1、ICU病人监护及评分,急症科（内六）孙华,危重病人的病情特点, 急 险 重 危,危重病人护理特点,病人病情重-治疗护理任务重病情变化快-观察必须仔细抢救频率高-各种急救物品、器械准备齐全管道线路多-了解管道位置、作用、维持功能 状态写的多-做所写的，写所做的，真实、全面,危重病人监护的两个核心问题,What-监测和护理什么？How-怎样监护？,监测内容及观察方法,监测内容： 循环-心 呼吸-肺 代谢-肝、肾 中枢神经系统-脑观察方法：听、望、触、问,观察方法,听诊：用听诊器（不是医生专用的）听： 心率 心音 血压 呼吸音 肠鸣音,望诊,指、趾甲床颜色 皮肤色泽 引流液 尿量及颜色 面部表情 瞳
2、孔变化,触诊,足背动脉搏动 肢体温度 痰液振动位置,问诊,病人不适感 疼痛部位 了解意识状态 病史 相关因素等,监测内容,循环系统监护： 心电监测 动脉压的监测 中心静脉压的监测 血流动力学监测,心电图监测,意义：发现和识别心律失常、心肌缺血、电解质紊乱、起搏器的功能,心电图监测,应用范围：诊断心肌梗塞；供血不足、药物及电解质改变各类心律失常和传导障碍大手术时的监测,心电图监测,临床意义：及时发现和识别心律失常；心肌缺血或心肌梗塞监测电解质改变；观察起搏器械功能,心电信号通过导联线上的电极获取。,ECG监测,目的：休克指数估计心肌耗氧量识别异常心律判断心肌缺血与心梗（特征性心电图改变和演变是诊
3、断心肌梗死最可靠和最实用的方法）监测电解质（如钾紊乱）,ECG监测,皮肤准备（洗净皮肤 沙轮干擦 ）,ECG调整,电极放置位置 （1） 5导联电极的安放： 红右臂 黄左臂 白胸 黑 右腿 绿左下 （2） V导联的放置：常规置V5 （3） V导联位置： V1：胸骨右缘第4肋间 V2：胸骨左缘第4 肋间 V3：在V2-V3连线中点 V4：第5肋间锁骨中线 V5：左腋前线与V4同一水平 ECG通道1：通常设定II导联以显示良好的心率, P波清楚。 ECG通道2：常根据需要选择导联 avF显示良好的ST水平, 房颤- V1,一般-V5。,电极安放,3导联装置（标准配置） 红色（右上）电极放右锁骨下第二
4、肋间，靠右肩； 黄色（左上）电极放左锁骨下第二肋间，靠左肩； 绿色（左下）电极放在左下腹，或左锁骨下第六、第七肋间。,胸导联,五导联 装置 （标准配置）的电极安放 5个导联装置的监护仪可同时监测两通道ECG,12导心电图,EASI 12导,3导和5导心电图,导联选择,既往无器质性心脏病的应选择P波明显的导联，如导联、V1导联等既往有或疑有心脏器质性损害者，应以全导联（12导联）心电图为基础选择最佳监护导联任何导联的QRS波振幅应足以触发心率计数必须留有并暴露病人的心前区？,心率监测,正常值：60100次/分临床意义：判断心输出量进行性心率减慢是心脏停搏的前奏计算休克指数估计心肌耗氧量,S-T段
5、监护,可以进行S-T段分析,调整报警,调整报警上下限监护系统能根据报警时的不同状况发出不同的报警信号。注意:心率报警识别，分级警报。 红色*（紧急报警） 黄色*（提示注意） 白色 *(干扰)*:心博停止 QRS间隔4秒 室颤 心动过缓上下限,动脉压监测,无创ABP测量 ：监护仪、手动、电子有创ABP测量 ：动脉内置管,桡动脉置管,血压直接测定,将测血压装置直接插入动脉血管内，可较精确地测定血压。,血压换能器,血压直接测定,插管部位1. 挠动脉2. 肱动脉3. 股动脉,中心静脉压CVP,监测系统正常值512cmH2O,呼吸监测,呼吸运动：呼吸频率、呼吸类型呼吸频率：成人1018/分， 小儿25次
