1、浙江中医药大学附属温州市中医院老年病科林菲菲,老年卒中患者肠内营养病例分享,病史介绍,金某，女性，72岁，2016年4月26日入院。主诉：神志不清伴双侧肢体活动不利1月。现病史：患者3月25日在家无明显诱因下出现左侧肢体无力，神志不清，二便失禁，当天就近送至附二医就诊，予以溶栓治疗，溶栓后症状未见好转，于3.26日急诊行去骨瓣减压术，病情较前平稳后于4月26日转入我科。,病史介绍,查体：T 36.5C，R 26次/min，HR 80次/min，房颤律，BP 122/78mmHg。神志呈浅昏迷状，两肺呼吸音粗，可及散在湿啰音。查体欠配合，刺痛下双上肢未见活动，双下肢可见轻微回缩。左侧Babins
2、ki征（+）。既往史：心脏起搏器植入术后30年，房颤病史8年余；高血压8年余，最高血压160/80mmHg。,病史介绍,（2016.4.14）头颅CT：1.右侧大面积脑梗塞去骨瓣减压术后改变；2.双侧大脑半球梗塞；3.双基底节区腔隙性脑梗塞。,（2016.3.25）头颅CT：1.右侧大脑中动脉栓塞伴右侧额颞顶叶梗塞（急性期）；2双基底节区腔隙性脑梗塞。,主要实验室检查,入院时白细胞 11.0*109/L红细胞 3.6*1012/L血红蛋白 110 g/L白蛋白 33.5g/L前白蛋白160 mg/L肌酐 43umol/L血糖 7.8mmol/LBNP 142.0pg/ml,诊断,双侧大面积脑梗
3、塞尿激酶溶栓后高血压2级 极高危组心房颤动心脏起搏器植入术后肺部感染,治疗原则,改善脑循环抗血小板聚集抗感染监测控制血压抑酸护胃维持水、电解质平衡营养支持,Q&A,营养治疗第一步做什么？PNENONS营养风险筛查,什么是营养风险筛查,美国营养师协会（ADA）指出：营养风险筛查是发现患者是否存在营养问题和是否需要进一步进行全面营养评估的过程。美国肠外肠内营养学会（ASPEN）的定义为：营养风险筛查是识别与营养问题相关特点的过程，目的是发现个体是否存在营养不足和有营养不足的危险。欧洲肠外肠内营养学会（ESPEN）认为：营养风险筛查是一个快速而简单过程，通过营养筛查如果发现患者存在营养风险，即可制订
4、营养计划。,营养风险筛查的常用方法,主观全面评定法（Subjective Global Assessment，SGA）微型营养评定（Mini Nutrition Assessment，MNA）营养不良通用筛查工具（Malnutrition Universal Screening Tool，MUST）营养风险筛查2002（Nutritional Risk Screening 2002，NRS2002）营养风险指数（Nutritional Risk Index，NRI）,NRS2002是指南推荐的营养风险评估方法,营养评估,中国医学会.临床诊疗指南:肠外肠内营养学分册.人民卫生出版社,2006.,
5、NRS2002：营养风险筛查（Nutritional Risk Screening）,关于营养风险筛查2002（NRS 2002）,是2002年，欧洲肠内肠外营养学会(ESPEN) 在128个随机对照临床研究(RCT)的基础上，发展出的有客观依据的营养风险筛查工具。优点在于能预测营养不良的风险，并能前瞻性地动态判断病人营养状态变化，便于及时反馈病人的营养状况，并为调整营养支持方案提供证据。信度和效度在欧洲已得到验证。包括四个方面的评估内容，即人体测量、近期体重变化、膳食摄入情况和疾病的严重程度。老年患者肠外肠内营养支持中国专家共识： 推荐老年患者使用的营养筛查工具主要为MNA-SF；住 院患者
