1、妇一病区教学查房,制作人：聂雪为 赵 静指导老师：李灿宇老师 张林东老师,病例汇报,主诉：左侧腰酸半年，发现盆腔包块20余天。现病史：平素月经规律14岁 4-5天/28-30天 2016年01月27日，半年来无明显诱因自觉左侧腰部酸痛，无阴道出血等，症状持续3-5分钟，活动后可缓解，未给予重视。20余天前再次因左侧腰部酸痛于当地医院就诊，行彩超检查提示：左附件区可及大小约9.3cm*7.6cm的低回声团，边界清，可见点状血流信号，建议手术治疗，暂给予金刚藤、甲硝唑、头孢类等药物（具体不详）治疗，上述症状稍有缓解。今为进一步治疗来我院，门诊彩超提示：左附件区可及范围约128mm*53mm的偏高回
2、声，周界清，与子宫、与左卵巢均紧邻，内可及血流信号，建议手术治疗。门诊以“盆腔包块性质待查”收治入院，自患病以来，神志清，精神可，饮食睡眠可，大小便正常，体重正常，体力无明显变化。,病例汇报,既往史：5年前外院剖宫产手术1次，余无特殊。 月经史： 14岁 4-5天/28-30天 2016年01月27日，月经量中等，经色暗红，无痛经，无血块。 婚育史：23岁结婚，爱人已故，故于“脑出血”。未避孕，孕6产2； 21年前顺产1女活婴，15年前人流4次（具体不详），5年前剖宫产1女 活婴，无难产及产褥感染史。,病例汇报,妇科检查 外阴：发育正常，阴毛女性分布，已婚经产式。 阴道：畅，容2指，分泌物不多
3、。 宫颈：肥大，I度糜烂，触血阴性。 宫体：前位，稍大，右偏，活动度可，无压痛。 附件：未触及明显异常。,辅助检查,彩超（2016-01-18，信阳市中心医院）示： 子宫大小约7.4cm*4.3cm，轮廓清晰，包膜光滑，宫壁光点分布均匀，宫腔线居中，内膜厚约0.7cm，宫内未见明显肿块声像。 左附件区可见9.3cm*7.6cm低回声团，边界清，内见点状血流信号。左附件区另见3.7cm*3.0cm无回声区，轮廓清。 右侧附件区未见明显异常。 CDFI：上述部位未见明显血流信号。超声提示：子宫增大，内膜增厚。 左附件实性包块，左附件囊肿。,辅助检查图像所见：,彩超（2016-02-15，本院）示：
4、 子宫位置：前位，轮廓清晰，肌层回声均匀。 3D/4D成像：宫底平坦，横径增宽，可见上窄下宽的肌性回声自宫底向宫腔内凸起，最宽处37mm最深处26mm，子宫内膜冠状面 呈Y形，左右两组内膜厚分别约。4.6mm、5.4mm，回声欠均匀。宫腔内未及节育器回声。 子宫前壁切口处基层最薄处约5.0mm。 子宫左旁可及范围约128mm*53mm的偏高回声，周界清，与子宫、与左卵巢均紧邻，内可及血流信号； 右卵巢内可及范围约29mm*15mm的无回声，内透声可， CDFI：未见明显血流信号。 与宫颈处可及多个类圆形无回声，内透声好，大小约4mm*53mm。提示： 1.子宫发育异常：声像图符合子宫不全纵隔表
5、现； 2.子宫左旁偏高回声； 3.右卵巢小囊肿； 4.宫颈多发纳氏囊肿； 5.瘢痕子宫。,检查,实验室检查,血常规、支原体、衣原体、内分泌十项等余明显无异常。,鉴别诊断,鉴别诊断,鉴别诊断,拟行腹腔镜下探查术,术前,术中：左侧阔韧带可见一大小约128mm*53mm阔韧带肌瘤，呈囊性改变，质软，表面光滑。分离肌瘤及阔韧带间隙，完整剥除肌瘤，送快速病理,术后：,快速,冰冻回示,病理检查报告单,大体所见： 术中送检，（左侧阔韧带肿瘤）灰白灰红色碎组织一堆，大小12cm*10cm*2.5cm，切面灰白红色，质中等。 病理诊断：（左侧阔韧带肿瘤）脉管平滑肌瘤水肿变性，建议随诊。,子宫肌瘤,子宫肌瘤的分类
6、根据肌瘤所在子宫的不同部位，而分为以下几类：,子宫阔韧带肌瘤,子宫肌瘤发生于子宫体侧壁向阔韧带两叶腹膜之间伸展者，称为“阔韧带肌瘤”，属于浆膜下类型。但还有一种阔韧带肌瘤，系由阔韧带中子宫旁平滑肌纤维生长而成，与子宫壁完全无关。如宫颈后肌瘤长大后，可嵌顿于盆腔内，并突出阴道使后穹窿消失;或宫颈上部肌瘤长大升入腹腔，而正常子宫体坐于宫颈肌瘤之上，把宫体当成肿瘤。而且宫颈可移位于耻骨弓后而难以清楚暴露，尤其是阔韧带内肌瘤长大到一定程度，并嵌顿于盆腔或上升至腹腔时，宫颈上移难以暴露清楚。阔韧带肌瘤如果是在增长的发展过程中，能够导致盆腔器官和血管发生位置改变，或者是形态上的改变，特别是在输尿管的变位，
