1、重庆医科大学儿科学院教案2003 年 9 月 12 日第（1）次课 教学方法（ 大课 ） 学时 （ 2 ） 专业 （七年制）班级（ ）授课题目： 肺炎本课目的：重点：肺炎病理生理、临床表现、治疗、特殊病原肺炎的临床特点难点：肺炎的病理生理改变本次课程采用教具及电化器材：多媒体教学程序 （教学内容详细安排、教学方法的具体应用及时间分配）概述 (2 分钟)定义流行病学分类 （8 分钟）根据病理及 X 线分类病因分类病程分类支气管肺炎概述 （1 分钟）病因 （3 分钟）病理 （3 分钟）病理生理 （13 分钟） （重点，难点）临床表现 （10 分钟） （重点）并发症：（5 分钟）辅助检查 （7 分钟
2、）诊断及鉴别诊断 （7 分钟）治疗 （10 分钟） （重点）预防 （1 分钟）几种特殊病原的肺炎 （10 分钟）讲稿内容 备注（参考文献、授课形式）概述1定义：由不同病原体和其他因素所引起的肺部炎症。其共同的表现：发热，咳嗽，气急，紫绀，肺部中细湿罗音。 2肺炎是儿科的一种常见病，多见病，居各种住院病人的首位。全国 21 个儿童医院统计占住院病人的 1/31/2。肺炎死亡率较高，WHO 统计发展中国家小儿死亡原因首位。小儿四防病之首（肺炎，腹泻，贫血，佝偻病）分类1.根据病理及 X 线分类：支气管肺炎：婴幼儿多见（由于婴幼儿缺乏抵抗力） ，也叫小叶性肺炎。间质性肺炎：婴幼儿多见大叶性肺炎：年长
3、儿及成年人多见（由于其免疫功能增强，病灶可以局限）2病因分类，临床上最好的分类，可以指导临床治疗细菌性肺炎（40%）病毒性肺炎（40%） 支原体肺炎（15%）衣原体肺炎 真菌性肺炎 其他肺炎3病程分类：急性肺炎 3 月,临床上治疗困难,注意寻找病原菌.4病情分类轻症肺炎重症肺炎5按住院 48 小时前后发生的肺炎分类社区获得性肺炎院内获得性肺炎支气管肺炎概述婴幼儿最常见 （1 分钟）50g/L ，紫绀的部位：口唇，鼻唇沟，面色，甲床。（5）肺部中细湿罗音，以吸气末肺底明显，严重时为两肺满布中细湿罗音。（6）其他：精神萎糜或烦躁，食欲减退，轻度消化系统症状（如：呕吐，腹泻等）一般病程为 12 周，
4、恢复顺序发热-气急紫绀-肺部体征-咳嗽2. 重症肺炎的表现（1） 循环系统：中毒性心肌炎：烦躁，多汗，面色苍白，心动过速，心律不齐，心音低顿，甚至可听见早搏，作心电图可见 ST 段压低，T 波低平倒置心力衰竭：呼吸突然加快 60 次/分；心率增快180次/分；患儿烦躁不安，面色青灰，尿少，双下肢浮肿；心音低顿，奔马律；肝脏进行性肿大（短时间大于 1.5CM）循环衰竭（休克）或 DIC：患儿表现皮肤苍白，出冷汗，四肢发凉甚至发绀，血压下降；DIC 时可见皮肤消化道出血。（2） 神经系统：患儿有脑水肿，中毒性脑病造成颅内压增高，表现为烦躁，嗜睡，严重时惊厥，昏迷，甚至脑疝。（3） 消化系统：中毒性
5、肠麻痹时出现肠鸣音消失，腹胀如鼓；消化道出血可见呕吐咖啡样物质，便血（4） 呼吸系统：缺氧情况超过机体的代偿能力就出现呼吸衰竭周围性：以呼吸困难为主，并有辅助呼吸肌的参与。中枢性：表现为呼吸节律的改变，呼吸节律不齐，早期为潮式呼吸，晚期为抽泣样呼吸，双吸气，叹气样呼吸，呼吸暂停等。并发症：（5 分钟） （重点）在病原体毒力强时（金黄色葡萄球菌） ，全身中毒症状明显；在治疗过程中，呼吸困难突然加重，高热持续不退，或体温退而复升。1.脓胸：病变累及到一侧胸膜，体检发现患侧胸廓饱满，呼吸动度减弱，语颤减弱，叩诊为浊音，听诊呼吸音减弱或消失，严重时可发现气管偏移。2.脓气胸 ：胸膜边缘破裂并与肺泡或小
6、气管相通，表现为烦躁不安，咳嗽剧烈，呼吸困难，体检叩诊为积液上方叩诊为鼓音，下方为浊音。张力性气胸，形成活瓣，空气只出不进，需紧急处理。3. 肺大疱：细支气管管腔形成活瓣导致肺泡扩大，破裂而形成肺大疱。体积小者，无症状，巨大者，有呼吸困难。体检可无阳性发现，X 线检查可见。4.其他 ：肺脓肿，肺气肿，败血症，肺不张，化脓性心包炎。辅助检查 （10 分钟）1.X 线检查：双肺中下野，中内带可见大小不一的斑片状，片絮状阴影，严重时可融合成大片状，有时可见肺气肿，肺不张。2.外周血检查：（1）血常规：细菌感染时 WBC，N，严重感染时可见 WBC 正常或，但 N，并可见中毒颗粒，核左移。病毒感染时