6、/分 新生儿：40次/分。增快或减慢均提示可能发生呼吸功能障碍,常见的异常呼吸类型,哮喘性呼吸 紧促式呼吸深浅不规则呼吸 叹息式呼吸蝉鸣性呼吸 鼾音呼吸点头式呼吸 潮式呼吸,呼吸功能测定内容,通气功能监测氧合及换气功能监测呼吸力学监测呼吸肌肉功能测定,呼吸功能,肺容量的监测潮气量（VT）：增大见于CNS疾病、酸血症；减少见于间质性肺炎、肺纤维化、肺梗塞，肺瘀血。肺活量（VC）：3070ml/Kg，小于15ml/Kg需气管插管或切开，降低见于肺实质病变、胸廓（膈肌、肺）活动受限。肺通气量和功能残气量,肺通气功能测定,肺通气量每分通气量（VE）：是静息状态下每分钟呼出或吸入的气量VE=VTR 男6
7、.6L/min，女4.2L/min最大通气量（MVV）：单位时间内病人尽力所能吸入或呼出的最大气量,通气功能监测,潮气量: 812ml/kg每分通气量: 68L/min呼吸频率: 1220次/min呼气末CO2分压:3545mmHg动脉血CO2分压: 3545mmHg,氧合及换气功能监测,动脉血氧分压: 80mmHg经皮血氧饱和度:96%吸入氧浓度,呼吸力学监测,气道压力: 峰值压力35 死腔量/潮气量 0.250.40 0.6 二氧化碳分压(mmHg) 3545 55氧分压(mmHg) 80100 20肺活量 (ml/kg) 6575 15最大吸气负压(cmH2O) 75100 24小时，1
8、次/天1周，1次/隔日半月，1次/周,运动反应(M) 6 能根据医生吩咐而做各种动作 5 刺激病人肢体不同部位,病人能试图去除刺激 4 肢体呈屈曲状,特别是上肢不易拉直 3刺激病人肢体,病人迅速将肢体拉回躲避 2 刺激肢体,躯干四肢过伸,上肢有呈屈曲性强直,伴肩内收,内旋和前臂内收 1 对各种刺激无运动反应,运动反应 消除镇静剂、肢体肌力降低、瘫痪等因素的影响，疼痛刺激范围一般限于胸部以上，刺激部位常选择耳垂、上臂内侧、眼睑等部位，可让患者做伸舌、闭合眼睑等动作。,语言反应(V) 5 能理解自己和周围环境,可辨认任务,时间等 4 谈话中表现有不同程度的定向障碍和错乱 3 病人无意识的喊叫或随便
9、乱说 2 病人呻吟呜咽不能辨认其说出的语句 1 不能言语 消除镇静剂、气管插管、气管切开、口腔肿胀等因素影响,体温监测,1、正常体温：口温36.337.2，腋温3637， 肛温3637.5 2、测温部位： 直肠温度；食管温度： 鼻咽温度 耳膜温度 口腔和腋下温度 皮肤与中心温度差,体温监测临床意义,3、临床意义：正常情况下温差应小于2。连续监测是了解外周循环灌注的指标。温差增大：休克，是病情恶化的指标之一温差减小：提示病情好转，外周循环改善发热程度分类（口温）低热：37.438， 中等发热3839高热3940（41） 超高热40（41）,肝功能监测,症状与体征的改变白蛋白、球蛋白、白球比值血糖
10、血清胆红素,病人凝血功能,血常规病人凝血功能重要器官系统功能监测,APACHE的发展及应用,Knaus在临床研究的基础上进行了改进，以使ACHE系统进一步完善，更加实用。为此他们对APACHE-删繁就简，于1985年提出了APACHE-的修改本APACHE。APACHE由急性生理参数、慢性健康状况、年龄等组成。分值范围为0-71分，分值越高病情越重。APACHE公式中引用了45种急性疾病的权值。,APACHE的发展及应用,Knaus在临床研究的基础上进行了改进，以使ACHE系统进一步完善，更加实用。为此他们对APACHE-删繁就简，于1985年提出了APACHE-的修改本APACHE。APAC
