1、7/21/2018,过敏性休克的诊断与处置,贺州广济医院急危重症医学部,李大亮,主要内容,1.定义2.病因3.发病机制4.病理生理5.临床表现6.诊断7.鉴别诊断8.治疗9.预防,一、定义,全身型过敏反应（anaphylactic reaction） 接触致敏原后迅速出现的危及生命的全身性超敏反应，属于IgE介导的I型变态反应过敏样反应（anaphylactoid reaction） 某些药物直接引起肥大细胞脱颗粒，从而导致的与全身型过敏反应类似的临床事件，发生过程中没有IgE参与过敏性休克,一、定义,临床分类,单相型迟发型双相型-距第一次发作1-72小时不等，平均10小时2 发生率1-23%
2、1，也有报道到达25% 发生机制不清 没有办法预测 最最坑爹的一种类型 1. Ann Emerg Med,2014,63(6):736 2. Ann Allergy Asthma Immunol ,2007,98(1):64,流行病学,具体发病率不详急诊就诊患者中1-4病死率0.65-2% 美国每年500-1000人死于过敏性休克发病率有升高趋势,二、病因：,引起过敏性休克的抗原（多种多样）:药物 抗生素、化学药品、生物制剂中药等，占7%3食物 牛奶、蛋类、海鲜、坚果类、菠萝等，占77%动物 蝎、蜂、毒蛇等 占0.6%,3尹佳，亚洲临床免疫与变态反应杂志，2016,9,14,二、病因：,临床上
3、时有发生！,2013年药品不良反应/事件130万余份,其中，抗感染药物占化学药的47.6%,二、病因：,2013年国家药品不良反应监测年度报告,二、病因：,最新研究显示我国药物诱发休克清开灵、鱼腥草、双黄连等中药占第一3排在第二位的是抗生素，其中最常见的是青霉素排在第三位的是解热镇痛药物药物是住院患者最常见过敏性休克的原因,3.尹佳，亚洲临床免疫与变态反应杂志，2016,9,14,三、发病机制,抗原,皮肤、消化道、呼吸道症状及过敏性休克等,过敏样反应,蛋白结合,进入,皮肤、气管、血管,刺激机体免疫系统,三、发病机制,四、病理生理,心跳骤停,死 亡,五、临床表现,特点是危险性大、发生突然，来势凶
4、猛50%患者于接受抗原物质后5分钟内出现症状10%出现于半小时以后既可发生于皮内试验过程中也可发生于初次注射时也有极少数患者发生于连续用药的过程中。,五、临床表现,呼吸道阻塞症状,循环衰竭症状,中枢神经系统症状,其他过敏反应症状,呼吸道阻塞症状,由于喉头水肿支气管痉挛肺水肿所引起,表现为胸闷气促哮喘 呼吸困难,循环衰竭症状,由于周围血管扩张、血管通透性增加导致有效循环血量不足,表现为 面色苍白冷汗紫绀 脉细弱血压下降烦躁不安等,中枢神经系统症状,因脑组织缺血缺氧所致,表现为 头晕眼花面及四肢麻木意识丧失抽搐或大小便失禁等儿童可表现为疲乏无力,其它过敏反应,皮肤粘膜表现是最早出现的征兆，90%患
5、者皮肤发红，瘙痒，广泛的寻麻疹，血管性水肿；喷嚏、水样鼻涕、声哑、恶心、呕吐、腹痛、腹泻及发热等,腹痛常是本病的早期表现.,实验室及其他检查,血常规白细胞可反应性升高，嗜酸性粒细胞可升高尿常规可出现蛋白血清电解质、血气可出现失衡血清IgE升高皮肤敏感试验可出现阳性反应心电图可有ST-T改变或心律失常胸部X线片可出现休克肺 实验室检查不是诊断过敏性休克必要的条件，不要为了检查延误了抢救,六、诊断,发病前有接受（尤其是注射后）某种药物病史或有蜂类叮咬病史。起病迅速，又难以药品本身的药理作用解释时，应马上考虑到本病的可能。多个系统器官受损：循环系统有效循环血量不足，导致血压下降休克;呼吸困难；意识障
6、碍；皮肤过敏等。,七、鉴别诊断,1.血管迷走性晕厥（晕针）,七、鉴别诊断,2.输液反应与药源性过敏反应的区别,七、鉴别诊断,哮喘惊恐发作急性荨麻疹急性心梗脑血管意外气道异物,八、治疗,过敏性休克抢救原则：1.就地抢救，立即移除过敏原2.肾上腺素3.呼吸支持4.循环支持5.其他抗过敏性休克措施6.严密监护,过敏性休克所致死亡可发生在几分钟内，迅速处理十分重要。开始治疗的关键是保持呼吸道通畅和维护有效的呼吸与循环功能。,八、治疗-就地抢救,凡药物过敏性休克患者，让患者平卧，就地抢救，不要试图转运，以免延误治疗,除非没有抢救设施。首先立即停药一切可疑药物，包括更换输液管路,千万不要拔出针头，灾难性后
