1、婴幼儿哮喘,上海交通大学医学院附属新华医院儿内科教研室 卫敏江,喘息综合症,喘息是一症状并非疾病哮喘是喘息综合症的代表40%婴儿和儿童早期有反复喘息60%70%在儿童中-后期缓解若814岁仍有症状个体-哮喘（英）Peat跟踪810岁，16.1%吸入组胺气道异常，2年后8.8%,1214岁为6.3%，提示多数有喘息随年齡增大不一定发展成真正哮喘（澳）,哮喘的定义,哮喘是一种气道慢性炎症 多种诱发因素 如感染、过敏原等导致 肥大细胞、嗜酸细胞、T淋巴细胞等 多种炎性细胞被激活，释放介质和细胞因子综合作用的结果。,嗜酸性粒细胞肥大细胞 T淋巴细胞等,气道慢性炎症,气道高反应性,气道缩窄,喘息、呼吸困
2、难等,支气管平滑肌痉挛水肿粘液分泌亢进炎性细胞浸润气道高反应,概述,我国27省（市）19881990年抽样调查，发病率0.11%2.03%，个别地区5%，以16岁较多，大多在3岁内起病。全世界有1亿多人患哮喘，近10年美、英、法等哮喘患病率（尤其是儿童）及死亡率有所上升。,支气管哮喘的现狀,全球有1.5亿患者近1020年间各地哮喘患病率上升近1倍8296年美国患病率增加58.6%，死亡率增加55.6%9020年美国哮喘医疗费从62126.9亿美元上海90年患病率1.79%,20年4.52%,增加152%儿童哮喘脱课1010万天/年（全球）,病因,复杂，受遗传和环境的双重影响多基因遗传 过敏体质
3、环境,哮喘患病率上升因素,变应原暴露增加：尘螨、花粉、猫、狗、蟑螂、大豆、硬売果、乳品大气污染，被动吸烟呼吸道病毒感染-变性、坏死、脱落、N暴露卫生假说：生活水平提高，生活方式改变，免疫改变,发病机制,基本特征：气管高反应性基本病变：气管慢性（变应性）炎症免疫因素：神经精神因素：内分泌因素：遗传学背景诱发因素,发病机制,基本特征：气管高反应性基本病变：气管慢性（变应性）炎症免疫因素：神经精神因素：内分泌因素：遗传学背景：诱发因素：,过敏原特异性IgE,肥大细胞、嗜酸性细胞脱颗粒,白三烯C、D、E,平滑肌收缩,粘膜水肿,分泌物增加,支气管狭窄,哮喘,Th2型T细胞,IL - 4,IL - 5,促
4、进IgE生成,嗜酸性粒细胞分化成熟,气管高反应性,发病机制,基本特征：气管高反应性基本病变：气管慢性（变应性）炎症免疫因素：神经精神因素：内分泌因素：遗传学背景：诱发因素：,胆碱能神经肾上腺素能神经NANC,迷走神经张力,-肾上腺素受体功能,-肾上腺素能神经反应性,支气管平滑肌收缩、腺体分泌,哮喘,发病机制,基本特征：气管高反应性基本病变：气管慢性（变应性）炎症免疫因素：神经精神因素：内分泌因素：遗传学背景：诱发因素：,发病机制,基本特征：气管高反应性基本病变：气管慢性（变应性）炎症免疫因素：神经精神因素：内分泌因素：遗传学背景：诱发因素：,发病机制,基本特征：气管高反应性基本病变：气管慢性（
5、变应性）炎症免疫因素：神经精神因素：内分泌因素：遗传学背景：诱发因素：,临床表现,大多数为呼吸道病毒感染诱发，起病较缓慢接触过敏原后急性过程刺激性干咳、大量白粘痰、呼气性呼吸困难、哮吼声重症：呼吸困难加剧、呼吸音明显、哮鸣音消失哮喘持续状态：24小时咳嗽变异性哮喘,实验室检查,外周血嗜酸性粒细胞增高X线检查,正常胸片,肺气肿,实验室检查,外周血嗜酸性粒细胞增高X线检查肺功能测定 换气流率和潮气量降低 残气容量增加血气分析皮肤试验,诊断与鉴别诊断,婴幼儿哮喘 年龄3岁，喘息反复发作，按计分法（见表），总分5分确诊,评分标准,诊断与鉴别诊断,儿童哮喘 年龄3岁喘息反复发作 双肺哮鸣音，呼气延长 平
6、喘药治疗有显效 除外其它原因,诊断与鉴别诊断,咳嗽变异型哮喘 咳嗽持续或反复发作1个月 平喘药治疗咳嗽发作缓解 过敏史，家属史，变应原试验 气道高反应性 除外其它原因,诊断与鉴别诊断,毛细支气管炎支气管淋巴结结核呼吸道异物,防治,去除病因控制发作：解痉抗炎，缓解支气管平滑肌痉挛，减轻气道粘膜水肿和炎症，减少粘痰分泌婴幼儿哮喘长期管理阶梯式方案预防复发,治疗原则,长期 持续 规范 个体化,哮喘治疗目标,控制哮喘症状至最轻，乃至无任何症状.使哮喘发作次数减至最少，甚至不发作肺功能接近正常吸入 2激动剂用量减至最少，乃至不用活动不受限制，与正常人一样生活、工作、学习 所用药物副作用最小，乃至没有预防
