1、急危重症的救治,梁 军,临床诊断思维,可分为三个阶段 ：1.临床资料收集过程；2.通过分析资料作出诊断的过程；3.通过观察病情的发展及治疗对诊断的 应验或修正过程。临床思维的特点 ：1.对象的复杂性2.时间的紧迫性3.资料的不完备性,常用的诊断思维方法,顺向思维法：是对一般比较典型的疾病常用的方法，是以病人的典型病史、体征及实验室检查为依据，直接作出诊断。、逆向思维：是根据病人的病史及体征的某些特点，可能为某范围内的某些疾病，然后根据进一步检查或辅助检查，否定其中的大部分，筛选某种或几种疾病。此种思维方法是对较疑难的病例常用的方法。肯定之否定：有时为了确定诊断，需要用“肯定之否定”的思维方式，
2、排除某些疑诊。即对某些疑似诊断，假以其肯定，以此来解释全部病史和体征，发现其矛盾，从而否定该诊断，即临床上经常所说的，不能以其解释全部的临床表现，故诊断不成立。,常用的诊断思维方法,否定之否定：在诊断初步成立以后，为了进一步证实其准确性，可用此方法。假定该诊断不成立，其病史体征另以其它疾病解释，均不成立，证明原来的诊断成立。差异法：是在临床思维中，随时注意不同类、种、型疾病的差异，不同病人的特点，抓住其特殊性。,临床诊断的基本原则,整体原则： 具体原则： 动态原则：安全原则：1.优先考虑常见病、多发病，较少考虑 罕见病；2.尽可能选择单一诊断，而不用多个诊 断分别解释各个不同的症状；3.诊断功
3、能性疾病之前必须肯定排除器 质性疾病；4.尽量少用试验性治疗等等。,急诊科的临床思维方式,传统专科,急诊科,有病,什么脏器,什么病,严重度,危重期,生命威胁,医嘱,急诊科的临床思维和决策,流程图：急诊症状的初步评价病因的分析过程病因处理急诊的临床决策：分诊策略稳定策略诊断策略治疗策略安置策略,急诊诊断思路,诊断思路应从重症到轻症- 致命的常见病- 致命的少见病- 不致命的常见病- 不致命的少见病,急诊工作的主要内容及程序,迅速识别稳定生命指征明确诊断急诊治疗病人处理迅速识别病情是首位，并应贯穿于整个诊治过程中。,临床工作中的四条界限,临床工作千头万绪，但在接触病人的最早反应，应该是划清四条界限
4、：- 死与非即死- 致命与非致命- 器质性与功能性- 传染与非传染,诊断经验,虚心倾听患者意见、避免武断自是抓主诉、症状特点，联系患者整体考虑体格检查要全面仔细，发现异常体征化验检查要有的放矢，不撒大网原则上，先想器质病，后想官能症,漏诊、误诊的经验教训,没有反映客观实际，不虚心听取患者申诉，没有让患者把话说完，主观自以为是因为已有一个诊断，满足于现状而漏诊对体征视而不见、听而不闻、触而不及要整体考虑，切忌片面性要注意女性患者的特有情况,症状学,症状(symptom)，是指患者主观感觉到不适或痛苦的异常感觉或疾病状态。体征(sign)，是医师或他人能客观检查到的改变。 疾病的症状很多，同一种疾
5、病可以有不同的症状，不同的疾病可以有相同或相似的症状。医生通过对症状的详细询问进行诊断、鉴别诊断，从而治疗疾病。,评估病人危重程度,危重病症：窒息、休克、昏迷、紫绀 危重或重症：脱水、低血压、多发创伤、偏瘫或截瘫、喘息、腹膜炎、呼吸困难、气短、咯血、喉鸣音。危重、重症或轻症：发热、意识改变、头痛、胸痛、背痛、腹痛、晕厥、全身出血、直肠出血、便血、阴道出血、红斑、中毒。,北京协和医院急诊分诊标准,胸痛,胸痛,胸骨后痛：心绞痛，AMI，纵隔与食道病变心前区痛：心包炎，心绞痛，AMI一侧胸痛：胸壁疾病，胸膜炎，肺炎，自发性气胸放射到左肩左臂者：心绞痛，AMI,胸痛,放射到病侧同侧胸部者：膈下脓肿、肝
