用运送培养基6.混有正常菌
5、群污染标本，不可置肉汤培养7.标本容器须灭菌处理，但不得使用消毒剂。8.送检标本应注明来源和检验目的,常见不合格标本主要有以下问题：,标本采集时间错误容器错误标本量不足 标本采集延误 标本未及时正确运送。,常见易被污染的标本和部位,尿液：容易被前尿道或会阴部细菌污染血液：常被静脉穿刺部位共生菌污染宫颈分泌物：被无关阴道杂菌污染瘘道：被来自胃肠的微生物污染中耳：容易被外耳道细菌污染鼻窦：容易被鼻咽部正常菌群污染感染伤口：容易被皮肤和粘膜上共生菌污染,最有价值的细菌学检测项目,血液培养 脑脊液培养 胆汁培养 胸腹水培养 关节液 其他无菌体液或分泌液,2018/7/21,血培养Blood Cultu
6、re,目前我院血培养的问题：,采血时机不合适采血套数不够采血量不足只做需氧培养，不同时做厌氧培养采血前或采血时正在使用抗生素治疗,同样规模医院的血培养数,国内多数三甲综合医院210瓶/天复旦大学中山医院2050瓶/天香港玛丽医院200瓶/天台湾大学医院300瓶/天,“只有在发热时，才需要进行血培养。”,关于血培养指征,想采就采,？,答 案：血培养采集的症状指征,怀疑患者有血流感染的症状有：不明原因的发烧(38)或体温过低(36)白细胞增多（ 10,000/ul），粒细胞减少（ 1,000ul） CRP/PCT升高休克，寒颤，僵直皮疹、肝脾肿大、关节疼痛心率异常加快低血压或高血压呼吸频率加快多器
7、官衰竭,答 案：血培养采集的疾病指征,严重的局部感染(脑膜炎，心内膜炎，肺炎，肾盂肾炎，腹部术后感染，)化脓性病灶或损坏黏膜损伤性疾病肝脏疾病、血液疾病及恶性肿瘤糖尿病、艾滋病长期输液火导管介入疾病、血液透析患者,“何时采血进行血培养，无特殊时间要求。”,关于采血时机,？,答 案：采集血培养样本的最佳时间,尽可能在患者寒战或开始发热时采血在患者接受抗生素治疗前采血如患者已经应用抗菌药物进行治疗，应在下一次用药之前采血培养,“为减轻患者痛苦，只从一个穿刺部位采一份血液标本即可。”,关于采血套数及部位,？,基本概念,成人“一套” 血培养应该包括需氧瓶和厌氧瓶各一个，也叫“一份”注意：一次穿刺采血，
8、算“一套”，采集第二套应从另一个穿刺点获得。儿童一般只做需氧培养，但仍需从多个部位采集多次。特殊患者才考虑厌氧培养。,采血套数,Weinstein et al. Detection of Bloodstream Infections in Adults: How Many BloodCultures Are Needed J Clin Microbiol. 2007; 45:3546-3548,表皮葡萄球菌的临床意义,23套血培养，有助于污染的判断。,Tokars, JI. Clin Infect Dis 2004; 39:333,污染菌,致病菌,？,采集1套无法判断是病原菌还是污染菌。,答
9、案 ：关于血培养套数与采血部位,每位患者每次采血最少2套，3套更好初发患者，绝不能只采1套标本 多个穿刺部位采血。因多部位同时发 生污染的几率较小，便于对结果进判断,“两套血培养采集间隔无特殊要求。”, 关于采血间隔,？,答案：关于标本采集间隔时间,对于非持续性菌血症，同时或短时间内采集23套血培养，因为体内巨噬细胞吞噬系统会在1530min内清除掉进入人体内的细菌。可疑急性心内膜炎患者要立即取血作血培养，30分钟内完成3套血培养的采集，采集后立即进行抗菌药的经验治疗。如果24小时内报告阴性，则继续采集2套血培养。可疑的亚急性心内膜炎患者每间隔30分钟至1h采集1套，连续采集3套标本。如果24
