1、腹膜透析技术,上海瑞金医院急诊科徐 伟,终末期肾病治疗方式的选择,血液透析,腹膜透析,肾移植,Transplantation移植,AdvantagesMost like your own kidneyNo dialysis neededNo access neededNormal Diet (-sodium)More “normal” life style优点与自己的肾脏功能相似不需透析不需要通路正常饮食（钠）生活方式更接近正常,DisadvantageRisks of major surgeryRisk of body rejecting kidneyPossible side effect
2、s of drugsLower resistance to illnessBody image changes.缺点手术风险排异反应药物的副作用抵抗力低下体形改变,病肾,移植肾,膀胱,Who cannot donate a kidney?哪些人不可捐献肾？,HIV or AIDS-related infectionHepatitis B or C infectionMajor heart or breathing problemsDiabetesExtreme obesitySignificant kidney diseaseMost cancersIV drug abusePregnancy
3、High BPHaving only one kidneyEvidence of financial or non-financial coercionInability to give informed consent/psychiatric disorders,HIV 或AIDS相关感染乙肝或丙肝感染严重心肺疾病糖尿病过度肥胖明显的肾脏疾病大多数癌症静脉吸毒妊娠高血压仅有一个肾有经济或非经济利益企图的证据无法做到知情同意或有精神障碍,腹膜透析,优点,腹膜透析的临床优越性,保护残余的肾脏功能,维持血压的平稳,减轻心脏的负担，减少心力衰竭的发生,减少贫血的发生,减少肝炎等交叉感染的机会,移植肾
4、功能延迟发生少,饮食限制较少,What are the benefits of preserving residual renal function?保护残余肾功能的益处,What is the peritoneal membrane ?关于腹膜,腹膜是被覆于腹腔的光滑浆膜脏层腹膜壁层腹膜腹膜凹陷腹腔和腹膜腔,The mesotheliumThe interstitiumMacrophages/MonocytesPeritoneal capillariesPlays important role water and solute exchange间皮间质巨噬细胞/单核细胞腹膜毛细血管在水和溶质
5、的转换中起重要作用,Components of the peritoneum腹膜的结构,腹膜转运机理,小分子依靠弥散作用从毛细血管进入腹膜间质，再进入透析液中透析液中的葡萄糖借助弥散作用从腹腔进入腹膜间质，加上弥散出来的小分子，使间质晶体渗透压升高，对毛细血管内水分形成超滤，水就从毛细血管移出；毛细血管中水分的超滤对毛细血管中大分子又产生对流作用，大分子就进入间质，使局部胶体渗透压升高，水被进一步超滤，这样，水和大分子然后分别进入透析液当中；葡萄糖不断进入间质和毛细血管使渗透梯度下降，水的超滤下降。 通过上述过程，毛细血管内的水被超滤出来，小分子和大分子毒素通过弥散和对流作用也被排出，从而实现
6、水和毒素的清除，同时伴随着透析液葡萄糖被机体摄入。,Pathways for Peritoneal Transport 腹膜转运途径,Endothelium内皮,Capillaries 毛细血管,Peritoneal Cavity (Dialysate)腹腔（透析液）,Small solutes小分子溶质,Glucose葡萄糖,Macro molecules大分子溶质,Crystalloidosmosis晶体渗透压,Colloidosmosis胶体渗透压,Water水,Interstitium间质,Peritoneal tissue layer腹膜组织层,Ultrafiltration超滤,H
