1、自身免疫性肝炎的诊断和治疗,AASLD指南解读,孙伟恒,背景,AIH是一种原因不明的肝脏炎症病变。它的特征包括在组织学上有界板性肝炎，汇管区浆细胞浸润，高球蛋白血症和自身抗体存在。平均的每年发病率在北欧的白人中1.9/100,000。在欧洲移植病人中占2.6%.美国是5.9%。女性好发（3.6:1），所有年龄好发，有人种差异。,前瞻性研究显示40未经治疗的严重疾病患者在诊断后6月死亡。存活者40发展为肝硬化，肝硬化后2年54发展为食道静脉曲张，其中20死于食道静脉曲张破裂出血。轻症的病人在15年内可有49发展为肝硬化，并且10死于肝衰竭。该疾病可以表现为急性爆发性发病（40），特别是在8周内发
2、生肝性脑病的肝衰竭特征也有可能。,诊断标准,组织学的典型表现为界板性（肝实质与间质交界处）肝炎和门静脉区的浆细胞浸润。组织学变化不是特异性的，如果没有门静脉区的浆细胞浸润也不能出外AIH的诊断。所有怀疑AIH的病人必须除外遗传性，感染性以及药物导致的肝脏损害，它们中有一些具有自身免疫的特性。最容易与AIH混淆的是Wilson病，药物性肝炎，慢性病毒性肝炎，特别是丙型肝炎,肝活检对于诊断，估计疾病的严重程度和决定是否治疗是必须的。ANA,SMA,SLA,抗-肌动蛋白阳性为1型抗-LKM-1,抗-LC1阳性为2型AMA,M2,GP210,SP100 球蛋白IgM阳性为原发性胆汁性胆管炎,界板性肝炎
3、,浆细胞浸润,自身抗体必须要出现，一般的血清学标记有ANA，SMA，anti-LKM1。在确诊和拟诊之间区别在于血清球蛋白水平，IgG的滴度，ANA,SMA,anti-LKM1的水平，是否有酒精，药物和病毒的感染导致的肝损害。如果常用抗体阴性，anti-ASGPR,ant-LC1,anti-SLA/LP,anti-actin,pANCA支持拟诊。,评分系统可以评价诊断的可信度。在激素治疗前大于16或者在激素治疗后积分大于17可以确诊。积分系统对于区别AIH和其他肝脏疾病证实是有效的。积分系统对于AIH的诊断敏感性是97100，它的特异性是6692（包括丙肝合并AIH ）,如果通过临床、实验室或
4、者活检可以确诊的，可以不需要使用积分系统。评分系统的价值在于对变异或不典型的AIH评估。儿童的诊断标准与成人不同,表1 Diagnostic Criteria for Autoimmune Hepatitis,表2 Diagnostic Scoring System for Atypical Autoimmune Hepatitis in Adults, 包括损伤性胆管炎，非损伤性胆管炎 脂肪变性，遗传性血色病具有铁过量，酒精性肝炎，病毒感染的特征（毛玻璃样改变）或出现包涵体（巨细胞病毒，单纯疱疹病毒）,常规出现的自身免疫抗体:ANA,SMA,anti-LKM1ANA是最传统的AIH标记物，他
5、单独表达（13）或和SMA（54）在这类病人中有67的阳性率。ANA与检测方法有关，对临床诊断没有直接意义。在许多疾病中都可以阳性。,常用的自身抗体项目,SMA是AIH的标准mark。SMA在AIH的病人中有87可以表达。Anti-LKM1在SMA,ANA都不表达的病人中表达。这种抗体在美国阳性率很低，在AIH成年人中只有4。在欧洲儿科病人中有阳性，在法国和德国的病人中有20的阳性率。pANCA在AIH中常见。在原因不明的肝炎如AIH的重新分类中使用。但它不作为诊断标准。对于AIH它没有特异性的诊断意义，也没有提示预后的意义。,1、推荐使用的诊断标准,诊断AIH需要检测血清转氨酶和球蛋白水平；
6、检测ANA和/或SMA，如果均阴性需要检测anti-LKM1和肝组织学检查（III）所有病人都必须符合表1的AIH诊断标准（III）如果不能明确诊断AIH，可以使用表2的积分方法（II）,治疗适应症,2、推荐的治疗适应症,治疗必须在血清AST正常上限10倍才开始治疗。（I）血清AST5正常上限和球蛋白2倍正常必须开始治疗。（I）组织学检查中发现桥接坏死必须治疗。（I）,如果不符合13条患者必须个体化治疗并且治疗需要根据临床情况判断。表现为界板性肝炎而没有桥接坏死不需要强迫治疗。（III）对于非活动性肝硬化，先存在一些危险因素或药物抵抗的可以不要求治疗。（III）对于大多数儿童患者确诊后即开始治
7、疗。（II）,治疗方法,选择激素治疗的理由：血细胞减少，巯基嘌呤甲基转移酶缺乏，妊娠，并发恶性肿瘤，肝硬化短程（6mo）选择联合用药的理由：绝经后，骨质疏松，脆性糖尿病，肥胖，高血压，唑疮，情绪不稳定者,表5 儿童治疗方法,3、推荐使用的治疗方法,强的松结合硫唑嘌呤或者高剂量的强的松单独使用是治疗成人严重AIH的方法。（I）强的松结合硫唑嘌呤是首选疗法因为它的副作用低。（II）所有的治疗病人需要监测药物的副作用（III）硫唑嘌呤或6巯基嘌呤在儿童中首选，特别是需要大剂量强的松控制病情的病人（III）,治疗结束点,4、推荐的治疗结束点,常规的治疗方法可以在成人和儿童中持续直到缓解，治疗失败，部分
8、应答或药物毒性出现。一旦疾病出现缓解可以尝试停药。（II）儿童的治疗可以根据临床和实验室发现进行个体化调整，并且治疗通常要长期。（III）,5、推荐的停药后反跳措施,成人和儿童在停药后容易发生反跳，所以患者需要定期检测转氨酶，胆红素和球蛋白水平。（II）成人超过1次反跳需要结合强的松和硫唑嘌呤治疗，低剂量强的松或硫唑嘌呤单独治疗（II）,6、推荐使用的对治疗反应欠佳的措施,对治疗失败的使用高剂量的强的松单独或强的松联合硫唑嘌呤(III)失代偿期的病人可以考虑使用类固醇激素（III）失代偿期的病人不能耐受或者利用药物治疗的可以考虑肝移植(III)儿童治疗失败可以考虑使用大剂量的类固醇激素和肝移植。（III）,
