1、预防医学,第八章 临床决策分析,预 防 医 学,案例:心血管病一级预防：阿司匹林利不大于弊？,当前指南建议，未来10年心血管病风险超过10%的患者，应服用小剂量阿司匹林一级预防缺血性事件的发生。然而，国际抗栓临床试验协作组（ATT）日前发表的一项meta分析，却对阿司匹林一级预防心血管疾病的效果提出了质疑。该研究近日发表于柳叶刀Lancet 2009，373（9678）：1849杂志。 该分析共纳入6项阿司匹林一级预防试验和16项阿司匹林二级预防试验，对比长期使用阿司匹林与安慰剂对严重血管事件（心肌梗死、卒中或血管性死亡）的预防作用。,学习目的,解释临床决策分析的概念、原则和程序；列举临床决策
2、分析的分类和常用方法；定义贝叶斯定理的概念；在临床诊断决策和社区人群筛检中学会应用贝叶斯分析计算验后概率；讨论决策树分析的概念、决策树的构成、决策树分析的步骤；,学习目的,应用决策树分析开展临床决策分析；定义Meta分析的概念；描述Meta分析的步骤；了解Meta分析中异质性的识别与处理、结果的定量合成、敏感性分析和发表偏倚及其控制。,第一节 临床决策分析概述,一、临床决策分析的概念,临床决策分析（clinical decision analysis，CDA）是指由医务人员针对疾病的诊断和防治过程中风险（risk）与获益（benefit）的不确定性，在充分调查已有证据（evidence），特别
3、是最新最佳证据的基础上，结合自己临床经验和患者的实际情况，分析比较2个或2个以上备选方案，从中选择最优者进行临床实践的决策过程。,二、临床决策分析的分类,1.确定型决策（decision under certainty） 2.风险型决策(decision under risk)3.不确定型决策(decision under uncertainty),三、临床决策分析应遵循的原则,1.真实性 即制定及评价决策方案的依据必须是真实的，经过科学实验验证的；2.先进性 即决策的全过程必须建立在尽可能全面收集，并严格评价国内外证据的基础上；3.效益性 即决策过程中应遵循汰劣选优的原则；4.可行性 即决策
4、的目标和拟采取的措施科学合理，具有可行性。,四、临床决策分析的程序,1.提出决策的目标；2.收集和筛选信息资料；3.拟订决策备选方案；4.评估备选方案与选择较满意的决策方案；5.拟定实施步骤予以实施；6.通过信息反馈予以必要的调整。,五、临床决策分析的常用方法,贝叶斯分析模型分析（如决策树分析、Markov决策模型等）Meta分析阈值分析（如诊断阈值决策、治疗阈值决策等）敏感性分析法等,第二节 贝叶斯分析,一、贝叶斯定理的概念,贝叶斯定理（bayes theorem）是决策学的重要数理模型之一，它反映了验前概率与验后概率的关系，是一个计算概率的公式。,在临床诊断决策中采用贝叶斯定理可以综合分析
5、各相关因素，计算验后概率（阳性预测值），可以为病人的个体化诊疗提供明确依据。使用贝叶斯定理估计阳性预测值需要知道待诊断疾病的患病率和某项检查的灵敏度和特异度。,二、贝叶斯分析在临床诊断决策中的应用,实例计算,实例计算（续）,三、贝叶斯分析在社区人群筛检中的应用,在已知筛检试验的灵敏度、特异度及所筛检人群的患病率的情况下，贝叶斯分析可以在筛检工作开始前对筛检项目的预测值进行估计。,实例计算,四、影响预测值的因素,灵敏度、特异度 患病率,第三节 决策树分析,一、决策树分析的概念,1.决策树（decision tree） 决策树是一种能够有效表达复杂决策问题的数学模型，按逻辑、时序将决策问题中的备选
6、方案和结局有机组合并用树状图形从左到右表达出来，犹如一棵从左到右不断分支的树，包括一系列节点(node)和分支(branch) 。2.决策树分析（decision tree analysis） 决策树分析是将临床决策的各个备选方案和思路通过决策树图形表达出来，使整个决策思路过程更加清晰、直观和条理化，再比较各种方案的预期结果而进行决策。,二、决策树的构成,决策树从左到右由节点、分支和结局三者构成。节点分为决策节点（decision nodes）和机会节点（chance nodes），前者以方框“”表示，后者以圆圈“”表示。分支分为决策（方案）分支和机会（概率）分支，前者从决策节点引出，是决策者