7、ow to achieve it ? 如何达到治疗目标？,Sufficient fluid and toxin removal: dose of dialysisIt depends onResidual renal functionBody sizeCo-morbid condition充分清除水分和毒素：透析剂量有赖于：残存肾功能体形大小合并症情况,Auditing the PD Program评估腹透,Infection ratesTechnical problems eg. catheter flow problemsAdequacy indicesNutrition indicesT
8、echnique and patient survivalAnaemia management,感染率技术问题，如导管漂移等透析充分性营养状况技术生存率和病人生存率贫血的治疗,Global therapy mix全球治疗方式,APD = AutomatedPeritonealDialysis自动化腹膜透析CAPD:ContinuousAmbulatoryPeritonealDialysis持续性不卧床腹膜透析,我国目前约为1,Automated Peritoneal Dialysis 自动化腹膜透析,Peritoneal dialysis using automated exchange ma
9、chineDesigned to minimize the burden of frequent exchanges of dialysate bagsAllow individualized prescription of peritoneal dialysis使用自动交换腹透机进行腹膜透析减少透析液交换次数,减轻腹透换液负担允许个性化腹膜透析处方,Different PD catheters 不同腹透管路,Straight 1 cuff,Straight 2 cuffs,Coiled Tenckhoff catheters 卷曲管,Coiled 1 cuff,Coiled 2 cuffs,
10、Swan Neck Tenckhoff catheters 鹅颈管,Straight,Coiled,Downwards directed exit sitePermanent bend between 2 cuffs (180)Right or left,Swan Neck Missouri 鹅颈Missouri管,Straight,Coiled,Bead placed IP, Flange extraP,Straight Tenckhoff catheters 直管,Indications for dialysis initiation开始透析的指征,肾小球滤过率 10-15 ml /min
11、 /1.73m尿毒症症状尿毒症导致营养不良,有计划地开始透析对于患者非常重要，应尽量避免“急诊透析”！,GFR 10-15 ml /min /1.73mUremic symptomsMalnutrition,Strong medical indication for PD腹膜透析绝对适应症,Difficulties with vascular accessLeft ventricular hypertrophyCongestive heart failureProsthetic vascular diseaseIntolerance of HDFrequent episodes of hypo
12、tensionHeadache and asthenia after HD sessionChildren,血管通路建立困难左心室肥厚充血性心衰人造血管病变不能耐受血液透析经常出现低血压事件血透后头痛和乏力儿童,PD preferred 适合PD,Bleeding diathesis (no need of heparinization)Diabetes (status of vessels, insulin i.p.)Chronic infections (prevention of the nosocomial spread hepatitis B, C, HIV)Future trans