7、造成手术治疗时比较困难。同时当肌瘤增大到一定的程度时，容易产生对邻近器官的压迫。,由于子宫肌瘤生长较快，当供血不良时，可以发生不同变性。肌瘤愈大，缺血愈严重，则继发变性愈多。,透明变性（玻璃样变）因肌瘤生长迅速，造成相对供血不足，使部分组织水肿变软，旋涡状结构消失，代之以均匀的透明样物质，巨检时易与肉瘤变性相混淆，光镜下看不到细胞结构，病变部分为无结构的均匀红色区域。囊性变 为透明变性进一步发展所致，在透明变性的基础上供血不足，使变性区域内组织液化，形成内含胶冻样或透明液体之囊腔，整个肌瘤质软如囊肿。坏死由于瘤蒂扭转或重度感染而形成，肌瘤中央部位距供血较远，最易发生坏死。组织呈灰黄色，柔软而脆
8、，也可形成小腔隙。,良性变,感染 多见于粘膜下肌瘤突入阴道者，供血受阻，发生坏死，继以感染；也有少数患者因盆腔有感染病灶，多累及子宫肌瘤。脂肪变性常在透明变性后期或坏死后发生，也可能系肌瘤间质化生而形成脂肪组织。质软，易使诊为肉瘤。光镜下见肌细胞内有空泡，脂肪染色阳性。红色样变是一种特殊类型的肌瘤坏死，多见于单一较大的壁间肌瘤，常发生于妊娠或产褥期，可能与局部组织缺血、梗死、瘀血、血栓阻塞，而致局部组织出血、溶血有关，使血液渗入瘤体，肉眼见肌瘤红色，似生牛肉状，完全失去原旋涡状结构。,良性变,(7)钙化 发生率低，主要见于慢性肌瘤供血不足的情况，如在绝经后的妇女或细蒂的肌瘤。如钙蓝质沉积分散而
9、稀少，则大体不能识辨，但在剖开肿瘤时有砂粒感；病变范围较广时则形成一块硬石。镜检钙化区为深蓝色，形成大小不等形态不同的层状沉积。X光摄片可显影。,药物治疗,（1）促性腺激素释放激素激动剂：促性腺激素释放激素激动剂（GnRH）可能会导致闭经，并使子宫体积的缩小。长期使用需与类固醇激素合用以减轻更年期症状及骨质疏松。目前主要是择期手术前或绝经早起的短期使用（2-6 个月），术前可合并铁剂以减轻贫血。（2）调节孕酮药物：可作为替代疗法使用，如米非司酮和醋酸乌利司他能减少子宫肌瘤的体积及相应症状。醋酸乌利司他可用于术前 3 个月的治疗；是否会增加子宫内膜异常的风险，目前并无有效数据。（3）其他：芳香化
10、酶抑制剂和雄激素类固醇激素已被证明在子宫肌瘤的治疗是有效的，临床应用尚不支持使用。,手术治疗,（1）子宫肌瘤剔除术：经腹、腹腔镜或宫腔镜子宫肌瘤剔除术可以用来治疗一个或多个肌瘤，以消除症状并保留生育能力。其并发症及术后恢复与子宫切除术类似。近期指南建议将电力分碎术用于腹腔镜子宫肌瘤剔除术。虽其可能有致恶性肿瘤扩散的风险，但考虑接受子宫肌瘤剔除术的女性趋向更年轻，平滑肌肉瘤的风险普遍较低。（2）子宫切除术：包括子宫次全切除术和全子宫切除术。,介入治疗,（1）子宫动脉栓塞：子宫动脉栓塞术是一种微创介入技术，患者术后恢复快。 因为大多数肌瘤是由子宫动脉供血，栓塞治疗将作用于全子宫，但不能决定治疗哪个
11、子宫肌瘤。 其并发症包括轻度发热、疼痛、肌瘤经阴道排出等。绝对禁忌症包括妊娠、可疑恶性肿瘤和活动性感染等。需要注意的是，栓塞可能会影响卵巢功能及后续妊娠。但有研究认为卵巢功能的丧失主要发生在年龄超过 45 岁的女性中，而对术后 12-24 个月的卵巢储备并无影响。（2）射频消融术：MRI 引导聚焦超声手术是采用超声热消融治疗子宫肌瘤。治疗方式的副作用较小，但可能出现皮肤灼伤和可逆的骨盆神经病。关于术后效果方面尚需数据支持。近期 FDA 批准使用射频消融装置进行腹腔镜下子宫肌瘤剔除术，结果显示术中出血较少，恢复较快。但仍然需要长期的数据（包括随后怀孕的相关数据）支持。目前，该方法和聚焦超声手术在美国都已被广泛使用。,The end !,Thank you !,
