1、附件 1新生儿家庭访视记录表姓名： 编号性别 1 男 2 女 9 未说明的性别 0 未知的性别 出生日期 身份证号 家庭住址父亲 姓名 职业 联系电话 出生日期母亲 姓名 职业 联系电话 出生日期出生孕周 周 母亲妊娠期患病情况 1 无 2 糖尿病 3 妊娠期高血压 4 其他助产机构名称： 出生情况 1 顺产 2 胎头吸引 3 产钳 4 剖宫5 双多胎 6 臀位 7 其他/新生儿窒息 1 无 2 有(Apgar 评分：1min 5min 不详） 畸型 1 无 2 有 新生儿听力筛查：1 通过 2 未通过 3 未筛查 4 不详 新生儿疾病筛查：1 未进行 2 检查均阴性 3 甲低 4 苯丙酮尿症
2、 5 其他遗传代谢病 /新生儿出生体重 kg 目前体重 kg 出生身长 cm喂养方式 1 纯母乳 2 混合 3 人工 吃奶量 mL/次 吃奶次数 次/日呕吐 1 无 2 有 大便 1 糊状 2 稀 3 其他 大便次数 次/日体温 心率 次/分钟 呼吸频率 次/分钟面色 1 红润 2 黄染 3 其他 黄疸部位 1 无 2 面部 3 躯干 4 四肢 5 手足/前囟 cm cm 1 正常 2 膨隆 3 凹陷 4 其他 眼睛 1 未见异常 2 异常 四肢活动度 1 未见异常 2 异常 耳外观 1 未见异常 2 异常 颈部包块 1 无 2 有 鼻 1 未见异常 2 异常 皮肤 1 未见异常 2 湿疹 3
3、 糜烂 4 其他 口腔 1 未见异常 2 异常 肛门 1 未见异常 2 异常 心肺听诊 1 未见异常 2 异常 胸部 1 未见异常 2 异常 腹部触诊 1 未见异常 2 异常 脊柱 1 未见异常 2 异常 外生殖器 1 未见异常 2 异常 脐带 1 未脱 2 脱落 3 脐部有渗出 4 其他 转诊建议 1 无 2 有原因： 机构及科室： 指导 1 喂养指导 2 发育指导 3 防病指导 4 预防伤害指导 5 口腔保健指导6.其他 /本次访视日期 年 月 日 下次随访地点下次随访日期 年 月 日 随访医生签名附件 218 月龄儿童健康检查记录表姓名： 编号月龄 满月 3 月龄 6 月龄 8 月龄随访
4、日期体重/kg 上中下 上中下 上中下 上中下身长/cm 上中下 上中下 上中下 上中下头围/cm面色 1 红润 2 黄染 3 其他 1 红润 2 黄染 3 其他 1 红润 2 其他 1 红润 2 其他皮肤 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常前囟 1 闭合未闭 cm cm 1 闭合未闭 cm cm 1 闭合未闭 cm cm 1 闭合未闭 cm cm颈部包块 1 有 2 无 1 有 2 无 1 有 2 无 眼睛 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常耳 1 未见异常 2 异常 1
5、未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常听力 1 通过 2 未通过 口腔 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常 出牙数 （颗） 出牙数 （颗）胸部 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常腹部 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常脐部 1 未脱 2 脱落 3 脐部有渗出 4 其他 1 未见异常 2 异常 四肢 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常可疑佝偻病症状 1 无 2 夜惊3 多汗 4
6、烦躁 1 无 2 夜惊3 多汗 4 烦躁 1 无 2 夜惊3 多汗 4 烦躁可疑佝偻病体征 1 无 2 颅骨软化1 无 2 肋串珠3 肋软骨沟4 鸡胸 5 手足镯6 颅骨软化 7 方颅1 无 2 肋串珠3 肋软骨沟4 鸡胸 5 手足镯6 颅骨软化 7 方颅肛门/外生殖器 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常体格检查血红蛋白值 g/L g/L户外活动 小时/日 小时/日 小时/日 小时/日服用维生素 D IU/日 IU/日 IU/日 IU/日发育评估 -1.对很大声音没有反应2.逗引时不发音或不会微笑3.不注视人脸，不追视移动人或物品4.