13、plantation (improved initial graft function rate) Multiple myeloma (improves the chances of renal recovery, removes some light-chains proteins)出血倾向(不需要肝素化)糖尿病(血管条件，腹腔内使用胰岛素)慢性传染病(预防乙肝、丙肝及艾滋病的院内感染)将来准备肾移植(改善术后移植物成功率)多发性骨髓瘤(增加肾功能恢复机会，清除一些小的轻链蛋白),PD and HD equally preferred可以选择PD或HD,Polycystic kidney d
14、iseaseScleroderma, other conective tissue diseases (e.g. SLE)Patients living in nursing homes多囊肾疾病硬皮病及其他结缔组织疾病（系统性红斑狼疮等）居住在护理院的患者,Psychosocial situations in which PD is more appropriate更适合腹透的心理状态,PD preferred Independent LifeFrequent travelsTendency towards PD Great need of independence by the patie
15、nt Need to maintain workDistance to the HD center,独立生活经常旅行优先选腹透倾向于腹透患者有强烈独立生活的愿望需要继续工作远离血透中心,广泛肠粘连及肠梗阻腹部皮肤广泛感染无法植管者腹部大手术3天以内，腹部有外科引流管严重肺功能不全腹腔内血管疾患晚期妊娠或腹内巨大肿瘤、多囊肾高分解代谢者长期不能摄入足够的蛋白质及热量者疝未修补者不合作者或有精神病,腹膜透析相对禁忌证,腹膜透析的并发症（急性）,腹腔脏器损伤出血导管功能障碍 1）隧道内导管扭曲 2）导管移位 3）大网膜包裹使引流不畅 4）纤维蛋白凝块堵塞腹透管腹透液外漏腹痛腹透管皮肤出口处感染,腹膜
16、透析的并发症（慢性）,腹膜炎腹膜超滤功能减退蛋白质、氨基酸和维生素的丢失糖负荷增加高脂血症心血管系统并发症呼吸系统并发症腰背痛腹疝,腹膜透析导管的置入与护理,成功的腹膜透析通路： 患者的选择 合理的选择腹透导管 手术技巧 导管并发症的处理,患者的选择,年龄心血管系统不稳定者反复造瘘失败者病人的学习能力，自理能力家庭支持情况,患者的选择,反复腹腔感染者多次腹部手术者是否有疝气腹腔内有炎症病灶腹内巨大肿瘤及巨大多囊肾严重肺功能不全,置管前准备,仔细了解病人的病情，评估病人现有的残肾功能，对病人讲解腹膜透析是如何操作的以及建立腹膜透析通道的重要性。消除病人的恐惧心理，讲解置管术的方法、持续时间，使病
17、人在术中配合。检查病人有无出凝血倾向及出凝血时间。清洁腹部，手术区备皮。,置管前准备,术前嘱病人排空大小便，便秘者灌肠。术前6小时禁食禁水，防止术中因麻醉药引起恶心、呕吐，增加了腹部张力，同时也增加了手术困难。术前可预防性给予抗生素治疗。准备用物：腹透管、钛接头、6寸短管、蓝夹子、碘伏帽、1.5%腹透液1袋。,腹膜透析置管：切口的选择,内侧：脐下2cm外出口：耻骨联合上10cm，左侧旁开2cm。出口向下病人取坐位，出口避免脂肪堆积及皮带压迫处,置管中注意事项,腹透管置入腹腔后，观察注入液体速度（约34分钟），注入后立即放出，观察排出液体量、颜色、性质及速度。手术结束时，用0.9%生理盐水10m
