1、1,单肺通气中的麻醉管理,2,胸科手术发展对麻醉的挑战,3,单肺通气（OLV）,为手术提供一个安静而宽裕的术野，方便手术操作。保护健肺，使健侧肺免受患侧肺引流出的分泌物或血液的污染。 （肺脓肿、大咯血等“湿肺”）使健侧肺通气而患侧肺萎陷，双肺隔离技术即单肺通气(One-lung ventibation, OLV),4,单肺通气装置,单腔支气管插管(ET)双腔支气管插管（DLT）Carlen, White, Robershaw支气管阻塞器(BB)Univent bronchial blocker Arndt blockerCohen Flexitip blocker,5,单腔支气管插管(ET）,
2、为一较长的单腔气管导管，有意插入“过深”至健侧主支气管。气囊充气后给健侧通气。有一定盲目性。当插入到右主支气管内时，可能堵塞右上叶支气管开口，且在手术结束吸引患侧残留分泌物时有分泌物堵塞气道的危险。手术过程中必须注意随时吸引，术毕将导管退至气管后再行吸引，吸净分泌物才能拔管。单侧支气管导管有多种型号，用于不同患者。由于单侧支气管导管难于精确定位，临床使用很少达到满意程度。目前已被DLT替代。,6,双腔支气管插管（DLT）,Carlen管 White管 Robershaw管导管外径有F26、 F28、F35、F37、F39和F41号,7,支气管阻塞器(BB),单腔双囊支气管插管(Univent
3、导管)1981年由Dr.Inoue发明。单腔支气管导管内侧壁附带一根细的可活动的柔软的内套阻塞导管，顶部有一硅胶气囊，插入阻塞导管至术侧主支气管，气囊充气后进行单肺通气。内套管中间的细管腔可作吸引、供氧和高频通气。,8,单腔双囊支气管导管(Univent),优点：1）易于插入和正确定位；2）年龄适应范围大，可用于小儿；3）可选择性地阻塞一侧肺的某些肺叶；4）术中可对非通气侧肺给予CPAP ；5）术后需要机械通气时不需要换管 。缺点：1）材质较硬，在气管内旋转时可有穿破支气管的可能；2）阻塞器内径较小，手术侧肺萎陷慢；3）套囊压力高可损伤气道；4）手术侧支气管内血及分泌物不易吸出。,9,支气管阻
4、塞器(BB),Arndt 支气管阻塞器是一种有引导线的阻塞器(WEB)，管腔内有一根柔软的尼龙丝形成一个圈套。置入导管时可套在纤维支气管镜上，在纤维支气管镜引导下插入目标支气管内。定位准确后将引导线退出，其管腔可用于吸痰及加速肺萎陷，还可用于术中CPAP。缺点：引导线一旦拔出，位变化或术中牵拉导致导管位置发生改变，导管将很难复位。,10,支气管阻塞器(BB),Coopdech 支气管阻塞器日本麻醉科专家Ishizaki医生发明Cohen Flexitip 支气管阻塞器美国麻醉医师Edmond Cohen 发明维力 blocker （国产）,11,支气管阻塞器(BB),不足：对于分泌物较多或粘稠
5、的患者，吸引相对不便；手术部位涉及主支气管开口处可能损伤填塞气囊 ，限制了BB的使用；需要纤支镜调整位置；价格相对昂贵。,12,单肺通气首要并发症-低氧血症,发生率约9%21%单肺通气时低氧血症的原因主要有下列因素气管导管位置不正确(最常见的原因)肺本身病变单肺通气及侧卧位对呼吸生理的影响： 通气侧肺受重力影响，肺及胸壁的顺应性降低，肺血增加，导致V/Q 比值下降，肺内分流增加。非通气侧V/Q 比值下降，肺内分流增加。,13,单肺通气低氧血症原因,单肺通气时低氧血症的原因主要有下列因素麻醉方法不当（氧化亚氮比例过大）；过快、过量输晶体液；吸入纯氧时间过长致肺不张；手术刺激、通气压迫、心律不齐及