7、WBC 正常或，L。（2）四唑氮蓝试验（NBT）细菌感染10%，病毒感染10%3.病原学检查：（1）细菌 培养和涂片，可以用痰液，气管吸出物，胸腔穿刺液，肺活检组织，血液等。最好在抗生素使用前。以前用咽拭子，气管插管吸出物，纤支镜取出物。（2）病毒 病毒特异性抗原，快速检测IgM 抗体，急性期，恢复期检测 IgG，病毒分离。（3）其他 肺炎支原体 培养或 IgM 抗体4.血气分析 PH PaO2 SaO2 PaCO2 HCO3型呼衰，型呼衰诊断及鉴别诊断 （10 分钟） （重点）1. 诊断：有典型肺炎的五大表现；若表现不典型，靠 X 线表现。注意新生儿，早产儿可以无发热，无咳嗽，肺部无罗音，表
8、现为呛奶，口吐白沫，呼吸不规则或呼吸暂停。注意：（1）根据全身中毒症状，缺氧的程度，有无呼吸衰竭，中毒性脑病，中毒性肠麻痹，心力衰竭，循环衰竭等，判断肺炎的程度。（2）有无并发症，早发现，早治疗。（3）有条件尽早作出病原学诊断。2.鉴别诊断：（1）支气管炎：可以有发热，咳嗽，肺部有中粗湿罗音；但肺炎呼吸困难，青紫明显，典型肺部有固定的中细湿罗音，及 X 线。（2）支气管异物：有咳嗽，甚至呼吸困难，肺部可闻及哮鸣音，继发感染可出现发热，但其病史有异物吸入史，明显的刺激性呛咳，胸透时纵隔摆动（吸气时向患侧，呼气时向健侧） ，胸片可见患侧肺不张，肺气肿。（3）肺结核：婴幼儿肺结核的表现与支气管肺炎相
9、似，五大表现，但根据结核接触史，结核菌素试验以及 X 线表现。治疗 （15 分钟） （重点）1. 一般治疗：加强护理：保持室内空气流通，新鲜，温度（18-20） ，湿度（5560% ） ， 充分营养（食物富含蛋白质，维生素）经常，翻身拍背。保持呼吸道通畅：进行超生雾化，可以湿化气道，痰液变稀薄容易排出。而且还可以局部给药。 （如：抗生素，激素，抗糜蛋白酶等） 。液体疗法：病情严重，患儿不能进食，补充生理需要量 6080ml/Kg，张力为 1/41/5 张液体，有营养不良的液体量减少 1/3。若患儿有腹泻脱水可按脱水程度进行补充，但液体量减少 1/3。支持治疗：对于重症肺炎，贫血，营养不良，肺炎
10、迁延不愈，可予全血，血浆，白蛋白，IVIG 等。2.控制感染病毒：目前无特效的抗病毒药物。病毒唑，10mg/day,可肌注，静脉注射或雾化吸入。干扰素，聚肌胞，乳清夜细菌：抗生素原则：根据病原菌选用敏感药物；早期用药；联合用药；选用易渗入下呼吸道的药物；足量，足疗程，重症宜静脉给药。青霉素类，头孢类， （一代对 G+球菌，三代对 G-杆菌，二代两者兼顾） ，大环内酯类。而氨基糖甙类，喹诺酮类在小儿时期一般不应用。疗程：普通细菌：体温正常后 57天或临床症状消失后 3 天。金黄色葡萄球菌：体温正常后23 周。肺炎支原体：23 周。换药指征：应用 3-5 天无效，考虑换药。3.对症处理：（1）.给
11、氧：鼻导管吸氧 深度 23cm 氧流量 婴儿 0.51L/min,幼儿11.5L/min,儿童 1.52L/min氧浓度=21+4氧流量 一般小于 40%，由于小婴儿鼻腔狭窄，吸氧效果不好。面罩吸氧 婴幼儿 24L/min 年长儿 34L/min 头罩吸氧 缺氧明显 氧流量36L/min持续性，低流量吸氧。（2）退热镇静：高热时可以物理降温，药物降物；烦躁时可予镇静（水 合氯醛，冬眠灵，非那根，鲁米那等）（3）止咳平喘：咳嗽是一种保护性反射，一般咳嗽可不给药。咳嗽剧烈影响小儿睡眠,可予甘草合剂等,祛痰药:必嗽平,化痰片,沐舒坦;喘憋剧烈时,可予平喘药(氨茶碱),短期内应用激素.(4)心力衰竭:
12、镇静,吸氧强心剂:快速的毛地黄制剂,如:毒毛旋花子甙 K,西地兰注意不能同时应用钙剂.利尿剂,血管活性药物(酚妥拉明,血管紧张素酶抑制剂)(5)中毒性脑病：镇静，止痉 安定，鲁米那减轻脑水肿 20%甘露醇 复方甘油激素（降低脑血管通透性）（6）中毒性脑病：安肛管排气 酚妥拉明（7）中毒性心肌炎：大剂量 VitC，能量合剂，果糖4.治疗并发症：脓胸，脓气胸：可胸穿，必要时闭室引流。张力性气胸需紧急排气。预防 （1 分钟）注意营养，精心护理，避免受凉，避免接触呼吸道感染的患者。几种特殊病原的肺炎金黄色葡萄球菌肺炎1.病因：（重点） 其毒力强，分泌多种毒素（如：溶血素，杀白细胞素，血浆凝固酶，透明质
13、酸酶，去氧核糖核酸酶等）感染途径：大多数由呼吸道，少数为血源途径易感人群：新生儿，小婴儿2.病理：肺浸润，以出血性坏死及多法性小脓肿为特征。脓肿物中有金黄色葡萄球菌， 白细胞，红细胞，坏死的组织碎片。脓肿靠近胸膜形成脓胸；如与支气管相通造成脓气胸；若有活瓣形成，可造成张力性气胸；若在细支气管形成活瓣，空气只出不进，造成肺大疱；肺门处肺泡破裂，气体支气管周围组织入纵隔，形成纵隔气肿，向上形成颈部皮下气肿。3.临床特点：（重点）（1） 起病急骤，发展迅速（2） 全身中毒症状重，常成弛张热，烦躁，嗜睡，青紫，伴有厌食，呕吐，腹胀等，严重时出现休克。（3） 易发生并发症，尤其是胸腔内并发症。（4） 肺
14、部体征出现早，开始与支气管肺炎相同，一旦出现胸内并发症有相应的体征。（5） X 线 早期为斑点，片絮影，以后短时间出现肺脓肿，肺大疱，脓胸及纵隔气肿的表现。（6） 部分病人出现猩红热样，麻疹样皮疹。一般抗生素无效，可用耐酶的半合成青霉素，无效时用万古霉素。腺病毒肺炎1.病因：腺病毒 3，7，11，21 型，特别是 3，7 型。2.病理；主要为支气管炎，肺泡间质炎，严重时病灶发生融合形成大片实变区，肺泡壁充血，水肿，炎性细胞浸润，气管，支气管广泛的坏死，坏死物，炎性渗出物堵塞管腔。 3.临床特点：（重点）冬春季多见，北方多，且病情重。（1）年龄 6 月2 岁小儿多见（2）起病急，早期为上感表现，
15、12 天后体温升至39-40，呈稽留热，持续时间长，轻症 710天，重症 23 周体温下降，大多数病人体温骤降。（3）全身中毒症状早，神经系统：神萎，嗜睡，烦躁，甚至出现中毒性脑病，心血管系统：心率增快，心音低顿，心衰，消化系统：腹泻，呕吐等。（4）呼吸系统症状出现早，体征出现晚，病程 35天左右。部分病人出现胸腔积液。（5）X 线；肺上有大小不等的片状阴影，有时可见融合病灶，大多数有肺气肿。无特殊治疗，有自限病程，2 周左右。毛细支气管炎1.病因：大多数由 RSV，少数由 ADV，流感病毒，副流感病毒，一般不由细菌引起，只可能继发细菌感染。2.病理：毛细支气管管腔内上皮细胞坏死脱落，粘膜肿胀
16、，粘膜下水肿，有炎性细胞浸润，管腔内炎性分泌物潴留，使管腔更加狭窄。3.临床表现：（重点）（1）年龄2 岁，尤其 26 月的小婴儿，季节：冬春季。（2）起病急，上感后 23 天，出现下呼吸道阻塞的表现。（3）呼吸系统：呼吸性呼吸困难，可出现阵发性喘憋，听诊呼气延长，两肺满布哮鸣音。（4）心血管系统：心率增快，严重时少数发生心功不全。（5）全身中毒症状轻，一般不发热，与呼吸道症状不平衡。（6）病程 1 周左右，1 周不愈可能继发细菌感染。（7）X 线：肺纹理增粗，梗阻性肺气肿。（8）治疗中强调肾上腺皮质激素的应用。支原体肺炎1.病因：肺炎支原体2.病理：支气管，毛细支气管，肺间质炎症；光镜下可见管壁间质充血，水肿，有炎性细胞浸润，管腔内有脱落的上皮细胞，白细胞。3.临床特点：（重点）（1）年龄 儿童，青少年多见，一年四季均可发病，以春秋季多见。（2）起病大多数较缓慢，有发热，热型不定，持续 12 周。（3）咳嗽剧烈，初为干咳，以后出现顽固性剧烈咳嗽，有时可似类百日咳样咳嗽，可咳出痰或痰中带血。（4）肺部体征不明显，与发热，严重的咳嗽不平衡。（5）部分病人有并发症：胸腔积液，心肌炎，心包炎，脑炎，各型皮疹，自身免疫性贫血等。（6）X 线明显，出现早，呈网状结节影，具有游走性，X 线消散晚，大约 4 周左右。（7）治疗：大环内酯类抗生素。大多数病程 24 周