6、可采用 NRS2002（B）,营养筛查与评估（入院48h）,第一步 营养风险评估（NRS2002）,注是：如果任何一个问题的答案为“是”，则按N-2进行复筛。 否：如果所有的问题答案为“否”，每隔一周要重新进行筛查。,A. 使用营养筛选初筛表 (N-1)：对本患者进行评价,B.营养筛选复筛表 (N-2),营养风险筛查（入院48h）,本患者：营养评分（3分）, 疾病评分（2分） 年龄评分（1分）总 分：6分(3分患者有营养风险，需要营养支持）结 论：该患者存在营养风险。 需要营养支持,Q&A,营养治疗第二步做什么？ENONSPN营养评估 ,Q&A,营养评估包括什么？营养相关的：病史症状体征实验室
7、指标人体测量,本患者的营养评估,营养相关的：病史：发病前营养正常，发病后昏迷，通过鼻胃管进食症状体征：1个月内体重下降5%实验室指标：血红蛋白 110 g/L； 白蛋白 33.5g/L； 前白蛋白160 mg/L人体测量（估算）：体重55kg，身高 1.58m，BMI22kg/m2,Q&A,该患者营养治疗的指征？营养不良营养风险 营养不良风险预计3-5天不能经口摄食或无法达到推荐目标量60%以上 6个月体重丢失超过10%或3个月内体重下降超过5% BMI20kg/m2者已确定存在营养不良的指征或表现,Q&A,营养干预的途径如何选择？,选择营养的方式及途径,原则是“只要胃肠道有功能，就选择肠内营
8、养。”短期(4周)肠内营养患者在有条件的情况下，选择PEG喂养（A）。,神经系统疾病肠内营养支持操作规范共识（2011 版）,营养途径的选择,管饲昏迷和吞咽困难经口摄入不足目标量的50-60%有误吸风险者推荐空肠喂养ONS：食物摄入量不足目标量的80%PN：EN禁忌和不耐受，EN达不到目标量的60%不同途径可以联用,老年医学(病)科临床营养管理指导意见 中华医学会老年医学分会,Q&A,营养干预的途径如何选择？管饲 ONSPN,营养干预前评估,生命体征评估胃肠道功能评估,本患者生命体征评估（入院48h）,神志：浅昏迷瞳孔：等大等圆，D=3mm对光反射：迟钝呼吸：26次/ 分血压：122/78 m
9、mHg心率 : 80次/分体温：36.5 ,该患者胃肠道功能评估（入院48h）,有无恶心，呕吐，腹胀，腹泻? 大便稀有无胃排空障碍?无排便情况：失禁肠鸣音： 4-5次/分,导致腹泻发生的因素,同服治疗药物抗生素治疗改变了肠道内正常菌群营养不良或低蛋白血症小肠绒毛数目和高度减少及血管内胶体渗透压下降膳食因素膳食中乳糖、脂肪、纤维素含量及渗透压细菌污染配制、输送、室温下时间过长,彭承宏等, 中国实用外科杂志 1995; 15(6):362-364,如何预防和治疗腹泻：肠内营养相关因素,中国卒中患者营养管理的专家共识. “中国卒中患者营养管理的专家共识”专家小组. 2006,配方的选择,标准配方适合
10、大多数患者 肠功能障碍者：短肽配方糖尿病者：DM专用配方限液或高代谢者：高能配方肝胆胰疾病者：MCT配方腹泻/便秘患者：含混合膳食纤维配方,标准整蛋白配方适合大多数老年患者的EN（B）。优化脂肪酸配方长期应用可降低心血管事件发生（B）。膳食纤维有助于管饲患者肠功能恢复（A）。-中国老年患者肠外肠内营养专家共识,肠内营养制剂的选择,选择营养制剂选择“能全力”作为该患者的肠内营养制剂理由：能全力是适用于消化道功能完整患者的配方整蛋白纤维型整蛋白纤维型肠内营养混悬液(TPF),含有水,麦芽糖糊精,酪蛋白,植物脂肪,多种膳食纤维,卵磷脂,矿物质,维生素,微量元素等人体必需的营养要素。 能量密度：500
