1、第十三章 血栓与止血检验基本方法,P367,教学要求 1.掌握PT时间、APTT 、3P试验、FDPs、血浆D-二聚 体等试验的检测的原理及临床意义、正常吸附血 浆、正常血清所含的凝血因子、过敏性紫癜、ITP 、DIC、Even综合征的概念及临床表现，过敏性紫 癜的主要过敏原、ITP的诊断标准，血友病诊断和 分型。2.熟悉各型血友病及血管性血友病因子检测的意义、 血栓与止血筛选试验的应用，过敏性紫癜、ITP、 血友病、DIC、Even综合征的实验室检查。3.了解血小板检测、抗凝血酶检测、血浆纤溶活性 检测和血栓前状态检测的意义、其他凝血障碍性 疾病的检验。,血液检验,血液检验,第一节 血栓与止
2、血的筛选试验一、一期止血缺陷的筛选试验 临床上常作的试验：主要有出血时间（bleeding time，BT）、血小板计数（platelet count，PLT）和血块收缩试验（clot retraction test，CRT）。,血液检验,二、二期止血缺陷的筛选试验 主要涉及凝血因子和抗凝血物质的异常，用于凝血与抗凝血功能筛查的试验较多，常用的有：凝血酶原时间（prothrombin time，PT）、活化部分凝血活酶时间（activated partial thromboplastin time，APTT）、试管法凝血时间（clotting time，CT）。,(一)血浆凝血酶原时间测定（P
3、T）1.原理 在受检血浆中加入足量组织凝血活酶（即TF）浸出液和和适量Ca2+离子后，血浆凝固所需的时间称为血浆PT。,血液检验,2.参考值 (1)平均为12s1s,男性：11s13.7s； 女性：11s14.3s，超过对照3s以下为异 常。 (2)PT时间比值（PTR）=被检血浆PT（s） /正 常参比血浆PT（s），宜用多份正常血浆PT 的几何均数参考值为1.000.15 (3)国际标准化比值(INR)=PTRS 参考值因国际敏感度指数S而异。,血液检验,INR：需先求得所用组织凝血活酶的国际敏感度指数S，是所用组织凝血活酶与已知参比品相比较的一个参数。是用多份凝血因子水平不同的血浆（包括
4、正常人和口服抗凝剂患者的血浆），用参比品测得它们的logPT，再用待标定的组织凝血活酶测得它们的logPT，以前者为纵坐标，后者为横坐标作图，经回归求得直线斜率。即待标定的组织凝血活酶的S =已知S 斜率。S值越低，试剂对有关凝血因子降低的敏感度越高。再按下式求得INR： INR=PTRS,血液检验,3.临床意义：是外源性凝血途径的筛选试验。 (1)PT延长 Vitk缺乏：、统称为依赖Vitk凝 血因子。Vitk、因子 PT。 抗凝治疗，香豆素类抗凝药物与Vitk化学结 构相似，竞争性拮抗，使PT。 肝病：肝脏是合成除组织因子（）、钙（） 及因子外其他因子的主要场所，肝受损凝 血因子合成PT。
5、 先天性凝血因子缺乏症：、。 抗凝物质增多。 (2)PT缩短：常见于血栓前状态和血栓性疾病。,血液检验,(二)活化部分凝血活酶时间测定 1. 原理：37条件下，以白陶土激活因子和 ，以脑磷脂（部分凝血活酶）代替血小板3 因子，在Ca2+参与下，观察贫血小板血浆凝固 所需的时间，即为活化部分凝血活酶时间 （APTT）。,血液检验,2.参考值 男：37s3.3s 女：37.5s2.8s 超过正常对照10s以上为异常。,血液检验,3. 临床意义：是内源性凝血系统敏感而简便的筛 选试验。 (1)APTT时间延长： 内源性凝血途径因子缺乏：、。 外源性凝血途径因子缺乏：、。 血中抗凝物质增多。 (2)A