18、l+肝素钠20mg注入腹腔封管，目的是防止手术过程中,受损毛细血管中的血液渗漏入腹腔将腹透管堵塞，协助医生将腹带包扎好，将病人送回病房休息。,置管术后护理,病人返回病房后，给予去枕平卧位6小时，测量生命体征并记录，心电监护、低流量吸氧6小时。嘱病人尽量减少腹部用力，若不可避免可用手按住刀口部位，避免刀口因用力过度发生崩裂。 预防性使用抗生素。,置管术后护理,术后每周两次用1.5%腹透液分三次冲洗腹腔，冲洗后用0.9%生理盐水10ml+肝素钠20mg注入腹腔封管。如果冲洗后发现透出液为血性，应每日冲洗一次，直至清亮。在病情允许的情况下，一般术后两至三周开始正规透析。,腹透导管出口处的护理,出口处
19、,皮下隧道,“出口处”是指导管从皮肤上出来的地方。“皮下隧道”是导管在腹壁里经过的一个通道。,导管出口处的护理目的,确保切口正常愈合，避免细菌繁殖减少出口处感染的机会避免腹膜炎的发生延长腹透管寿命,早期出口处护理的基本原则,由专业医生、护士操作每周换药1次严格无菌操作不能让清洁剂流进出口和隧道，以免影响伤口愈合用无菌敷料覆盖出口处出口处保持干燥对出口处检查前进行严格手消毒导管必须固定好，避免牵拉损伤如有异常及时报告,早期出口处护理的操作步骤,用物准备 活力碘、纱布或敷料、弯盘、棉签、胶布、 无菌手套,早期出口处护理的操作步骤,洗手、戴口罩（包括病人）取下伤口上的旧纱布评估出口处换药者再洗手一次
20、戴上无菌手套清洗、消毒出口处无菌纱布覆盖记录出口处情况，如有异常，及时报告,长期导管出口处护理（6周）,常规每2天护理1次洗澡后立即进行出口处护理如感染每天进行如出现痂皮应每天护理,导管出口处感染和隧道炎,导管出口处感染：导管出口处2.5cm内，出现红、肿、热、痛及分泌物，分泌物培养阳性。隧道炎：导管出口处上方2.5cm以上，沿导管的皮肤出现红、肿、热、痛及分泌物，分泌物培养阳性。,出口处感染的原因,导管的位置放置不当，受压、扭曲导管涤纶套脱出手术后早期导管固定不佳导管出口过大，伤口愈合不良护理不好个人、环境卫生不到位并发糖尿病、肥胖等,良好的出口,窦道内潮湿，无渗液，窦道内可见肉芽组织并有部
21、分上皮覆盖，引流物粘稠，2天以上结痂1次，外口颜色淡桔红色,可疑感染出口,窦道内渗液，外口周围和窦道内肉芽组织轻度增生，引流物粘稠，每日结痂1次，常无疼痛和皮肤变硬，皮肤充血部位直径大于腹透管直径2倍以上,感染出口（急性）,出口处出现疼痛、红肿，皮肤充血部位直径大于腹透管直径2倍以上，皮肤变硬，有脓性或血性引流物和外生的肉芽组织，窦道表皮的收缩。炎症持续时间小于4周,感染出口（慢性）,窦道内渗液，肉芽组织长出外口或在窦道内异常生长，外口的肉芽组织可覆盖有较大的硬壳或血痂，可无疼痛、红肿和皮肤变硬。炎症持续时间大于4周,出口处感染的护理,细菌培养根据医嘱使用抗生素每日换药12次不能盆浴，可以淋浴
22、（人造肛袋），水流自上而下淋浴后立即进行出口护理导管固定好注意观察出口， 如有异常及时联系,出口处感染的预防,最重要的是坚持良好的卫生习惯，定期清洗出口处皮肤，保持其清洁无菌，每次换液前注意手部的清洗。莫匹罗星软膏局部涂用可减少出口处金葡菌感染的发生。,如何进行腹膜透析,治疗的时候，把一种被称为“腹透液”的无菌液体灌进腹腔。于是，血液中的废物和多余的水分就通过腹膜进入到腹透液里来了。然后把含有废物和多余水分的透析液放出来，再灌进去新的腹透液，透析的过程就又开始了。每一次引流和灌入，称为“换液”。,记住，腹膜就象个筛子，把有用的东西留在身体里，把没用的东西排出去,引流,留腹,灌入,完成换液,腹膜
23、透析的物品准备,1、体重称：用来每日称体重。2、血压计：用来每日测量血压。3、专用枰：用来称食物和透出液。4、底部有图案的盆或桶：透析时用来盛放废液袋并用来鉴别透析液是否浑浊。5、蓝夹子两个、碘伏帽：透析时需要用到的特殊用品。6、专用挂钩：用来悬挂新鲜透析液袋。,树立正确的无菌观念,环境要求七部洗手法戴口罩遵循正确的操作步骤,减少细菌进入腹腔， 减少腹膜炎的发生几率,记住以下三件事非常重要！,应参照以下原则选择透析交换场所。1.做交换的地方应干净、干燥、避风。务必要关上窗户、电扇、空调，减少空气中的细菌流动。2.光线应良好。3. 做透析时不要让宠物在身边玩耍，也不要让他人在你周围来回走动。4.