11、 mL瓶装分别有500 kcal,375 kcal,750 kcal三种规格,1000 mL袋装含有1000 kcal,对消化道功能完整的病人 首选整蛋白肠内营养制剂含膳食纤维配方， 可溶性纤维素 （低聚果糖、菊粉、阿拉伯果胶），酵解为短链脂肪酸，为结肠粘膜细胞提供约70%的能量，增加结肠血流量，保护肠粘膜屏障，防止细菌易位 不溶性纤维素 （大豆纤维、纤维素、耐消化淀粉），不易酵解，可吸收水分，增加粪便，促进肠蠕动。改善肠道功能，双向调节便秘和腹泻更低产气量，减少腹胀发生，病人耐受性好,整蛋白型肠内营养制剂特点,能全力与地中海饮食,目标量的设定,急性期减少负氮平衡，维持代谢能量：20-25kc
12、al/kg/d蛋白质：1.0-1.5 g/kg/d恢复期补足疾病消耗的能量和蛋白质能量：25-30kcal/kg/d蛋白质：1.2-1.5 g/kg/d,欧洲肠外肠内营养学会肠内营养指南 2006,Q&A,本患者目标量的设定1375-1650kcal/d 1500kcal/d ,肠内营养输注方式选择,床位床头持续抬高30（C级推荐）,容量从少到多，即首日500ml，尽早（25日内）达到全量（D级推荐）,速度从慢到快，即首日肠内营养输注20 ml/h50ml/h，次日80ml/h100ml/h，约1224h内输注完毕（D级推荐）。有条件情况下，,可用营养输注泵控制输注速度（A级推荐）,管道每4小
13、时用2030ml温水冲洗管道一次，每次中断输注或给药前后用2030ml温水冲洗管道（A级推荐）,神经系统疾病肠内营养支持操作规范共识（2011 版）,原则：低浓度、慢速、少量、逐渐增量,该患者实际EN给予,经鼻胃管予能全力混悬液持续泵入,鼻饲时抬高床头3045，体位调整为半坐卧位，防止反流和误吸。,肠内营养支持监测,指标体质量血糖血脂血清蛋白液体出入量血清电解质和肾功能消化道症状喂养管深度胃残留液,推荐意见至少每月测量体质量1次（D级推荐）对血糖增高患者应根据血糖变化，调整营养制剂输注速度以及胰岛素输注剂量（A级推荐）。胰岛素输注初始每1小时2小时检测血糖1次，血糖稳定后每4小时检测血糖1次（
14、D级推荐）。血糖正常患者，每周检测血糖1次3次（D级推荐）。急性脑卒中患者血糖控制目标：10mmol/L（D级推荐）。危重症患者血糖控制目标7.810.0mmol/L，注意避免低血糖发生（D级推荐）危重症患者每周检测血脂1次。缺血性卒中和TIA患者血脂增高时，强化他汀类调脂药物治疗（A级推荐），药物治疗后2周复查。血清蛋白正常患者每周至少检测1次（B级推荐），特别注意前白蛋白变化（B级推荐）。血清白蛋白25g/l时，可输注人血白蛋白（B级推荐）。每天记录液体出入量1次（A级推荐）。正常患者每周检测1次3次，异常患者至少每天检测1次（D级推荐）。每4小时记录恶心、呕吐、腹胀、腹泻、呕血、便血等症
15、状体征1次（D级推荐）。每4小时检查鼻胃管深度1次，正常情况下，从鼻尖到耳垂，再从耳垂到剑突的距离为4555cm（D级推荐）。每4小时抽吸胃残留液1次，观察总量、颜色和性状，疑为消化道出血时即刻送检（D级推荐）。,神经系统疾病肠内营养支持操作规范共识 （2011 版）,肠内营养支持调整,推荐意见,呕吐和腹胀：减慢输注速度或/和减少输注总量，同时寻找原因和对症处理，仍不缓解时改为肠外营养（D级推荐）。,腹泻（稀便3次/d或稀便200g/d）：减慢输注速度或/和减少输注总量，予以等渗营养配方，严格无菌操作（D级推荐），注意抗菌药物相关腹泻的诊断、鉴别诊断和治疗（B级推荐）。,便秘（0次/3d）：加