11、HE由急性生理参数、慢性健康状况、年龄等组成。分值范围为0-71分，分值越高病情越重。APACHE公式中引用了45种急性疾病的权值。,APACHE的结构和使用方法,APACHE由A项、B项及C项三部分组成。 A项：即急性生理学评分（APS），共12项生理参数。B项：即年龄评分。从44岁以下到75岁以上共分为5个阶段，分别评为06分。C项：即慢性健康评分。凡有下列器官或系统功能严重障碍或衰竭的慢性疾病，如行急诊手术或未手术治疗者加5分，择期手术治疗者加2分。,A,前11项由临床最常用的生命体征、血常规、血液生化和血气分析指标构成，各项指标依据其偏离正常值的程度分别计为14分，正常为0分。在评价肺
12、氧合功能时，如吸氧浓度（FiO2）0.5，用动脉氧分压（PaO2）作为评分指标；如FiO2 0.5，则用肺泡-动脉氧压差（A）DO2作为评分指标。,A,对血液酸碱度的测定仍以动脉血PH值最好，如无血气分析则以静脉血HCO3代替。如确定为急性肾功能衰竭，则将血肌酐（Cr）项的记分加倍。第12项为GCS，因GCS主要反映中枢神经系统功能，其评分越高，表示病情越轻，正常（满分）为15分。而APACHE评分越高，表示病情越重，故以15减去GCS实际得分后再计入APS，以符合APACHE评分越高病情越重的原则。注意：12项参数必须全部获得，否则会产生误差！,参数取得时间问题,如果APACHE能在急诊室或
13、刚入抢救室或ICU时进行评定，意义更大，因为这样可以最大限度地消除治疗对评分结果的影响，因此他们推荐使用患者刚入ICU时的APS。究竟是患者入ICU后最初APS更有意义，还是前24小时内最差的APS更有价值，有待更多的临床研究证实。,B,B项：即年龄评分。从44岁以下到75岁以上共分为5个阶段，分别评为06分。,B,*指有严重器官功能不全或免疫抑制者，既往健康者除外。,C,C项：即慢性健康评分。凡有下列器官或系统功能严重障碍或衰竭的慢性疾病，如行急诊手术或未手术治疗者加5分，择期手术治疗者加2分。心血管系统：休息或轻微活动时出现心绞痛或心功能不全的表现，如心悸、气急、水肿、肝大、肺部啰音等，或
14、符合美国纽约心脏病协会制定的心功能级标准。,呼吸系统：慢性限制性、阻塞性或血管性肺部疾病所致病人活动严重受限，不能上楼梯或做家务，或有慢性缺氧，高碳酸血症、继发性红细胞增多症，严重肺动脉高压（5.33kPa），或需呼吸机支持。肝脏：活检证实肝硬化，伴门静脉高压，以往有门脉高压致上消化道出血、肝功能衰竭、肝性脑病或肝昏迷史。,肾脏：接受长期透析治疗。免疫功能障碍：接受免疫抑制剂、化学治疗、放射治疗、长期类固醇激素治疗，或近期使用大剂量类固醇激素，或患有白血病、淋巴瘤或艾滋病等抗感染能力低下者。,Knaus等认为，在患有上述慢性疾病和器官功能障碍时，不仅急诊手术较择期手术死亡率高，而且未手术者的死
15、亡率也较后者高，这可能与未手术者因病情重而不能承受或不适宜手术治疗有关，因此给未手术者以急诊手术同样的计分。以上A、B、C三项之和即为APACHE评分。,CASE 1,男，71岁，因意识障碍5天来急诊就诊。既往有COPD病史40余年，日常活动明显受限。入院时各项检查如下： T:37.3，HR:102/分，RR：24/分，BP：155/85mmHg，K: 3.56mmol/L，Na: 143.4mmol/L，Cr: 51.1 mol/L，红细胞比积：26.7%, 白细胞计数：15.400/L 。血气分析：Ph值 7.25，氧分压 67mmHg. 神经系统查体：嗜睡状态，肢体活动及睁眼反应正常。,