24、换液时注意力要集中，不要与他人闲谈。在条件允许的情况下可以准备一个单间或在屋内打一个隔断作为透析的场地。如透析在卧室、书房等有人进出的房间进行，在透析前屋内应禁止有人出入，应保持清洁，每天开窗通风23次，每次30分钟。,环境：,记住，你使用的物品中以下部位是必须保持无菌状态的。,如果你不小心碰到无菌部位，则必须丢弃该物品！,碘呋帽内部,双联系统接头及连接短管接头,换液操作时戴上口罩，以防口腔和鼻腔里的细菌在更换透析液时，通过空气和手污染管路及接头。,戴口罩,准备 1、备齐用物，洗手，戴口罩。 2、取出透析液并检查。 检查：有效期、浓度、是否漏液、温度、对光检查有无浑浊，外包装是否完好。 3、打
25、开透析液外包装，将透析液空袋与管路顺其自然方向撕开。 连接 4、取出透析短管，确保短管处于关闭状态。 5、拉开接口拉环，分离碘伏液微型盖，迅速连接双联系统和短管，连接时应将短管向下，旋拧双联系统管路至与短管完全密合。（注意无菌操作）,操作程序,引流 6、先用蓝夹子夹住入液管路，再将透析液出口塞折断，并悬挂透析液。（此操作过程可在第7步骤后做） 7、放低引流袋，开放短管旋钮，引流腹内液体，同时观察引流液色、质、量，完毕后关闭管路 。 8、排气冲洗：打开入液管路的蓝夹子，观察透析液流入引流袋，慢数5秒后，再用蓝夹子夹闭出液管路。 灌注 9、打开透析短管开关，使透析液进入腹腔。 10、灌注完毕关闭短
26、管。,分离 11、检查碘伏帽包装上的有效期，挤压包装袋看是否漏气，打开外包装并保持其处于无菌状态。 12、将短管与双联系统分离，短管朝下，旋拧碘伏帽至完全密合。 注意：手不可触及碘伏帽及短管接口处， 无菌物品不可触及污染物品。记录及处理 13、观察透出液的性质，并用专用称测量透出液的量，记录在透析记录本上。 14、收拾用物剪破透析液袋，将废透析液排入排污管道。,双联系统及碘伏帽与短管 相连接时应将短管朝下， 防止空气中灰尘污染短管 接头。,强调,透析液温度,过冷易致寒战、腹痛等不适过热易致腹痛、全身发热感及无菌腹膜炎,影响透析效果,控制在37左右,可以选择的方式有：微波炉：用中高火两面加热，正
27、反各一分半钟。但液体受热不均匀，出口塞易焦化，一次只能加热一袋透析液。电热毯：透析前12小时将腹透液包裹在通电的电热毯中。但加热时间过长，不太方便。温箱：功能方式类似与电冰箱，加热均匀，一次可加热几袋透析液，但前期投资较大。禁用湿热加温，因为湿热温度难以掌握，易引起透析液中的葡萄糖焦化，含有焦化后葡萄糖的透析液对人体是有害的，并且会影响透析效果。,腹透液的加热方法:,干热加温,新鲜的透析液：取出透析液，挤压外包装袋，检查透析液有无漏液。 如有漏液请不要撕开透析液的外包装。并检查透析液的有效期、浓度。在操作前还应对光检查透析液是否清亮、有无浑浊和絮状物。如无上述情况的透析液是可以使用的。,如何检
28、查透析液,腹腔引流液： 主要是观察透析液的颜色和性质粉红色的引流液：也许是你的腹腔有出血，偶尔很少量的出血没关系。妇女在月经前一两天可能排出粉红色的透析液。如果你做了剧烈运动或举过重物，透析液也会变为粉红色。引流液浑浊：引流袋一面为光滑的，一面是粗糙的毛面。将装有引流液的引流袋放在印有图案的盆内。毛面在下，光滑的一面对着自己。看是否能透过引流袋看清盆底的图案。如看不清楚说明透析液是浑浊的。蛋白凝块：当体内的凝集功能增强时，腹腔内渗出的蛋白凝集成块，形成团块状或絮状的凝集块。当蛋白凝块过大时容易堵塞透析导管，影响透析。,如何检查透析液,如何填写透析记录,透析记录本中除每日透析次数和量的记录外，每
29、日还应记录血压和体重，每周总结一定要记录。如有选项外的症状或体征也应记录在透析记录本上。这样可以让我们了解到您的透析情况，有利于发现您透析过程中存在的问题。所以一定要认真记录，不要遗漏。,如何保护透析管路,透析管一旦植入且工作良好，只要你需要透析，就将永久留置于体内，因此保护好透析管是确保透析顺利进行的必要条件。请注意以下几点：1、在接触管路前请先洗手，谨防细菌通过管路进入腹腔。2、保持管路固定在皮肤上，防止牵拉。3、避免损伤出口处皮肤造成出口处感染，出口感染时细菌有可能通过管路进入腹腔。4、不要在管路附近使用利器。如：刀、剪等。防止管路机械性损伤。5、遵医嘱护理管路出口处皮肤。在每次淋浴后都应进行出口护理，忌盆浴。,谢谢大家,