6、PTT时间缩短：可见于高凝状态及血栓形成 性疾病。,血液检验,三、纤溶活性的筛查试验 血浆纤溶活性增强的筛查，一般选用能直接或间接检测出血浆纤溶酶降解纤维蛋白（原）降解产物（FDPs）的试验，临床常用的有：凝血酶时间（thrombin time，TT）、血浆鱼精蛋白副凝固试验（plasma protamine pracoagulation test，3P test）。,血液检验,(一)凝血酶时间测定1.原理：受检血浆中加入“标准化”的凝血酶溶液后、血浆凝固所需要的时间，即为凝血酶时间。2.参考值：16s18s。超过对照3s以上为异常。,血液检验,3.临床意义 (1)TT延长： 肝素及肝素类抗凝
7、物增多。 FgDP(FbDP)DIC(消耗Fb 或Fg)。 先天性纤维蛋白(原)异常或缺乏症。 (2)TT缩短:极罕见,主要见于某些异常蛋 白血症如巨球蛋白血症。,血液检验,(二)可溶性纤维蛋白单体试验：3P试验1原理：血浆硫酸鱼精蛋白副凝固试验（plasma protamine paracoagulation test,3P test），是在待测血浆中加入硫酸鱼精蛋白,可使可溶性纤维蛋白单体(FM)与FDP(主要是X片段)形成可溶性复合物解离,游离的FM之间自行聚合呈肉眼可见的纤维絮状或胶冻状沉淀。,血液检验,2.参考值：阴性3.临床意义(1)原发性纤溶时：阴性。(2)继发性纤溶时早期：阳性
8、。(3)DIC的晚期因FgDP或FbDP（X、Y）被降解为低分子量小碎片（D、E）：阴性。,血液检验,(三)血浆D-二聚体检测 乳胶颗粒浊度分析法 1.原理：受检血浆中加入标有D-二聚体单抗的胶乳 颗粒悬液，如果血浆中D-二聚体含高于0.5mg/L 时即可与胶乳颗粒上的抗体结合，发生胶乳颗 粒凝集。,血液检验,2血浆D-二聚体 是交联纤维蛋白降解产物之一，为继发纤溶特有的代谢物。,血液检验,纤维蛋白（原）降解过程及产物 凝血酶 XIIIa 纤维蛋白（原） 可溶性纤维蛋白 交联纤维蛋白 FPA、FPB （A1-6 ） (B1-14) B1-42 B15-42 A极附属物多聚体 A极附属物 A极附
9、属物 D-二聚体（A、B、C、H） （A、B、C、H） DD/E复合物 X、Y、D、E X、Y、D、E X、Y、D、E,纤溶酶,纤溶酶,纤溶酶,3意义 参考值阴性，在继发纤溶时（DIC）阳性；原发纤溶时阴性。常作为鉴别原发性纤溶与继发性纤溶的可靠指标，也是溶栓治疗的有效观察指标。D-二聚体阳性或增高是诊断DIC的重要依据之一。,第二节 血管壁(内皮)的检验一、血管性血友病因子检测1.原理：血浆中的血管性血友病因子(vWF)是一种多聚体大分子蛋白,血浆浓度为710g/L。vWF具有与胶原、肝素、F轻链、GPb/b-a、瑞斯托霉素等结合的多个功能区。因此vWF的分析包括含量、活性、功能、多聚体等多
10、功项检测。,血液检验,2参考值：检测的方法同其值也不同，一般大于 50%。3. 临床意义：vWF：Ag检测是临床常用的较为敏感和实用的试验之一，是研究和诊断vWD 的重要指标。(1)减低：见于血管性血友病（vonillebrand disease .vWD），是vWD的诊断及分型的重要指标。(2)增高：vWF是一种急性反应蛋白，在很多情况下都可增高，常见于血栓性疾病，如心肌梗死、心绞痛、脑血管病变、肾小球疾病、糖尿病、妊娠高血压综合征、大手术后等。,血液检验,第三节 凝血因子的检测一、血浆纤维蛋白原 1. 原理:Clauss法以凝血酶作用受检血浆中 纤维蛋白原(Fg)，使其形成纤维蛋白而使 血
11、浆凝固,测定凝固时间。纤维蛋白的量 与凝固时间成负相关，检测结果与参比血 浆制成的标准曲线对比，可得出纤维蛋白 原的含量。2.正常参考值：24g/L。,血液检验,3.临床意义 (1) 增高 机体感染；毒血症、肝炎、轻型肝炎、胆囊炎及 长期局部炎症 无菌性炎症：糖尿病、肾病综合症、尿毒症、风 湿热、恶性肿瘤、风湿性关节炎等。 糖尿病酸中毒。 心血管疾病：动脉硬化症、脑血栓、血栓静脉炎、心肌梗塞、放射治疗。 妇女经期、妊趁晚期、妊高症及剧烈运动后。 放疗后，灼伤，休克，外科大手术后，恶性肿瘤 等。,血液检验,(2)减低 肝脏疾病：慢性肝炎、肝硬化、急性肝萎缩。 砷、氯仿、四氯化碳中毒均可使纤维蛋白