16、A,T: 37.3=0 HR: 102/分=0 RR：24/分=0 BP：155/85mmHg=0 PaO2: 67mmHg=1 Ph值:7.25=2 K: 3.56mmol/L=0 Na: 143.4mmol/L=0 Cr: 51.1 mol/L =2 红细胞比积：26.7%=2 白细胞计数：15.400/L=1 Glasgow: 15 - 12=3,合计得分11,B,年龄的分： 71岁=5合计得分：5分,C,慢性健康计分： COPD=5合计得分：5分A+B+C=21分,APACHE的临床应用,评估病情，有利于制定治疗方案。研究发现，危重病人实际所需的监测、治疗水平与APACHE评分有密切关
17、系，评分越高，所需的监测治疗密度越大，而对于评分较低的所谓“低风险监护收容”（low-risk monitored admission）成员，预测和实际结果均不需要特别的监护。,APACHE的临床应用,用评分选择手术时机： 某些疾病如急性出血坏死性胰腺炎或胆源性胰腺炎(GP)是否需要手术？选择何时手术？,APACHE的临床应用,用动态危重疾病评分来评价医疗措施的效果： 用动态危重疾病评分来观察药物疗效和医护措施的效果不仅适合，而且能够提供明确的量化数据，利用不同的评分方法从任何一个角度来进行评价。1997年Barie等在一种头孢类抗生素与甲硝唑联合应用防治腹腔内感染的研究中报告，此疗法的临床效
18、果与APACHE分值明显相关。APACHE分值高，提示预防腹腔感染的失败率高。,APACHE的临床应用,危重疾病评分与质量控制： 病死率是衡量医疗水平的最有用指标。用病死率作横向比较，可以反映出一个医院当前医疗水平处于何等水平；用病死率作纵向比较，可以反映出一个医院医疗水平的发展趋势。但是如不分析病情的严重程度，单纯比较死亡率是不足以进行医疗质量评估的。APACHE提供了客观的比较基础，有助于对医疗质量进行合理评价。,APACHE的临床应用,危重疾病评价与入住ICU时间： 许多研究显示，危重疾病计分与入住ICU（或特护）时间及住院时间明显相关。早期确诊MODS和每日进行MODS评分，有助于预测
19、疾病的发展趋势，预防和控制向脏器功能不全的发展，对于减少住院时间是非常重要的。对于危重患者来说，无论是死亡还是存活，MODS的发生强烈预示着入住ICU时间的增加。还有研究也表明住院时间与危重疾病评分的高低有关。,APACHE的临床应用,危重疾病的评分与医疗费用： 一份报告指出，美国医院内危重患者约占15%，然而，其医疗费用等于其余85患者的医疗费用。危重患者对医疗资源的利用无疑是增加的，病情越重，动用医疗资源的频度越高。有许多研究显示，医疗费用与疾病的严重程度明显相关。,APACHE的临床应用,用危重疾病评分控制组间的可比性： 在临床研究中，无论回顾性研究抑或前瞻性研究，我们总希望将实验组和对
20、照组以及实验组之间疾病的严重程度控制在相当水平。然而，每个患者所患疾病不同，基础疾病不同，年龄和性别也不尽相同，即使是随机分组，也很难实现这一目的。采用危重疾病严重程度评分能够筛选病例，控制组内和组间的可比性。,APACHE的临床应用,科研需要： 1，用评分了解病情的严重程度和某些物质的关系； 2，用评分作为评价疾病严重程度的统一标准； 3，危重疾病评分用于学术交流：在临床会诊、病例讨论、汇报和统计等方面，用评分结果可以较准确地描述疾病的严重程度，言简意赅。在学术交流时，用评分描述病情有利于学者之间的沟通。,APACHE的临床应用,通过APACHE评分可以指导ICU资源的合理利用，把监测、治疗