6、心肌抑制致CO减少。右肺手术时低氧血症的发生率大于左肺。HPV受到抑制单肺通气易一致肺损伤,14,低氧血症处理基本原则,停用氧化亚氮患者侧卧位、手术中，核对位置（纤支镜定位），术中尽可能保持双肺通气单肺通气开始后，尤其在45min 内由于PaO2持续下降，此期间必须持续监测SpO2持续监测气道压，吸气时相气道峰压应30cmH2O（以免气压伤）；后者突然增高，可能系导管移位进行肺切除时，尽早钳夹患侧肺动脉，减少分流吸入高浓度氧发生低氧血症、低血压、心律失常等情况应立即施行双肺通气,15,低氧性肺血管收缩(HPV),HPV是机体耐受缺氧的一种重要的自身保护反应，确切机制至今尚未完全阐明，目前的研究
7、主要归为：介质学说； 直接机制；神经因素。当PaO270mmHg时，非通气侧肺低氧区域的肺血管收缩，即通过增加局部肺血管阻力，使血流向通气肺转移，其分流量可以减少到20%-25%，从而改善机体氧合状态。这种现象多发生在直径约200m的肺动脉，最接近小支气管和肺泡部位。单肺通气期间，HPV机制受到抑制，加重低氧血症。,16,影响HPV的因素,肺泡气氧分压是影响 HPV的最主要因素，一般认为只要PaO2下降，HPV就立即发生，而且低氧状况不改善，HPV就持续存在。若低氧发生快，程度重，则HPV发生也快，效应也较高。HPV效应取决于肺低氧区所占的比值，混合静脉血氧分压(PvO2)过高或过低均抑制HP
8、V。肺血管压力过高或过低均使HPV效应下降。低 CO2血症对局部 HPV有直接抑制作用代谢性或呼吸性碱中毒均可抑制甚至逆转HPV，代谢性酸中毒增强HPV，呼吸性酸中毒直接增强HPV效应；慢性肺疾患是影响HPV的另一因素，病程晚期肺血管平滑肌肥厚，阻力持续增加，对低氧张力的变化就失去反应性，HPV效应减弱。其他抑制HPV的因素有低温、血流加快及某些肺内感染所致的肺不张等。,17,影响HPV的因素,一般药物对 HPV的抑制作用 肺血管扩张药物硝酸甘油、硝普钠（非选择性扩张通气不良的肺血管）-受体阻滞剂-受体激动剂钙离子通道阻滞剂支气管扩张剂麻醉药物对 HPV的抑制 吸入性麻醉药物(氟烷恩氟醚异氟醚
9、=七氟醚，地氟醚，1.5AMC)静脉麻醉剂(戊巴比妥、阿芬太尼)2-受体激动剂是个特殊：可加强HPV（原因：降低交感神经系统活动）增强非通气肺侧HPV、抑制通气肺侧HPV的药物阿米三嗪(外周化学感受器兴奋剂)吸入NO（选择性作用于通气肺血管，改善V/Q）,18,肺损伤（ALI）,单肺通气更易引起或加重肺损伤，且两侧肺不均一性损伤。非通气侧肺损伤程度明显高于通气侧。随着OLV时间的延长肺损伤的程度逐步增加。机制：肺泡的过度膨胀、牵拉和(或)反复开放时产生的切应力；萎陷肺泡：缺氧；机械牵张；缺血-再灌注；激活炎症瀑布反应，导致了ALI发生；机械伤和生物伤。,19,传统通气策略,传统通气策略：定义：
10、正常潮气量或大潮气量。 (OLV期间采用接近双肺通气时的潮气量) 评价：通气侧肺完全膨胀，有利于动脉氧分压的改善和二氧化碳的排出。 大潮气量造成肺损伤，增加有害炎性细胞因子的产生,小潮气量:68ml/kg正常潮气量:812ml/kg大潮气量:1215ml/kg,20,保护性通气策略,保护性通气策略：定义：较小潮气量（VT）和呼气末正压通气（PEEP）评价：避免肺的过度膨胀和塌陷； 降低通气诱导肺损伤和肺不张; 降低气道压力和气道阻力; 减少炎性因子释放、抑制炎症反应，减轻炎症损伤。52例食管手术患者，抑制炎症反应，改善肺功能，有利早拔管。Anesthesiology 2006; 105:911