10、小时内报告阴性，则继续采集2套血培养。,“每瓶采集多少血液无特殊要求。”, 关于采血量,？,菌血症病人血中细菌浓度,成年病人: 链球菌心内膜炎 1 to 30 organisms/ml 葡萄球菌心内膜炎 1 to 20 organisms/ml 革兰氏阴性菌血症 少于 1 to 10 organisms/ml 革兰氏阳性菌血症 1 to 300 organisms/ml幼儿病人: 革兰氏阴性菌血症 5 to 1000 organisms/ml 75%幼儿菌血症病人血液有 100 organisms/ml Infect Dis Clinics N Amer 2001;15:1009 所以采血量一
11、定要足够！,采血量(ml)与检出率的关系,Overall,血培养物每增加一毫升，真性菌血症成年人微生物的检出率增加3,但并非越多越好，超过一定数量的采血量会稀释培养瓶内的肉汤，使肉汤无法有效中和血中的抑制物质（补体、抗体、抗生素）。所以血液与肉汤的最佳比例为1：41：10,答 案：关于采集血液量,采血量是影响灵敏度最关键因素成人一份标本2个培养瓶（需氧厌氧），每瓶810ml，共20ml；要求至少采两份标本，即40ml。儿童一般只需采集需氧瓶，在保证采集血量1总血量下，一般为13ml采血量不足时应优先保证需氧瓶，因临床90以上的感染为需氧菌或兼性需氧菌感染,先采生化、凝血标本，再采血培养标本。”
12、,关于各种血液标本的采集顺序,？,血培养对无菌操作的要求比注射、采集生化、凝血等其它标本要高。所以要最先采集血培养标本。污染率的指标是 10)有不同的阳性报警时间,上呼吸道标本,鼻咽拭子细菌培养的临床意义,正常菌群干扰对病原菌的判断，所以不主张进行常规的鼻咽拭子培养只需要进行特定微生物检测（如淋病奈瑟氏菌、酵母菌、溶血隐秘杆菌、A群化脓性链球菌等拭子培养等）注意：除了有据可查的流感嗜血杆菌会炎炎病例外，没有科学证据证明流感嗜血杆菌、肺炎链球菌或金黄色葡萄球菌能引起剧烈的咽喉痛反而是进行抗生素治疗后以上菌包括肠杆菌科细菌定居会有所增加。,2018/7/21,下呼吸道标本 Lower Respir
13、atory Tract Specimens,咳痰标本的采集,标本采集方法医师或护士直视下采集标本病人先漱口，去除表面的菌群教育病人深咳，收集从下呼吸道咳出的痰液临床上约半数咳痰标本不合格！,2018/7/21,标本质量,带血痰,唾液or诱导痰 (?),脓痰,粘液样痰,关于咳痰标本,在抗生素应用前采集痰标本;标本采集后12h内必须立即进行实验室处理咳痰标本应用最早且广泛，但也是最受争议的标本 取标本前应摘去牙托，清洁口腔如刷牙和漱口深咳，采集标本过程中要有专业的医务人员指导无痰可用35NaCl 5ml雾吸约5min导痰也可用物理疗法、体位引流、鼻导管抽吸等法取痰,几种下呼吸道直接采集的标本,经气
14、管穿刺吸引（transtracheal aspiration,TTA）经胸壁针刺吸引（transthoracic needle aspiration, TNA）经支气管镜采样 支气管肺泡灌洗（bronchoalveolar lavage, BAL）经支气管镜直接吸引防污染样本毛刷（protective specimen brush, PSB）开胸肺活检（open-lung biopsy，OLB）经人工气道吸引分泌物（endotracheal aspirates，ETA）,痰培养的送检次数,对于普通细菌性肺炎，痰标本送检每天1次，连续23天。不建议24h内多次采集，除非痰液外观性状出现改变；怀疑