6、脓肿突然发作的剧烈胸痛：AMI，主动脉夹层破裂，急性肺栓塞，自发性气胸，自发性食管破裂胸痛伴有休克：AMI，肺栓塞，主动脉夹层破裂，急性心包填塞,常见威胁生命的胸痛,急性心肌梗死主动脉夹层张力性气胸心脏压塞肺栓塞,急诊处理目标,迅速识别高危险性的胸痛并立即进入紧急处理流程分辨出该胸痛是低可能性或排除可能性成为威胁生命的疾病，并进一步明确诊断,胸痛处理重点提示,病史和体检应放到第一位，ECG必不可少所有胸痛患者都应按疑诊心肌梗死或主动脉夹层来采集病史、检查，再根据危险程度作相应处理ECG和心肌标志物正常不能排除心绞痛或急性心梗，症状高度提示就应复查剧烈持续性胸痛首先考虑主动脉夹层然后才是急性心梗
7、,胸痛处理重点提示,部分主动脉夹层患者可合并急性心梗，这时血压不高必须常规测量双侧血压，以利筛选主动脉夹层、减少人为误差对未明确诊断的患者不要局限于自己的专科，需及时请多专科会诊,高危胸痛的临床表现,反复胸痛、呼吸困难、冷汗、放射痛呼吸急促、辅助肌参与呼吸、颈静脉充盈抑制型神志状态心率过速(100bpm)、过缓(40bpm)血压（SBP200mmHg)ECG提示ST改变、难以明确的心律失常血氧饱和度24h）ST段压低NSTEMI,诊断,病史：心绞痛的性质冠心病史性别年龄危险因素的数目危险评分的因素：65岁三个以上危险因素即往冠脉造影证实有冠脉阻塞ST段改变24h内两次心绞痛发作近一周来服用阿司
8、匹林心肌标志物升高疑诊患者10min内行18导联ECG检查早期心肌标志物阴性6-12小时后复查,急性心肌梗死的定义,有下列任何一项标准可以诊断急性、进展性心肌梗死1.典型血肌钙蛋白升高和降低过程，或加上心梗系列化标记物CK-MB迅速升高和降低动态变化过程，并伴有至少一项：缺血症状心电图出现病理性Q波缺血性心电图改变(ST段抬高或下移) 冠状动脉介入治疗(冠脉成形术)2.急性心肌梗死的病理学改变,陈旧性心肌梗死的定义,有下列之一可确诊为心肌梗死：1.心电图系列观察出现新的病理性Q波。患者可有或无症状，心肌坏死标记物可正常，这和心肌梗死发生时间和采血时间长短有关。2.已愈合或已在愈合中心肌梗死的病
9、理改变。,治疗,一般处理吸氧抗心肌缺血药物治疗：吗啡：硝酸酯：禁忌证：BP100bpm；下壁合并右室梗死受体阻滞剂：禁忌证 HR0.24秒；严重慢性阻塞性肺部疾病或哮喘ACEI：禁忌证：SBP265mol/L）；有双侧肾动脉狭窄病史者；对ACEI制剂过敏者；妊娠、哺乳妇女等CCB：,治疗,抗血小板：阿司匹林：氯吡格雷：血小板GPba受体拮抗剂：抗凝治疗：低分子肝素：普通肝素：再灌注治疗：静脉溶栓治疗：经皮冠状动脉血运重建（PCI或PTCA）冠状动脉旁路手术（CABG）,冠状动脉造影,右冠右前斜,冠状动脉造影,右冠左前斜,冠状动脉造影,左冠右前斜,冠状动脉造影,左冠左前斜,前/后位：左冠状动脉,