7、果。,咱们开飞机转运怎么样?,八、治疗-肾上腺素,立即给肾上腺素：小儿0.01mg/kg，最大剂量0.5mg/次，必要时每隔5-15分钟重复1次，直至临床状况改善；成人首次0.5-1mg，肌注或皮下注射，酌情重复。普遍应用不够及时： 不能及时诊断过敏性休克 过分担心副作用 我国仅有25%使用肾上腺素，美国达到79%3使用方法：皮下？肌注？静脉？ 有研究显示皮下注射肾上腺素吸收及最大血浆浓度要慢于肌注，可导致抢救延误。推荐肌注或静脉注射 3.尹佳，亚洲临床免疫与变态反应杂志，2016,9,14,八、治疗-肾上腺素作用机制,激动作用增加外周血管阻力拮抗血管舒张减少血管性水肿1激动作用正性肌力增加心
8、肌收缩力正性时相增加心率2激动作用支气管舒张增加细胞内cAMP产生，从而减少肥大细胞及嗜碱性粒细胞释放炎症介质,八、治疗-肾上腺素副作用,治疗剂量时苍白、震颤、焦虑、心悸、头晕、头痛过量时室性心律失常恶性高血压急性肺水肿冠心病和高龄不是禁忌症！,八、治疗呼吸支持,1.严密监控患者血氧饱和度变化，迅速做出判断，随时准备气管插管及气管切开，保证氧供 。2.对上呼吸道梗阻，肾上腺素0.3 ml+3 ml生理盐水雾化喷喉，在早期尤为有效。3.对加压面罩给氧通气及气管插管均失败时，应毫不迟凝的选择环甲膜穿刺或气管切开。,八、治疗呼吸支持,环甲膜穿刺部位,经皮气管切开,八、治疗循环支持,1.快速补液：由于
9、血管通透性增高，血管内容量在10min丢失50%，因此应快速输于生理盐水，30ml/kg/h-20ml/kg/h-10ml/kg/h.2.如有肺水肿，减慢补液速度。3.升压药物：去甲肾上腺素或多巴胺等血管活性药物静脉输注或泵入？。4.心脏骤停-立即实施心肺复苏术,八、治疗-其他抗过敏性休克措施,脱敏药物：常用异丙嗪25-50mg肌肉注射。糖皮质激素：氢化可的松 甲基强的松龙 地塞米松 。抗组胺药 H1-阻滞剂 苯海拉明、非那根 降低血管通透性 H2-阻滞剂 雷尼替丁，具有对抗炎性介质损伤的作用,八、治疗严密监测,初期抢救成功后，对过敏性休克的连续观察时间不得少于24小时，预防双相发作发生。有些
10、指南建议至少观察6小时4仅供参考双相发作（复发）指初始症状完全缓解后，在未接触过敏原的情况下再次出现过敏性休克的表现，大约25%症状与第一次发作类似或者更重常由于早期治疗中超敏反应抑制不完全所致与第一次发作间隔8-10小时，最长可达72小时 4.J Allergy Clin Innunol.2007,120(6):1373,八、治疗常见误区,没有皮疹的患者不会是过敏性休克症状轻时不需处理没有休克时不需应用肾上腺素老年人和心脏病人肾上腺素要减量症状迅速缓解的患者不需要留观皮试阴性就一定不会发生过敏性休克,九、过敏性休克的预防,1.详细询问病人的用药史、过敏史和家族过敏史。2.尽量减少注射用药，尽
11、量采用口服制剂。3.使用可致过敏药物前，需先行过敏试验，且试验液必须新鲜配制，试验液浓度与注射剂量要准确。4.在做过敏试验和注射用药前均需做好急救的准备工作（备好肾上腺素和注射器等）。5.试验结果阳性者，禁止使用此种药物。6.对过敏体质病人在接受有诱发过敏可能的药物（如碘造影剂）前，应先使用抗组胺药物或糖皮质激素类药物。注射用药后须观察30分钟，以防迟发性反应。并注意观察病人局部和全身反应，倾听病人主诉。,小结,早期识别根据病史迅速做出临床诊断呼吸和循环系统症状对诊断至关重要早期处理去除过敏原保证呼吸循环稳定正确应用肾上腺素正确的时机正确的剂量正确的给药途径密切监测病情变化，预防双相发作,7/21/2018,39,谢谢！,