11、919100名行肺叶切除术患者，与传统通气组相比，保护性通气组术后预后较好，肺功能障碍（肺不张或PaO2/FIO2300 mm Hg）发生率明显低于传统通气组. Chest. 2011; 139(3): 530-507,21,保护性通气策略,保护性通气策略的呼吸参数潮气量：5-6ml/kg峰压： 35cm H2O平台压： 25cm H2OPEEP 值：5cm H2O (COPD病人: 不加PEEP)通气频率：根据CO2水平调节（PCO2维持在3740mmHg较为合适）,22,手术侧肺CPAP,CPAP 改善氧合，减轻非通气肺复张性损伤(保持在5cmH2O左右，压力不应大于10cmH2O ),2
12、3,CPAP是否影响手术操作,研究发现在胸腔镜手术OLV期间，对术侧肺给予2cmH2O 的CPAP几乎不影响胸腔镜手术过程，可以改善动脉氧合，利于术野暴露，外科医生的满意率高达90%。Interact Cardiovasc Thorac Surg. 2011;12(6):899-902观察不同CPAP的值对OLV期间动脉氧合和肺内分流的影响。结果显示，OLV期间给予术侧肺6 cm H2O CPAP可以有效的提高动脉氧合而不影响手术操作。 J Anesth.2012; 26(4); 568-73,24,术侧CPAP的变通方法,选择性术侧支气管肺段通气：在胸腔镜手术中，选择性地将支气管阻塞器或纤支
13、镜直接插入术侧肺的支气管肺段（远离手术区域），5 L/min氧气通过纤支镜的吸引通道持续吹入20s。最终患者动脉氧合功能正常，术野暴露影响轻微。,25,手术侧CPAP的变通方法,间歇性小容量氧气吹入法：将氧气管接到双腔支气管导管非通气侧肺的无菌滤器上。滤器末端封闭2s，开放8s，每分钟6次一共持续5min，将2 L/min 氧气输送到非通气侧肺，产生短暂的气道正压和肺复张。在OLV期间，10名受试者SpO2平均增加7.2%。重要的是，这种方法极少发生肺运动而且不影响术野暴露。 Anaesth Intensive Care.2009;37(3):432-4,26,保护性通气策略,通气侧肺PEEP
14、+手术侧肺CPAP较有效的简单易行的方法通气侧：低潮气量 (6-8ml/kg) PEEP (5-10 cm H2O)手术侧：给予CPAP (3-5cmH2O),27,英国胸科麻醉应用技术 (2011）,英国调查的130个麻醉科室中：几乎所有科室(127个, 98%) 首选使用双腔管大多数科室(82个, 64%) 几乎不使用支气管阻断器绝大多数科室(114个, 89%) 常规吸入氧浓度小于1.0大多数科室（ 109个，85%)应用吸入麻醉药，20个科室 ( 15%) 应用TIVA。大多数科室(80个, 62%) 愿意使用胸段硬膜外镇痛（TEB），(39个, 30%)使用椎旁阻滞， (10个, 8
15、%).选择其它方法。 78个科室（61%)应用压力控制人工通气 ，5个科室( 0.39%)应用容量控制人工通气57个科室 ( 45%)常规应用PEEP (median = 5 cmH2O )52个科室( 40%)潮气量控制在5-7ml (median = 6 mL/kg). Shelley B,Macfie A, Kinsella J: Anesthesia for Thoracic Surgery: A Survey of UK Practice. J Cardiothorac Anesth. 2011 Aug 23.,28,谢谢聆听THANK YOU,28,深圳市龙岗区人民医院麻醉科 纪宏新 李安学,