10、1.第一边缘支 2.回旋支 3.冠状动脉左前降支4.边缘支因脊柱和胸 骨的重叠，前后位 很少用。,左侧位：左冠状动脉,左侧位可见到完整的前降支和间隔穿孔，它们和对角支不重叠。1、第一边缘支 2、回旋支 3、对角支 4、前降支5、间隔支肋骨从一侧到另一侧,左侧稍低。,右前斜足位：左冠状动脉,1、第一边缘支2、回旋支3、对角支 4、左前降支5、边缘支该视角用来观察导引导管进入左冠脉动脉,在左前降支放置球囊或支架。,右前斜头位: 左冠状动脉,1、第一边缘支 2、回旋支3、对角支 4、前降支可帮助看清左前降支的远端2/3。,左前斜头位: 左冠状动脉,1、第一边缘支 2、回旋支 3、对角支 4、前降支,
11、左前斜足位:左冠状动脉,1、左主冠状动脉 2、第一边缘支 3、回旋支4、边缘支 5、左前降支,右前斜位：右冠状动脉,右冠状动脉象字母 “L”1、右冠状动脉 2、右心室支 3、后降支,左前斜位：右冠状动脉,右冠状动脉象字母 “C”1、右冠状动脉 2、右心室支 3、后降支 4、后侧,左前斜头位：右冠状动脉,右前斜侧位:右冠状动脉,造影提示冠状动脉狭窄,介入治疗,介入治疗,主动脉夹层,先天性或后天性疾患，造成主动脉壁正常结构的损害，主动脉在血流压力的作用下逐渐膨大扩张，形成主动脉加层。胸主动脉的各个部位，如升主动脉、主动脉弓、降主动脉均可发生主动脉加层。,主动脉夹层,高血压史：血压高（舒张压升高更明
12、显）。仅在压迫或侵犯临近器官和组织后才出现临床症状，常见的为胸痛。程度：常为剧痛，需麻醉药物止痛。部位：限于前胸，持续数小时，以开始时最重，多向背部放散，或从背部开始，如涉及腹主动脉，疼痛可限于腹部。疼痛时常伴有血压下降或休克。破裂时可出现急性胸痛、休克、血胸、心包填塞等很快死亡,主动脉夹层,本病多见于40岁以上的男性，多有高血压和动脉粥样硬化病史。突发性撕裂样或刀割样胸痛，向胸前及背部放射，随夹层血肿波及范围可延至腹部、下肢、臂及颈部，极为剧烈，疼痛的高峰一般较急性心梗的高峰早。止痛药常无效。虽有休克征象，但血压仍较高，即使血压一度下降但在2448小时内又复上升至很高。,可伴有其他系统的表现
13、：有关脏器供血不足、夹层形成的压迫症状、夹层血肿向外膜破裂穿孔三大症群头臂或锁骨下动脉上肢血压差异冠脉急性心梗肠系膜上动脉腹痛、腹泻肠坏死、消化道出血肾动脉高血压、血尿、晚期肾衰,主动脉夹层,椎动脉对侧偏瘫、同侧失明颈动脉或无名动脉偏瘫、昏迷头晕支气管受压咳嗽、哮喘、呼吸困难食道迷走神经受压吞咽困难破入心包心包积血、心包填塞、猝死破入胸腔胸腔积血、左侧多见破入食道呕血,主动脉夹层,诊断,X线见上纵隔或主动脉影增宽。UCG CT、核磁（MRI)主动脉造影：诊断的准确率,主动脉夹层,主动脉夹层,主动脉夹层,主动脉夹层,主动脉夹层,主动脉夹层,主动脉夹层,主动脉夹层,主动脉夹层,主动脉夹层,治疗,内
14、科治疗：镇痛、镇静降血压、降心率处理并发症介入治疗：手术治疗：,呼吸困难,特别注意,多见于老年人。老年人以呼吸困难为主诉者多考虑心血管疾病。主要病因为心源性与肺源性，两者可同时存在。心脏疾病与合并支气管炎症与痉挛，单一治疗疗效不好。B型脑钠肽在充血性心衰时升高，100pg/ml者基本排除心源性呼吸困难。不明原因呼吸困难同时有肺栓塞危险因素则应考虑诊断。,治疗,治疗的目的是保证机体足够的氧供即PaO260mmHg和合适的PaCO2所有患者均应吸氧，严重者面罩吸氧，甚至机械通气有大气道堵塞应清理呼吸道，可环甲膜穿刺或气管切开病因治疗,急性左心衰,诊断要点： （1）突发的呼吸困难，焦虑不安，端坐呼吸
