1、肝左叶切除术手术配合,成都市第五人民医院手术室 叶向东,解剖,肝脏是人体内脏里最大的器官,是人体最大的消化腺。肝大部分位于右季肋部和腹上部，小部分延伸到左季肋部。肝在上面借镰状韧带，在下面借H状的沟分成较大的右叶和较小的左叶及两个次要的叶。肝的韧带:肝圆韧带.镰状韧带.冠状韧带.三角韧带.肝胃韧带.肝十二指肠韧带.肝结肠韧带.肝肾韧带,肝门：长约45cm,出入肝门的有（1）在前方，肝总管或左右肝管。（2）在中间，肝固有动脉及其分支。（3）在后方，门静脉主干及其左右分支。,肝肿瘤,肝外伤,肝脓肿,.肝内胆管结石,肝包囊虫病。,适应证,左半肝切除术,禁忌症,1、已有肺、骨、脑或腹腔淋巴结等处的转移
2、者 2、病变为弥漫型或多发的癌源已累及肝的两叶以上或浸及第一、二、三肝门者。3、病人有明显黄疸、腹水或恶变质者4、合并明显肝硬化者5、合并有明显门脉高压症伴食道、胃低静脉曲张或腹壁静脉明显扩张，或门静脉主干有癌栓形成者6、病人有严重出血倾向，凝血梅原时间低于，用维生素不能纠正者。,手术准备,基础器械：剖腹包、衣服、探查包、脾加包、框架拉钩、肝血管吻合器械、超声刀、电刀一次性用物：电刀、吸引器、手套、各型丝线、肝针、板针、敷贴、50ml空针、留置针、灯柄套。高值耗材：血管滑线、纤丝、胶水、蛋白线。,手术切口：一般采用右上经腹直肌或右上正中旁切口探查。当决定行右半肝切除时，因手术范围较大，可向右上
3、方延长，行胸腹联合切口，并切开膈肌。婴儿或儿童行右半肝切除术时，可不作开胸，单用右上腹切口或肋缘下切口，必要时切断右肋弓软骨即可。麻醉方式：全麻插管,手术步骤,常规消毒铺巾。常规切皮，电刀依次切开皮下、腹壁各层 配合要点：及时跟换刀片，纱布。及时传递皮肤拉钩、方头拉钩或者S拉钩。及时将短电刀头更换成长刀头。准备框架拉钩和开腹纱。安装框架拉钩，充分暴露手术野，探查腹腔 配合要点：及时收回手术野器械。用湿纱布垫将胃肠推向左下方，充分暴露肝肿瘤部位。 配合要点：纱布湿度适中，注意手术区域的干燥。,分离左半肝在切除肝脏之前，先分离附着在左半肝上的结缔组织和韧带。先切断、结扎肝圆韧带，利用其肝侧残端将肝
4、脏轻轻下拉，沿前腹壁剪断镰状韧带。将肝脏向后、向下推开，更好地显露、切断冠状韧带，并结扎、切断在膈面背侧的左三角韧带。然后，切断肝胃韧带和切开肝十二指肠韧带（注意勿损伤肝蒂），左半肝即被分离,分离左半肝上的结缔组织,剪断肝镰状韧带,剪断肝左三角韧带,处理第1肝门的肝门脉管分离肝脏后，用大拉钩将肝脏拉向上方，显露第1肝门。有时为了防止切除肝叶过程中大出血。可先用一纱布条或导尿管套入肝蒂脉管处，以备控制血流。,剪断肝胃韧带及肝十二指肠韧带,处理第2肝门的肝左静脉第1肝门处理完毕后，将肝脏拉向下方，显露出第2肝门。此时，需先辨清肝左静脉与肝中静脉的解剖关系，有时肝中静脉与肝左静脉分别注入下腔静脉；有
5、时肝中静脉先汇入肝左静脉后再注入下腔静脉。还应注意肝左静脉在肝外部分较短，常需切开肝包膜才能辨清,分离第2肝门,用刀背慢慢分离肝左静脉与肝中静脉分叉处，保留肝中静脉，再用钝头粗圆针引粗丝线，贯穿肝实质，结扎肝左静脉，然后切断，分离第2肝门,结扎、切断肝左静脉，沿肝中静脉左侧离断左半肝,离断左半肝沿肝中静脉左侧缘0.5cm处切开肝包膜，用刀背钝性分离肝实质，将所遇的左肝脉管，一一用弯止血钳钳夹后切断、结扎。在此过程中切勿损伤肝中静脉主干。再从肝的脏面前缘向肝实质内钝性分离，最后切断门静脉左支，完全离断左半肝。肝断面的血管和肝管应一一用细丝线结扎或缝扎，渗血可用热盐水纱布敷压止血,钝性分离肝实质,
6、网膜覆盖肝断面因左半肝切除术已将肝镰状韧带切除，故肝的断面需用丝线间断缝合再加用小网膜或大网膜缝合覆盖，既预防肠粘连，又有助于止血。如仍有出血，应在创缘用褥式缝合止血。检查无渗血或漏胆汁后，于左半肝窝及网膜孔处各置一香烟引流或双腔管引流，再逐层缝合腹壁,处理断面肝断面的出血点和漏胆处应分别仔细缝扎。再从T形管注入生理盐水1020ml，检查有无漏胆情况。然后，将创缘尽量用丝线行褥式缝合，再用大网膜覆盖创面，并用丝线将其与肝脏包膜缝合固定。将切断的镰状韧带和肝圆韧带固定在原位，以防术后发生肝下垂。检查无出血、无胆汁漏后，在肝断面下方置一香烟引流或双腔管引流，如作胸腹联合切口，胸腔内置一橡胶管引流，缝合切口清点器械、敷料、用物，常规关腹。,配合要点： 1、准备1、4、7号丝线钳带线（用大止血钳带线） 2、用长针持，最细圆针穿1号丝线。 3、随时可能有血管破裂，无论是“缝”还是“扎”，手术用物的传递做到准确快速。 4、进入腹腔的纱布做到心中有数，缝针每次使用过后，要检查完整性，防止遗留体腔。及时收回使用过的丝线。,注意事项,术中阻断肝门时，应准确记录阻断时间，一般不超过15-20分钟肝针肝线缝合时需蘸取石蜡油，以防引起肝组织切割伤。手术野大，随时注意缝针及用物的去向。肝门阻断时间短，要求与术者密切配合。术毕仔细清洗整理悬吊拉钩，肝血管吻合器械做好擦拭保养，防止粘胶附着。,谢谢,