7、能够控制的备选方案（决策选项），其上标注方案名称，后者是从机会节点引出，是决策者不能控制的相应事件（结局），其上标明事件或结局出现的概率。决策树的末梢是各备选方案的结局，各种结局必须定量描述。,三、决策树分析的步骤,确认和限制临床问题将决策方案绘制成图搜集每个备选方案的信息计算并比较效用值进行敏感性分析,图8-1 无症状胆囊胆石症临床治疗决策树,四、决策树分析实例,会,第四节 Meta分析,一、Meta分析概述,（一）Meta分析与系统评价的定义1.Meta分析（Meta-Analysis） 广义的Meta分析定义为：Meta分析是运用定量统计学方法汇总多个研究结果的系统评价。狭义的Meta分
8、析定义为：Meta分析是系统评价中将若干个同类研究的结果合并为一个量化指标的统计学方法。2.系统评价（systematic review，SR） 是以某一具体临床问题为基础，系统、全面地收集全世界所有已发表或未发表的临床研究结果，采用临床流行病学严格评价文献的原则和方法，筛选出符合质量标准的文献，进行定性或定量合成，得出综合可靠的结论，并随着新的临床研究的出现及时更新。,一、Meta分析概述,（二）Meta分析的目的与用途通过增大样本含量，减少随机误差所致的差异，增加统计学检验功效。探讨多个研究结果间的异质性，评价研究结果的不一致性，定量估计研究效应的平均水平，实现不一致研究结果的定量合成。增
9、加效应量的估计精度，如能对某个研究因素是否为一个危险因素提供更准确的效应估计等。通过亚组分析得出一些新的结论，寻找新的研究思路。广泛应用于效应量较小或存在争议的治疗性研究（主要为RCT）、预后研究、病因学研究（如被动吸烟与肺癌、避孕药与乳腺癌的关联分析）等。,一、Meta分析概述,（三）Meta分析的注意事项应遵循系统评价的原则、程序和方法。应系统、全面收集所有相关资料。应确保采用的数据是客观真实的，在语言和表达上注意用词准确，真实记录和报告研究的所有相关信息。事先应进行异质性检验，根据检验结果，选择不同分析方法。Meta分析的结果在推广应用时，应注意干预对象特征及生物学或文化变异、干预场所、
10、干预措施及依从性、有无辅助治疗等。Meta分析的结论不是一成不变的，它只是对现有资料综合分析的结果，随着新的研究资料不断的收集，其结论应加以更新。,二、Meta分析的步骤,提出需要解决的问题制订计划书 检索文献检索文献 评价文献质量 提取资料 进行统计学处理 结果解释、做出结论及评价 Meta分析结果的更新,三、异质性的识别与处理,（一）异质性的来源1.研究内变异2.研究间变异,三、异质性的识别与处理,（二）异质性的识别作图观察各研究结果的效应值和可信区间是否有重叠 异质性检验,三、异质性的识别与处理,（三）异质性的处理1.采用随机效应模型2.亚组分析3.多元回归模型4.Meta回归5.混合效
11、应模型6.不作Meta分析,四、结果的定量合成,Meta分析效应合成有固定效应模型和随机效应模型。应根据异质性检验结果选择适当模型，如果异质性检验结果P0.05，则选择固定效应模型，否则应该选择随机效应模型。,五、敏感性分析,（一）敏感性分析的目的1发现影响Meta分析结果的主要因素，反映按不同纳入和排除标准所得到的研究结果的可靠性。2不同Meta分析因所选择独立研究的纳入标准和排除标准不同，而得出的不同结果，通过敏感性分析，可发现产生不同结果的原因。,五、敏感性分析,（二）敏感性分析的方法分层分析根据试验类型、试验对象、干预措施及结果的测量方式调整纳入标准，对是否符合纳入标准不能肯定的研究重