15、。（2）以间质性肺水肿为主者，咳嗽无泡沫痰，听诊为哮鸣音伴细湿罗音。以肺泡水肿时则咳嗽频繁，咯粉红色泡沫痰，双肺布满大中水泡音伴哮鸣。（3）心率增快，可有奔马律，原有心脏杂音变得不清楚。（4）皮肤苍白、湿冷或紫绀，严重者出现血压下降，甚至休克。,治疗,首要目标是改善症状和稳定血流动力学水平。治疗的另一目标是减少心衰的临床症状，尽管这些很难被量化。 一般治疗：体位、消泡。,药物治疗,严重的急性心衰特别是伴有焦虑和呼吸困难，早期应用吗啡。血管扩张剂在大多数急性心力衰竭中作为一线治疗药物，用以开通末梢循环及降低前负荷，前提是低灌注时伴有足够的血压、充血的体征和少尿。在急性心力衰竭或心力衰竭急性失代偿
16、时，有液体潴留的症状即可应用利尿剂。有外周低灌注的表现（低血压，肾功能减退）伴或不伴充血或肺水肿（在利尿剂和血管扩张剂剂量合理时无效）的病人，可以应用正性肌力药。ACE抑制剂并不应用于早期稳定的急性心衰病人。急性心衰是受体阻滞剂应用的禁忌证。,肺栓塞,症状,呼吸困难(90),尤以活动后明显。胸痛(88),有两种性质,多数为胸膜性疼 痛,少数为心绞痛发作。咯血(30)。惊恐(55)；咳嗽(50)；晕厥(13)等。临床有典型肺梗死三联症患者(呼吸困难、胸痛及咯血)不足13。,诊断,X线胸片：可“完全正常”。ECG：多为一过性的,动态观察有助于对本病的诊断。常见的心电图改变是QRS电轴右偏,SI Q
17、II,TII型, 右胸前导联及I、III、avF导联T波倒置,顺钟向转位至v5,完全性或不完全性右束支传导阻滞。动脉血气：检查PE的筛选方法。放射性核素肺显像：安全、无创及有价值的PE诊断方法。超声心动图：见到血栓与预后不良有关。肺动脉造影：目前公认的诊断PE的金指标。造影增强CT：可显示左右肺动脉及其分支的血栓。D-dimer：浓度升高,对诊断PE敏感性高,但特异性差。适用于急诊室怀疑PE的病人。,临床诊断程序和策略,高危因素,症状,超声心动图,肺灌注/通气显像,低、中度可能肺栓塞,增强CT/MRA,肺动脉造影,动脉血气分析,D-二聚体测定,500ug/L排除急性肺栓塞,正常,排除肺栓塞,正
18、常,心电图/X线胸片,下肢DVT检查,诊断性结论,高度可能肺栓塞,肺栓塞治疗,诊断性结论,治疗,收入监护病房、监测血压、心率、呼吸、心电图、及血气分析绝对卧床、胸痛严重者给予止痛剂（吗啡、度冷丁）对症处理 若PaO260mmHg，且心排量低时，应面罩或气管插管给氧如果需机械通气，建议低潮气量（7ml/kg）提倡低体液负荷对低血压或休克者，可静脉滴注多巴胺、阿拉明，使收缩压维持在90 mmHg以上,治疗,溶栓治疗：指征：大块肺栓塞（超过2个肺叶血管）；肺栓塞伴休克；原有心肺疾病的次大块肺栓塞引起循环衰竭。时间窗:肺栓塞症状发生后2周内, 2周以上溶栓可能有效。抗凝治疗介入治疗,晕厥,晕厥,晕厥是
19、指整个大脑突然灌注不足或缺氧而发生的短暂意识丧失状态。这一定义把低血糖昏迷、短暂脑缺血发作、癫痫排除在外，但这些疾病的临床表现有时与晕厥十分相似，故和晕厥具有鉴别诊断意义。,鉴别,眩晕具有旋转感而无意识丧失。 癔病可表现为和晕厥十分相似的症状，但具有精神诱因、暗示性、多变性的特点。短暂脑缺血发作症状只局限于脑某一局部的功能障碍，很少出现以意识障碍为主的全脑症状发作性睡病失神小发作癫痫大发作低血糖状态昏迷,晕厥,半数的晕厥不能确定病因预后最差的属心源性晕厥晕厥后的外伤易漏诊所有的晕厥患者均需行ECG检查，正常的ECG不能排除心源性，有心律失常和特异性ST-T改变多提示心源性。详细的病史询问及体格