7、俯卧时不会抬头1.发音少，不会笑出声2.不会伸手抓物3.紧握拳松不开4.不能扶坐1.听到声音无应答2.不会区分生人和熟人3.双手间不会传递玩具4.不会独坐两次随访间患病情况1 无2 肺炎 次3 腹泻 次4 外伤 次5 其他 1 无2 肺炎 次3 腹泻 次4 外伤 次5 其他 1 无2 肺炎 次3 腹泻 次4 外伤 次5 其他 1 无2 肺炎 次3 腹泻 次4 外伤 次5 其他 转诊建议1 无 2 有原因： 机构及科室： 1 无 2 有原因： 机构及科室： 1 无 2 有原因： 机构及科室： 1 无 2 有原因： 机构及科室： 指导1 科学喂养2 生长发育3 疾病预防4 预防伤害5 口腔保健6
8、其他 1 科学喂养2 生长发育3 疾病预防4 预防伤害5 口腔保健6 其他 1 科学喂养2 生长发育3 疾病预防4 预防伤害5 口腔保健6 其他 1 科学喂养2 生长发育3 疾病预防4 预防伤害5 口腔保健6 其他 下次随访日期随访医生签名附件 31230 月龄儿童健康检查记录表姓名： 编号月（年）龄 12 月龄 18 月龄 24 月龄 30 月龄随访日期体重/kg 上中下 上中下 上中下 上中下身长(高)/cm 上中下 上中下 上中下 上中下面色 1 红润 2 其他 1 红润 2 其他 1 红润 2 其他 1 红润 2 其他皮肤 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常 1 未见异常
9、2 异常 1 未见异常 2 异常前囟 1 闭合未闭 cm cm 1 闭合未闭 cm cm 1 闭合未闭 cm cm 眼睛 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常耳外观 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常听力 1 通过 2 未通过 1 通过 2 未通过 出牙/龋齿数（颗） / / / /胸部 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常腹部 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异
10、常四肢 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常步态 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常可疑佝偻病体征1 无 2 肋串珠3 肋软骨沟4 鸡胸 5 手足镯6“O”型腿7“X”型腿1 无 2 肋串珠3 肋软骨沟4 鸡胸 5 手足镯6“O”型腿7“X”型腿1 无 2 肋串珠3 肋软骨沟4 鸡胸 5 手足镯6“O”型腿7“X”型腿体格检查血红蛋白值 g/L g/L户外活动 小时/日 小时/日 小时/日 小时/日服用维生素 D IU/日 IU/日 IU/日 发育评估1.呼唤名字无反应2.不会模仿“再见”或“欢迎”动
11、作3.不会用拇食指对捏小物品4.不会扶物站立1.不会有意识叫“爸爸”或“妈妈”2.不会按要求指人或物3.与人无目光交流4.不会独走1.不会说 3 个物品的名称2.不会按吩咐做简单事情3.不会用勺吃饭4.不会扶栏上楼梯/台阶1.不会说 2-3 个字的短语2.兴趣单一、刻板3.不会示意大小便4.不会跑两次随访间患病情况1 无2 肺炎 次3 腹泻 次4 外伤 次5 其他 1 无2 肺炎 次3 腹泻 次4 外伤 次5 其他 1 无2 肺炎 次3 腹泻 次4 外伤 次5 其他 1 无2 肺炎 次3 腹泻 次4 外伤 次5 其他 转诊建议1 无 2 有原因： 机构及科室： 1 无 2 有原因： 机构及科室
12、： 1 无 2 有原因： 机构及科室： 1 无 2 有原因： 机构及科室： 指导1 科学喂养2 生长发育3 疾病预防4 预防伤害5 口腔保健6 其他 1 科学喂养2 生长发育3 疾病预防4 预防伤害5 口腔保健6 其他 1 科学喂养2 生长发育3 疾病预防4 预防伤害5 口腔保健6 其他 1 科学喂养2 生长发育3 疾病预防4 预防伤害5 口腔保健6 其他 下次随访日期随访医生签名附件 436 岁儿童健康检查记录表姓名： 编号月龄 3 岁 4 岁 5 岁 6 岁随访日期体重/kg 上中下 上中下 上中下 上中下身高/cm 上中下 上中下 上中下 上中下体重/身高 上中下 上中下 上中下 上中下
13、体格发育评价1 正常 2 低体重3 消瘦 4 生长迟缓 5 超重1 正常 2 低体重3 消瘦 4 生长迟缓 5 超重1 正常 2 低体重3 消瘦 4 生长迟缓 5 超重1 正常 2 低体重3 消瘦 4 生长迟缓 5 超重视力 听力 1 通过 2 未过 牙数（颗）/龋齿数/ / / /胸部 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常腹部 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常血红蛋白值* g/L g/L g/L g/L体格检查其他发育评估1.不会说自己的名字2.不会玩“拿棍当马骑”等假想游
14、戏3.不会模仿画圆4.不会双脚跳1.不会说带形容词的句子2.不能按要求等待或轮流3.不会独立穿衣4.不会单脚站立1.不能简单叙说事情经过2.不知道自己的性别3.不会用筷子吃饭4.不会单脚跳1.不会表达自己的感受或想法2.不会玩角色扮演的集体游戏3.不会画方形4.不会奔跑两次随访间患病情况1 无2 肺炎 次3 腹泻 次4 外伤 次5 其他 1 无2 肺炎 次3 腹泻 次4 外伤 次5 其他 1 无2 肺炎 次3 腹泻 次4 外伤 次5 其他 1 无2 肺炎 次3 腹泻 次4 外伤 次5 其他 转诊建议1 无 2 有原因： 机构及科室： 1 无 2 有原因： 机构及科室： 1 无 2 有原因： 机构及科室： 1 无 2 有原因： 机构及科室： 指导1 合理膳食2 生长发育3 疾病预防4 预防伤害5 口腔保健6 其他1 合理膳食2 生长发育3 疾病预防4 预防伤害5 口腔保健6 其他1 合理膳食2 生长发育3 疾病预防4 预防伤害5 口腔保健6 其他1 合理膳食2 生长发育3 疾病预防4 预防伤害5 口腔保健6 其他下次随访日期随访医生签名