12、新排除或纳入。先剔除与大多数研究效应相反的独立研究后，分别计算剔除前后的合并效应大小并进行比较，差异若无统计学意义，则说明稳定性良好。把发表的文献与未发表的文献进行比较， 观察加入未发表文献后对原合并结果的影响大小。对相同资料分别选用固定效应模型和随机效应模型进行分析，再比较其结果，以评价研究结果的稳定性。,五、敏感性分析,（三）敏感性分析结果的应用如果敏感性分析结果显示某因素变化导致合并结论发生大的改变，说明结论对该因素的敏感性高，结论的稳定性较差，推断总体特征时应注意适用条件与范围。,六、发表偏倚及其控制,（一）发表偏倚的定义与来源发表偏倚（publication bias）是指“统计学上
13、有意义”的阳性研究结果较“统计学上没有意义”的阴性研究结果或无效（null）的研究结果更容易被发表。发表偏倚一般来自于作者、研究的赞助者和杂志社的编辑。,六、发表偏倚及其控制,（二）常见的发表偏倚阳性结果的研究比阴性结果的研究容易发表，而且有较多机会发表在高影响因子的期刊上，并且会有更高的引用率。此外，作者还可能对阴性的试验结果不进行总结和发表。有基金资助的研究常有较高的发表率，受国家级基金资助的研究的发表率最高，且其研究结果常常是阳性的。而由制药商资助的研究的发表率远低于政府或其他团体资助的研究，尤其是研究结果违背了制药商利益时，常常难以发表。非英语国家的研究者通常将研究结果发表于本国杂志，
14、而当获得阳性结果时又更愿意在国际知名杂志上发表。,六、发表偏倚及其控制,（二）常见的发表偏倚随机对照试验的阳性结果常常低于非随机对照试验；有盲法的随机对照试验的阳性结果通常也低于非盲法的随机对照试验。大样本的研究较易发表，不管其研究结果在统计学上是否有差异，而小样本的研究结果往往在该研究还未有大样本结果时才有较高的发表可能性。作者为提高知名度可能一稿多投，或作为多中心研究的参加者独立报告各自部分的结果，从而造成多重发表偏倚。,六、发表偏倚及其控制,（三）发表偏倚的识别方法漏斗图线性回归法秩相关检验剪补法失安全数等,六、发表偏倚及其控制,（四）发表性偏倚的控制尽可能系统、全面检索、搜集与研究目的
15、相关的文献，包括未发表的阴性研究报告、会议论文摘要、各种研究简报、学位论文等，这是控制发表偏倚的根本措施。要努力收集未发表的研究或有阴性结果的研究，关键是要建立研究的预先注册制度。由多人盲法评价文献，决定资料的取舍，然后对所有合格资料再进行合并分析。,六、发表偏倚及其控制,（四）发表性偏倚的控制大样本的研究结果多数情况下可能接近所有研究(包括发表和未发表)的平均水平。敏感性分析时应比较大样本研究的效应合并值与总的效应合并值是否一致。在Cochrane协作网中，为尽可能收集齐全世界范围内用各种语言发表的临床试验，一般通过协作网会员手工检索各种医学期刊，以保证不遗漏文献，尽量减少发表偏倚。,小结,
16、临床决策分析的概念、原则与程序贝叶斯分析的定义及应用决策树分析的概念与分析步骤Meta分析的定义、分析步骤、异质性的识别与发表偏倚的控制,复习思考题,临床决策分析应遵循哪些程序与原则？如何应用贝叶斯公式计算验后概率？决策树的构成和决策树分析的步骤。Meta分析与系统评价的关系。Meta分析的步骤与注意事项。,推荐阅读书目及网站,Introduction to preventive medicine. In Jekel JF (eds): Epidemiology, Biostatistics, and Preventive Medicine (3rd edition). Philadelphi
17、a: Saunders Elsevier.Diana B. Petitti. Meta-analysis, decision analysis and cost-effectiveness analysis: Methods for Quantitative Synthesis in Medicine.2nd ed. Oxford: Oxford University Press, 2000.Fleiss JL，Gross AJ. Meta analysis in epidemiology. J Clin Epidemiology 1991；44（2）：127 王家良.循证医学.第2版. 北京：人民卫生出版社，2010刘鸣.系统评价、Meta分析设计与实施方法.北京：人民卫生出版社，www.update-