20、检查非常重要,晕厥常见病因,血管舒缩功能障碍血管迷走性晕厥 境遇性晕厥 直立性低血压 仰卧低血压综合征 颈动脉窦综合征低血容量 急性失血 脱水心源性晕厥 缓慢心律失常 快速型心律失常 心脏排血受阻其他 锁骨下动脉盗血综合征 晕厥型癫痫 高原晕厥 换气过度综合征 基底动脉型偏头痛,晕厥的治疗,保护脑功能：发作时头低足高仰卧位，通畅呼吸道，保证供氧和大脑血供，必要时吸氧。检查呼吸、脉搏、血压、有无外伤；查ECG、血细胞容积、电解质、血糖。建立静脉通道。处理原发病。防止并发症和呕吐物误吸等。,心源性晕厥,心源性晕厥的分类心律失常急性心脏排血受阻急性心肌收缩力减弱,急性心脏排血受阻,急性心脏排血受阻见
21、于以下的疾病：重度主动脉瓣狭窄重度肺动脉瓣狭窄肥厚型心肌病原发性肺动脉高压左房粘液瘤法乐氏四联症、房间隔缺损急性心脏排血受阻所致晕厥特征是：均由劳力诱发心脏听诊常有杂音发现心脏超声检查通常能明确诊断：,急性心肌收缩力减弱,老年人急性心肌梗死可以突发晕厥为首发症状。急性重症病毒性心肌炎患者也可出现晕厥。,能导致晕厥的心律失常,快速型心律失常快速型房颤阵发性室上性心动过速室性心动过速缓慢型心律失常病窦综合征高度房室传导阻滞,由现存心律失常推测晕厥原因,如果具备心律失常性晕厥特征，晕厥过后仍存在一些心律失常等异常，则诊断心律失常性晕厥把握性较大。这些异常是：室上性心动过速室性心动过速高度房室传导阻滞
22、严重的窦缓、窦性停搏、窦房传导阻滞各种心律失常伴反复长间歇出现Q-T间期延长,心律失常的治疗,如有因心动过缓导致的灌注不足的症状和体征，应立即行起搏治疗。对症状性高度房室传导阻滞，应立即行经皮起搏治疗。对导致明显血流动力学障碍的心动过速原则上应选用电除颤对循环稳定的心动过速者，应先确定是窄波还是波，进一步鉴别心律失常类型再予以相应治疗。,起搏器,起搏器,起搏系统,眩晕,眩晕,眩晕是常见急症，老年患者多数是椎基底动脉供血不足，预后绝大多数是好的；但少数可能是椎基底动脉闭塞，即脑干或小脑梗塞，是致命的，可引起呼吸骤停。对眩晕病人，除注意交叉性偏瘫、四肢瘫、眼征（眼震、复视、外展神经麻痹）外，还应注
23、意球麻痹症状，如咳痰不畅、饮水发呛等。 对眩晕的诊断就是要明确是中枢性或是外周性，及定位、定性。一定要明确有无危及生命的中枢性眩晕。高度怀疑小脑出血的患者CT正常要结合MRI检查进一步明确。,周围及中枢性眩晕的鉴别,昏迷,昏迷,昏迷是最严重的意识障碍，生命体征检测和脑CT对诊断很重要。昏迷情况应注重神经功能评定、脑干功能评定。对昏迷患者应首先是生命体征的维持，但病因的治疗是抢救成功的关键。首先保证患者的呼吸道通畅，检查血压、脉搏，做心电图。血液检查可从血糖开始。怀疑中毒应进行洗胃取样。昏迷的死亡率高达20,急性脑血管意外,建立静脉通道，给与生理盐水，避免给予含糖溶液，避免过快、过多的静脉补液。
24、当血糖为200mg/dl或更高时，需立即应用胰岛素。 必须确保病人的气道通畅，对缺氧者提供氧气，必要时气管插管或气管切开。频繁检查生命体征（脉搏、呼吸、血压、体温）以发现异常和变化。,血压的处理,缺血或出血性卒中发生后血压升高，一般不需要紧急治疗，除非有其它内科疾患（心肌梗死、心力衰竭、主动脉夹层）缺血性卒中需立即降压治疗的适应症是收缩压220mmHg、舒张压120mmHg或平均动脉压（MAP）130mmHg。需溶栓治疗者，应将血压严格控制在收缩压185mmHg、或舒张压110mmHg。对出血性卒中，一般建议比脑梗死病人更积极控制血压。有高血压病史的病人，血压水平应控制平均动脉在130mmHg