12、原减 少。DIC：因纤维蛋白原消耗及继发性纤溶活性亢进 纤维蛋白原呈进行性下降。原发性纤维蛋白原缺乏症。原发性纤溶活性亢进。恶性贫血及肺、甲状腺、子宫、前列腺手术。天门冬酰胺酶治疗白血病。监控：溶栓治疗的监控范围：1.2g/L1.5g/L， 低于1.2g/L时引起病人出血。,血液检验,二、F、F、F、F凝血活性测定 1.原理：将病人血浆与缺乏因子 ：C ； ： C ；：C ；：C基质血浆混合， 作APTT，计算病人血浆中所含因子含量占 正常人的百分率。 2.优点：方法简便，可分型。 3.缺点：缺乏因子：C等基质血浆，来源 困难。,血液检验,三、 Biggs凝血活酶生成试验1.原理：在试管中，血
13、浆凝血因子、PF3、钙可形 成凝血活酶(凝血酶原酶)，使正常血浆凝固， 将病人与正常人标本进行不同组合，测定凝固 时间，可检出病人缺乏何种凝血因子。,血液检验,2.要求 (1)吸附血浆：含、。（注意： 有、无） (2)血清：含、。（注意：有、 无）3.临床意义 (1)PT正常，可确定是否有：、 、 PF3缺乏或抗凝物质存在。 (2)/缺乏的结果：PT延长，推测可能有 缺乏。 (3)/缺乏的结果：PT延长，推测可能有 缺乏。,血液检验,例：推测凝血因子缺乏的检测试验 首先：如PT正常，可除外共同凝血途径异常，而内源性凝血途径中可能出现了、缺乏。管号 吸附血浆 血清 时间 结果推测 1 正 + 正
14、 正常 正常 2 病 + 病 延长 异常 正常：病人有、可能无 3 正 + 病 异常：病人无 正常：病人有、可能无 4 病 + 正 异常：病人无,血液检验,临床常用PT、APTT、TT组合，作止血与血栓性疾病的筛选试验：1PT延长，APTT、TT正常：外源途径异常， 进一步作PT延长纠正试验鉴别。2APTT延长，PT、TT正常：内源途径异常， 进一步作凝血活酶生成试验。3PT、APTT延长，TT正常：共同途径异常， 肝病、vitk。4PT、APTT、TT延长：抗凝物质增多或纤 维蛋白（原）缺乏。,血液检验,第十四章 血栓与止血检验的临床应用 第一节 出血性疾病中的应用 一、血栓与止血筛选检验的
15、应用,血液检验,（一）一期止血缺陷筛检试验 一期止血缺陷：是指血管壁和血小板异常所引起的止血功能缺陷。如临床出现不同程度的出血时，筛检试验可分为以下四种情况：,血液检验,出血时间延长合并血小板计数 减少 正常 增多 血小板增多 血小板减少 某些凝血因子缺乏 血小板功能缺陷 血管性血友病 低(无)纤维蛋白原血症,原发性/继发性血小板减少症,遗传性 / 获得性血小板功能缺陷,遗传性/获得性vWF缺陷,遗传性/获得性低(无)纤维蛋白原血症,原发性/继发性血小板增多,血液检验,（二）二期止血缺陷筛检试验 二期止血缺陷：是指血液凝固和纤溶异常所引起的止血功能缺陷。若临床出现不同程度的出血时，筛检试验分为
16、以下四种情况：,血液检验,APTT(N) APTT(N) APTT(A) APTT(A) PT(A) PT(N) PT(N) PT(A) 外源途径 因子定性 内源凝血途径缺陷 共同途径缺陷 缺陷 试验阳性 有出血 无出血,因子缺陷症 (遗传性/获得性),因子缺陷症 (遗传性/获得性),因子、PKHMWK、缺陷症 (遗传性/获得性),因子、缺陷症 (遗传性/获得性),因子、Fg缺陷症或存在血液凝固调节异常,同时检测APTT和PT对二期止血缺陷的应用,血液检验,二、 过敏性紫癜 (P315) （一）概念：本病是一种变态反应性疾病，主要是由于机体对某些致敏物质（过敏原）发生变态反应而引起全身性毛细血