21、的重点放在真正需要的病人。已有报告将APACHE评分作为指导第二个24小时操作的依据。,APACHE的临床应用,预测预后：许多研究表明，疾病的严重程度与疾病的预后及严重并发症关系密切。有的并发症的发生是疾病本身发展的一个部分，但有些并发症是能够预防的，不少是操作者工作中粗疏或失误造成的。因此，动态地进行疾病评价能够促进并发症的预防（例如ARDS、DIC、MODS），及早发现并发症的先兆或早期并发症，便于预防并发症的发展。,APACHE的临床应用,可对个体（individual）和群体（group）死亡风险（R）进行预测。公式为Ln(1/RR)=3.517+( APACHE总分0.146)+病种
22、风险系数+0.603（仅用于急诊手术者）。其中Ln表示自然对数，病种风险系数。,APACHE系统评价,判断一个评分系统是否有效，主要是考察其能否准确地预计病人全体或群体的死亡风险率。Knaus等将APACHE用于美国13所医院的5815例ICU患者，发现APACHE分值与病死率之间存在明显的正相关，预测正确率达86%，表明APACHE是一种较好的疾病严重度评分系统。,对中枢神经系统功能的评定， 未采用传统的GCS法，而是根据患者对疼痛或语言刺激能否睁眼以及其语言和运动功能损害程度进行评分。有研究表明此法比GCS更准确。,APACHE神经学评分标准,* 表示不常见和不可能的临床组合,基本监测治疗
23、设备,多功能监护仪(根据ICU功能定位决定功能) 注射器泵和输液泵呼吸机及呼吸功能监测仪除颤器pHi/pHi监测仪纤维支气管镜/胃镜B超/超声心动图IABP血气电解质分析仪血液净化系统,安全使用电子设备,尽最大可能延长设备的无故障工作时间，减少停机时间，ICU医疗工作顺利进行,尽量避免发生由设备原因引发的事故减少对病人的意外伤害,电子医疗设备维护和安全管理的目的,有两点： 一是尽最大可能延长其无故障工作时间，减少停机时间，保障ICU医疗工作能顺利进行； 二是尽量避免发生由于设备本身原因引发的事故，减少对患者的意外伤害。 后者对ICU尤为重要。,安全是ICU医疗工作的前提，使用任何设备首先要考虑
24、的是安全性能。 有故障或功能不准确的设备不但会耽误对患者疾病的诊治，而且有可能造成误诊，给患者带来直接或间接的伤害。 因此，加强ICU内设备维护和安全管理是临床工程技术人员和全体医护人员的共同的责任。,小 结 为有生命危险的危重患者提供高水平的密切监测和连续性的治疗和护理是重症护理的目的所在。 通过提供高度个性化的护理为危重病人提供最佳的适应性，提高患者适应其生理上的功能紊乱及 所面对的压力的能力。,护理工作是一个看似单调但影响深远的临床工作，每一环节的放松可能导致护理缺陷的发生。不仅有精湛的专业技术，还要精通各项设备和仪器操作的能力；只有认识这项工作的重要性，加强管理监督，在护理手段上不断创
25、新，持续改进，才能保证优质的护理水平和质量。,1.数据采集应为病人入ICU或抢救开始后24小时内最差值.2.B项中”不能手术”应理解为由于病人病情危重而不能接受手术治疗者.3.严重器官功能不全指:心:心功能级；肺：慢性缺氧、阻塞性或限制性通气障碍、运动耐力差；肾：慢性透洗者；肝：肝硬化、门脉高压、有上消化道出血史、肝昏迷、肝功能衰竭史。4免疫损害：如接受放疗、化疗、长期或大量激素治疗，有白血病、淋巴瘤、爱滋病等。5D项中的血压值应为平均动脉压=（收缩压+2*舒张压）/3，若有直接动脉压监测则记直接动脉压。6呼吸频率应记录病人的自主呼吸频率。7如果病人是急性肾功能衰竭，则血清肌酐一项分值应在原基础上加倍（*2）8. 血清肌酐的单位是mol/L时，与mg/dL的对应值如下：mg/dL 3.5 2-3.4 1.5-1.9 0.6-1.4 0.6mol/L 305 172-304 128-171 53-127 53,