25、以下（级证据，C级推荐）。刚进行手术后的病人应避免MAP大于110mmHg。如果收缩压180 mmHg，舒张压105 mmHg，暂不降压。如果收缩压低于90mmHg，应给予升压药。,脑梗死,对于急性缺血性梗死发病3小时内，无溶栓禁忌症者， 推荐静脉内使用rt-PA（A级推荐）或UK。治疗后，前24小时内不得使用抗凝药或阿斯匹林。24小时后CT显示无出血，可行抗血小板和/或抗凝治疗。不推荐缺血性卒中后全部使用肝素、低分子肝素或肝素类物质。不能进行溶栓治疗者，在排除脑出血性疾病的前提下，应尽快给予阿斯匹林（300mg/d）目前无一个独立的神经保护剂表明影响预后。可考虑的用药为：胞二磷胆碱、钙拮抗剂
26、（低灌注梗死禁用）、银杏制剂、硫酸镁等。使用方法：最好联合用药。有足够的证据证实，下列治疗无效甚至有害：皮质激素；SK静脉或动脉应用；巴比妥酸盐。,脑出血,治疗的关键是控制升高的血压，防止再出血。 合理使用降压药：在发病3天内不要将血压降低到正常高限（14090mmHg）。血肿周围水肿或血肿扩大导致颅压明显升高，静脉甘露醇合用不用速尿。类固醇激素对预后无明显益处。手术禁忌证：出血后病情进展迅猛，短时间内即陷入深度昏迷者；发病后血压持续升高 200/120mmHg；伴有严重的心、肝、肺、肾等疾患及凝血功能障碍者，不适于手术治疗。,中毒,中毒的诊断,病史询问体格检查寻找盛器中毒地点的检查实验室检查
27、,治疗原则,脱离现场清除毒物使用解毒剂对症处理,清除毒物,切断毒源，脱离染毒现场，清除患者体表毒物排除未吸收的毒物 催吐、洗胃、导泻、灌肠局部冲洗等促进已吸收毒物的排泄 利尿、血液净化、血液灌流,休克,休克,休克的早期治疗是关键，及发病后12小时。休克早期并不一定发生低血压。升压药应在充分的扩容基础上进行，充分的液体复苏仍不能恢复动脉压和组织灌流，液体复苏的同时可以暂时使用升压药。感染性休克不推荐大剂量糖皮质激素冲击疗法。对足够的液体复苏治疗仍需要升压药维持血压者推荐静脉使用中小剂量持续7天。低血容量性休克、感染性休克早期可使用37.5的高渗盐溶液（46ml/kg）于2min左右快速输入。,失
28、血性休克,低压复苏：动物实验及临床研究结果表明，限制低压复苏非控制性出血休克效果优于积极/正压复苏。建议若无颅脑损伤，收缩压可控制在90mmHg,若有颅脑损伤，为保证脑组织有足够血液灌流,收缩压应控制在100mmHg以上。延迟复苏：即对失血性休克，特别是有活动性出血的休克患者，不主张快速给予大量的液体进行即刻复苏，而主张在到达手术室彻底止血前，只给予少量的平衡盐液维持机体基本需要，在手术彻底处理后再进行大量复苏。若过早地使用血管活性药物或大量液体提升血压，并不能提高患者的活存率，事实上有增加死亡率和并发症的危险。,过敏性休克,首选药物是肾上腺素，而不是经常使用的肾上腺皮质激素或其他抗过敏药物。通常采用肌肉注射或皮下注射。关于副肾素的用量应选用能改善病情而不加重病情的剂量。在开放静脉通路的情况下，可以将1mg肾上腺素稀释到10ml，每3min静脉推注0.1mg并监测血压，直至血压恢复。,希望与诸位同仁共同探讨！,谢谢！,