17、管壁的通透性和（或）脆性增加，导致以皮肤和粘膜出血为主要表现的临床综合征。好发于儿童和青年人，并且在20岁以前发 病率约占80%以上。,血液检验,（二）主要过敏原： 1.感染：细菌、病毒、和寄生虫等； 2.食物：鱼、虾、蟹、蛋、奶等； 3.药物：某些抗生素、镇痛解热药和抗结核 药等； 4.其他：花粉、昆虫叮咬、预防接种和寒冷 气候等。,血液检验,（三）发病机机制：是过敏原通过以下两种变态 反应引起血管病变。 1.速发型变态反应：由肥大细胞所释放的组织 胺等生物活性物质使毛细血管扩张或通透性 增加。 2.抗原抗体复合物：主要是IgA的复合物沉积在 毛细血管壁上从而激活补体引起血管炎症性 反应。,
18、血液检验,（四）临床表现：本病发病前常有上呼吸道感染的 前驱症状或有相关的过敏原接触史。其典型表 现分为以下五型。 1.单纯紫癜型：好发于下肢、关节周围和臀部，紫 癜常呈对称分布，大小不等、呈暗红色。 2.关节型：多见于膝、肘、踝、碗等大关节，呈游 走性红、肿、热、痛。 3.腹型：呈阵发性腹绞痛或持续性钝痛，有压痛但 无肌紧张，可伴恶心、呕吐、腹泻、血便等。 4.肾型：呈不同程度蛋白尿、血尿、管型尿等。 5.混合型：有上述两型或两型以上表现者。,血液检验,（五）实验室检查： 1.血象：白细胞数、中性粒细胞和嗜酸性粒细胞 可增高，血小板计数正常。 2.骨髓象：大致正常，部分病例可有嗜酸性粒细 胞
19、比值增高。 3.凝血功能检测：血小板功能试验、凝血和纤溶 试验均正常。 4.尿液检测：部分病人（约占25%50%）肾功能 异常。 5.其他：ESR增快、血清IgA增高。,血液检验,三、 特发性血小板减少性紫癜（一）概念 特发性血小板减少性紫癜（idiophathic thrombocytopenic purpura， ITP）是一种免疫性血小板破坏过多所致的血小板减少性疾病。 儿童、急性；成人、慢性；女男。,血液检验,（二）病因及发病机理 1免疫因素：病人血清中抗血小板抗体，与血小板 GPb/a结合单核-巨噬系统清除。 2脾脏：（1）血小板抗体产生部位；（2）结合抗 体 的血小板破坏部位。 3
20、血小板无效生成：巨核、血小板共同抗原性，抗 体巨核成熟障碍，原位破坏。,血液检验,（三）临床表现，发病前有病毒感染史，起病急， 皮肤大片紫癜、瘀斑，鼻腔、口腔粘膜出 血。也可内脏出血，自限性。1急性型：37岁婴幼儿，紫癜出现前1 3周常 有上呼吸道感染史，起病急骤，常伴发热、皮肤紫癜、粘膜和内脏出血。2慢性型：青壮年，女男，反复发作皮肤紫癜、 口腔刷牙出血，月经量过多，内脏出血少。反 复发作可轻度脾大，贫血。,血液检验,（四）实验室检查1血象：血小板减少（急性2%，正常2%。,血液检验,（五）第一届止血与血栓学术会议标准1存在引起DIC的基础疾病。2有下列二项以上临床表现。多发性出血倾向。不易
21、用原发病解释的微循环衰竭或休克。多发性微血栓栓塞症状及体征。抗凝治疗有效。,血液检验,3实验室检查有下列三项以上异常PLT2%。,血液检验,（六）1994年全国血栓与止血学术会议对早期DIC诊 断的实验室指标修改意见，1998年全国血栓与 止血学术会议正式提出DIC的实验诊断指标 1.主要诊断指标：同时有以下3项以上异常。(1)PLT4.0g/L（白血 病、恶性肿瘤1.8g/L，肝病20g/L（肝病 60g/L），或D-二聚体阳性/。(4)PT时间缩短或较正常延长3秒以上， 或呈动态变化（肝病超过5秒以上）。(5)PLG含量和活性。(6)AT-含量和活性（肝病不适用）。(7)：C50%(肝病必备)。,血液检验,2.疑难病例应有以下一项以上异常。(1)因子：C，vWF：Ag，：C/vWF：Ag比 值（低于1：1）。(2)F12。(3)PAP（纤溶酶-抗纤溶酶复合物）。(4)血或尿FPA。,血液检验,(七)目前微血栓形成、DIC疑难病例的实验诊断标 准有下列一项以上异常，结合临床已作为诊 断标准之一。1因子：C、vWF、：C/vWF。2血浆F12或凝血酶-抗凝血酶复合物。3血浆纤溶酶激活物（PA）及PA与其抑制物 （PAI）复合物。4血（尿）FPA。,血液检验,谢谢！,