16、强补充水分，选用含有不可溶性膳食纤维营养配方，必要时予以通便药物、低压灌肠或其他排便措施（D级推荐）。,上消化道出血（隐血试验证实）：临时加用质子泵抑制剂。血性胃内容物100ml时，继续全量全速或全量减速,（2050ml/h）喂养，每天检测胃液隐血试验1次，直至2次正常；血性胃内容物100ml时，暂停喂养，必要时改为肠外营养（D级推荐）。胃肠动力不全：胃残留液100ml时，加用胃动力药物,（C级推荐） 或暂停喂养,（D级推荐）。超过24小时仍不能改善时，改为鼻肠管或肠外营养（D级推荐）。,中华医学会肠外肠内营养学分会. 神经系统疾病肠内营养支持操作规范共识(2011版).,营养治疗方案制定以及
17、实施,肠内营养适用于有肠道功能且血流动力学稳定的患者。全肠外营养仅适用于胃肠道无功能且血流动力学稳定的患者。 如果患者入院时不存在营养不良，入院7天后，如果肠内营养不能达到目标量，可给予补充性肠外营养（ASPEN-2009 ）。如果患者入院时即存在营养不良，肠内营养开始2天后如果达不到目标量，即给予补充性肠外营养（ESPSN-2006） 。,本患者,管饲泵入后未出现返流、误吸第1、2天每日大便3-4次，质稀，予培菲康、蒙脱石散鼻饲后，每日大便1-2次，质偏软，一周后血常规、痰培养，血培养、粪常规结果未见异常，停用抗生素治疗，腹泻较前好转，一周后停用蒙脱石散治疗，每日大便1-2次，质偏软。因患者
18、入院时即存在营养不良，肠内营养开始2天后达不到目标量，故给予联合营养支持：管饲：能全力 500ml/d静脉营养支持：碳水化合物、氨基酸、脂肪、电解质、维生素等。,主要指标,鼻饲后第7天白细胞 9.3*109/L血红蛋白 105 g/L白蛋白 31.3g/L前白蛋白 150 mg/L,调整和随访,途径：EN+PN者，EN达到目标量80%，即可停用PN经口入量达到目标量50%，可逐渐减少管饲量；达80%，即可停管饲ONS减量至200kcal/d后，BMI20或体重增加1-2kg/月，可停ONS超过4W推荐使用PEG配方：配方转换时，两种配方需要逐渐增减量，保持总能量不变剂量：可根据患者营养状况的改
19、变作相应调整给予方式：随疾病康复，管饲由连续输注过渡到间断输注，ONS由少量多次，过渡到餐间口服随访：院内每周评估一次，院外营养干预期间每月随访一次，干预结束后每3个月随访一次,老年医学(病)科临床营养管理指导意见 中华医学会老年医学分会,该患者入院后4周营养评估,营养相关的：病史：近4周不能自主进食，靠鼻饲营养支持。症状体征：意识较入院时改善，睁眼时间延长，生命体征稳定，大便形态正常实验室指标：血红蛋白 117 g/L；白蛋白 36g/L；血清前白蛋白170 mg/L；人体测量（估算）：较入院时体重有所增加。体重57kg，身高 1.58m，BMI22.8kg/m2,营养评估（鼻饲后4周）,N
20、RS2002评估总 分：5分结 论：存在营养风险需要营养支持,是否需要调整方案？,根据肠道功能，过渡到间断鼻饲，一次投给，每次约150ml，每日6，7次，一次投给的优点是不受连续输注的约束，有类似于正常膳食的间隔。若意识状态改善，可尝试进行吞咽评估，以观ONS的可行性。,各项营养指标,该患者结局,目前（发病后3月）：嗜睡，不能进食，以能全力500 ml(750 kcal)/d+水、米糊、果蔬汁、肉汤约1000ml/d ，分7、8次管饲白蛋白、前白蛋白、血红蛋白、肝肾功能等基本正常。,小结,重症卒中患者由于进食困难，消化吸收障碍，机体处于高分解代谢状态，能量消耗增加，蛋白质分解加速、合成受限，机体处于负氮平衡，容易出现低蛋白血症，应尽早开始营养支持，首选EN及时再评估、及时调整方案，必要时EN+PN。,