7、发展为不可逆性气道阻塞,儿童哮喘治疗药物理想特点,婴幼儿有较好的安全性作用时间长口服有效既有抗炎效应亦能减轻症状对过敏性鼻炎和过敏性荨麻疹有效 Johno Warner,如何衡量哮喘的控制?,功能状态?,白天症状?,缺课时间?,夜间觉醒?,肺功能?,口服使用快速缓解剂?,医疗资源使用?,病人依从性?,炎症控制?,治疗满意度?,影响因素,控制指标,如何评价哮喘控制的实际疗效,实际效果 = 疗效 x 顺应性,口服 vs 吸入,服用次数,副作用,花费,病人受教育程度,起效速度,吸入技术,平衡有效性和安全性,风险药物的副作用,利益药物的疗效,控制发作：支气管扩张剂,糖皮质激素肾上腺素能受体兴奋剂，激活
8、腺苷酸环化酶细胞合成cAMP支气管平滑肌松弛、肥大细胞膜稳定茶碱类药物，抗炎、抑制肥大细胞和嗜酸性细胞脱颗粒、刺激儿茶酚胺释放抗胆碱药物，有较持久解痉效果、可长期给药,胆碱能神经肾上腺素能神经NANC,迷走神经张力,-肾上腺素受体功能,-肾上腺素能神经反应性,支气管平滑肌收缩、腺体分泌,哮喘,控制发作：肾上腺皮质激素,目前治疗哮喘最有效的药物，增加cAMP合成，阻止白三烯、前列腺素、血栓素能介质释放，抑制血小板激活因子生成可预防和抑制及降低气管反应性。,过敏原特异性IgE,肥大细胞、嗜酸性细胞脱颗粒,白三烯C、D、E,平滑肌收缩,粘膜水肿,分泌物增加,支气管狭窄,哮喘,Adapted from
9、 Hay DWP Chest 1997;111(Suppl 2):35S-45S; Lemanske RF JAMA 1997; 278(22):1855-1873; Hay DWP et al Trends Pharmacol Sci 1995;16:304-309.,气道上皮,粘液分泌增加,粘液吸收减少,阳离子蛋白,感觉纤维,平滑肌收缩,收缩和增生,炎性细胞（如肥大细胞，嗜酸性细胞）,血管,水肿,白三烯,嗜酸性细胞浸润,防治,去除病因控制发作：解痉抗炎，缓解支气管平滑肌痉挛，减轻气道粘膜水肿和炎症，减少粘痰分泌婴幼儿哮喘长期管理阶梯式方案预防复发,婴幼儿哮喘长期管理阶梯式治疗方案,婴幼儿哮
10、喘长期管理阶梯式治疗方案,级数,症状,夜间症状,长期预防药物,频繁,持续有症状，体力活动受限,级,严重持续,每日用药，吸入型皮质激素1mg/日或吸入丁地去炎松1mgBid，如需要加用皮质激素qod po,婴幼儿哮喘长期管理阶梯式治疗方案,婴幼儿哮喘长期管理阶梯式治疗方案,级数,症状,夜间症状,长期预防药物,1次/周,每日有症状，每日应用2激动剂，发作时影响活动,级,中度持续,每日用药，吸入型皮质激素400-800ug/日或吸入丁地去炎松1mg Bid,婴幼儿哮喘长期管理阶梯式治疗方案,婴幼儿哮喘长期管理阶梯式治疗方案,级数,症状,夜间症状,长期预防药物,2次/月,1次/周，但1次/日,级,轻度
11、持续,每日用药或吸入皮质激素（200-400ug）或色甘酸钠,婴幼儿哮喘长期管理阶梯式治疗方案,婴幼儿哮喘长期管理阶梯式治疗方案,级数,症状,夜间症状,长期预防药物,2次/月,1次/周，间歇期无症状,级,间歇发作,不需任何药物,防治,去除病因控制发作：解痉抗炎，缓解支气管平滑肌痉挛，减轻气道粘膜水肿和炎症，减少粘痰分泌婴幼儿哮喘长期管理阶梯式方案预防复发,预防复发,免疫治疗：脱敏方法，每周一次持续2年 免疫调节疗法 胸腺肽 中医中药等色甘酸钠：每次吸入10-20mg Tid-Qid，4-6周无效停用酮替酚：3岁0.5mgBid，3岁1mg qd 6周无效停用仙特明激素吸入疗法：6月2年或更长时间自我管理教育：,