15、分枝杆菌感染者，应连续收集3天清晨痰液送检；怀疑军团菌或深部真菌感染，痰标本理想的送检次数尚无定论。,痰培养的运送和保存,尽快（2h）送至实验室。如不能及时送达，应将标本暂存于4，但放置时间不可超过24h。厌氧培养标本的最佳运送时间取决于标本量。被口咽部菌群污染的标本如咳痰等不可用于厌氧菌培养。,2018/7/21,尿培养标本 Urine Culture,你知道吗？,尿液通常是无菌的或一过性有少量微生物，但是尿道内或尿道周围皮肤的菌群会污染尿液标本，从而可能导致错误的培养结果。诊断症状明显的病人（如尿急、尿频、尿痛），一份标本就已足够，治疗48-72小时后再采集第二份标本。对于症状不明显的病人
16、，需采集2-3份标本。怀疑肾结核时，应连续3天采集晨尿。多次收集或24小时尿不能用作培养。室温都有利于病原菌和污染菌会生长繁殖，因此若30min内不能及时培养尿液则必须冷藏，但也不能超过24小时。,尿培养标本,清洁中段尿导尿导管尿经耻骨上皮肤穿刺采集膀胱内尿液送检标本以晨起第一次尿液为佳不能立即送检者，可暂存4冰箱，但保存不超过8h,清洁中段尿液,尽量取早晨第一次尿液弃去开始流出的尿液，以冲刷尿道口的细菌，取能代表膀胱部位病原菌的中段尿详细告知病人以下操作步骤女性病人收集标本前用清洗液冲洗干净，从前向后仔细擦洗尿道区域分开阴唇，开始排尿排出几毫升后，不停止尿流，采集中段尿男性病人回缩包皮并清洗
17、龟头排出几毫升后，不停止尿流，采集中段尿,导尿管尿液,集尿袋内的尿液不能用作培养；导尿管末端的尿液也不能用于培养，因为很难避免没有尿道菌群污染。留置导管尿液标本常通过专门的采样端口采集，不能把导尿管与尿袋拔开后收集尿液。采样端口用酒精消毒；必要时，可先夹住导尿管但不能超过30分钟；将注射器针头插入采样端口，抽吸出尿液；注入无菌杯或试管中,耻骨上穿刺吸取尿液,常用于患儿、泌尿道厌氧菌感染或脊柱损伤病人等。可避免尿道或会阴细菌的污染，但对膀胱内少量尿液的小儿难以实施。方法：消毒自脐以下至尿道之间区域的皮肤，局麻穿刺点部位；在耻骨联合与脐连线上，高于耻骨联合2cm处进针刺入膀胱；取20ml尿液；置于
18、无菌容器中并送往实验室。可用于厌氧菌检测,2018/7/21,伤口、皮肤、组织Wound、Skin、Tissue,脓性标本采集注意事项1,禁止在给患者伤口换药时，在换下的旧敷料上占取标本或直接把敷料剪下一块送检尽量取化脓组织与正常组织交界处脓汁，因为脓汁中心的细菌大部分已经死亡，交界处活菌较多，提高检出率除非有渗出物，干燥、结痂伤口一般不做培养烧伤伤口应在广泛清洗和清创术后采集培养。建议取活检标本，伤口表面分泌物培养不一定有意义。代表性的标本应采自病灶活动区域或基底部有而不仅仅是脓液。,脓性标本采集注意事项2,标本的选择更大程度上依赖于感染的程度和性质而不是可疑的病原体。对大多数开放伤口，采集
19、前应先去除表面菌群。除非有渗出物(干燥、结痂伤口一般不做培养)。闭合脓肿应取渗出物和脓肿壁标本。开放脓肿处理同开放伤口。代表性的标本应采自病灶活动区域或基底部有而不仅仅是脓液。,2018/7/21,无菌体液,脑脊液、腹水、胸水、滑膜液、羊水、胆汁等培养标本 这些均有临床医生采样，采样后根据标本外观选择培养。明显炎性的标本可直接注入无菌容器中送检，清或轻度混浊的标本可按血培养方法操作。,感染病的有效诊治和防控： 任重道远！,正确的感染病原学诊断合理使用抗菌药物提高感染性疾病预后，降低医疗费用降低细菌耐药预防感染性疾病传播,感染控制你我共参与,谢谢!,考试题？,一、临床微生物送检率包括哪些项目？二、微生物样本采样基本原则？,
