1、纵隔淋巴结分区及胸部恶性病变淋巴结转移,陈梓娴,在过去的10年里，肺癌分期的区域淋巴结分组标准一直是两套系统共用：AJCC（美国癌症协会）标准ATS（美国胸科学会）标准,一、背景资料,（一）、AJCC分类法,1978年，Naruke按照胸部淋巴引流将淋巴结分为13组，并绘制了淋巴结群位置图。1979年的AJCC采纳了该分类法，并进一步将其分为上纵隔区和下纵隔区。,AJCC分类法,上纵隔区包括：1、最上纵隔组2、上气管旁组3、血管前气管后组4、下气管旁组5、主动脉窗组6、主动脉旁组（升主动脉、主动脉弓、膈神经）,AJCC分类法,下纵隔区包括：7、隆突下组8、食管旁组9、肺韧带组（包括双侧肺静脉）
2、10、肺门组11、叶间组12、肺叶组13、肺段组,（二）、ATS分类法,1983年，ATS在AJCC分类法的基础上作了改进，提出新的胸内淋巴结分类法，即ATS标准。,ATS法与AJCC法的主要不同点,1、取消最上纵隔组和肺门组，前者并入气管旁组，后者改名为气管支气管组和支气管周围组2、增加锁骨上组3、明确第4组和第10组的界限4、取消了肺韧带组，将其纳入食管旁组5、将12、13组取消，与11组总称为肺内淋巴结组,（三）、1996 AJCC-UICC标准的诞生,长期以来，AJCC和ATS标准同时使用，在影像学及临床诊断中有时不免会产生混乱。1996年，AJCC参照ATS标准，对原来的标准进行修改
3、，提出胸内淋巴结的14组新分类法，该标准同年在国际抗癌联盟（UICC）大会通过，此即1996 AJCC-UICC分类标准。1997年，获得国际TNM分期委员会正式确认，成为国际权威标准。,1996年新标准由于使用了CT上较明显的解剖结构作为分界标记，因而在横断面的CT图像上淋巴结的定位更为容易和准确。,二、1996 AJCC-UICC胸部淋巴结分组标准,上纵隔淋巴结1 最上纵隔2上气管旁 3 血管前和气管后4 下气管旁（包括奇静脉淋巴结）主动脉淋巴结 5主动脉下（主-肺动脉窗）6 主动脉旁（升主动脉或膈神经旁）,下纵隔淋巴结7 隆突下8 食道旁（隆突水平以下） 9 肺韧带N1淋巴结10 肺门
4、11 叶间12 叶13 段14 亚段,1996标准淋巴结分组示意图,最上纵隔（锁骨上）,上气管旁,下气管旁,肺门,肺内,隆突下（4组为隆突以上。 7组则至中叶开口或隆突下3cm ）,食管旁,肺韧带,主A下（主肺A窗）,主A旁,判断胸部淋巴结的位置,在CT图象上可根据假定的6条解剖上的水平线，方便地把所见到的淋巴结归入胸部淋巴结图中的14个区中。,（三）、1996 JACC-UICC分组标准,1区:锁骨上淋巴结：包括下颈部、锁骨上、胸锁颈静脉切迹区域。上界：环状软骨下缘，下界：锁骨与胸骨柄上缘。气管中线是1R与1L的分界线。,2R区:右上气管旁。上界：胸骨柄上缘，下界：无名静脉与气管交汇处。2R
5、淋巴结可延伸至气管左侧旁。2L区:左上气管旁。上界：胸骨柄上缘，下界：主动脉弓上缘。,血管前淋巴结,上气管旁,3区:血管前与气管后淋巴结。第三区淋巴结不像第二区淋巴结那样靠近气管，它们位于血管前或食管后椎体前。纵隔镜对第三区淋巴结的发现无帮助，食管超声可以发现3P淋巴结,气管后,血管前淋巴结,3区:血管前间隙（3A）;气管后（3P）,4R区:右下气管旁。上界：无名静脉足侧与气管交界区;下界：奇静脉。4R淋巴结可以延伸至气管左侧。,主A旁,右下气管旁,4L区:左下气管旁。4L淋巴结位于下部气管左侧缘，上界为主动脉弓上缘，在左上叶支气管上缘延伸至左侧主支气管。包括位于动脉韧带内侧气管旁淋巴结。,主
6、A下,右下气管旁,左下气管旁,血管前淋巴结,血管前淋巴结,右下气管旁,左下气管旁,主A下,5区：主动脉下淋巴结，位于纵隔胸膜内，动脉韧带或主动脉、左肺动脉外侧，并且接近左肺动脉第一分支。6区：主动脉旁淋巴结，升主动脉、主动脉弓及无名动脉的前方或外侧。,主A下,主A旁,7区:隆突下淋巴结。位于气管隆突下方，但和肺内的下叶支气管和动脉不相连。在右侧向下延伸至中间段支气管，左侧延伸至下叶上界。,隆突下淋巴结,8区:食管旁淋巴结。隆突水平以下，淋巴结位于食道两侧，邻近食道壁，不包括隆突下淋巴结。,食道旁淋巴结,9区:肺韧带淋巴结。位于肺韧带内，包括下肺静脉后壁及下部淋巴结。,右肺韧带淋巴结,10区:肺
7、门淋巴结，肺门淋巴结临近肺叶淋巴结及纵隔胸膜反折，在右侧临近中间段支气管。,左肺门淋巴结,右肺门淋巴结,第11区: 叶间淋巴结。淋巴结位于叶支气管之间第12区: 叶淋巴结。淋巴结邻近远侧叶支气管第13区：段淋巴结。淋巴结邻近段支气管第14区：亚段淋巴结。亚段支气管周围淋巴结,未完待续.,胸部恶性病变的淋巴结累及方式,一. 正常纵隔淋巴结,主要分布：气管远端隆突下主支气管周围正常大小：CT的径线测量：最大短轴径气管远端周围隆突下 11 mm气管近端上纵隔 7 mm右侧肺门食道周围 10 mm左侧肺门食道周围 7 mm一般，10 mm，淋巴结肿大正常的形态：长圆形，肾形，淋巴结门明显低密度,淋巴结
8、转移的判断,大于正常径线：敏感性特异性不高正常大小淋巴结可以有转移肿大淋巴结，炎性反应性肉芽肿形态：有帮助圆形多个呈串圆形中心坏死，周边强化PET：F18FDG，可提高判断准确性,阳性淋巴结CT诊断标准,1、淋巴结短径1cm，中央低密度坏死灶2、3个以上淋巴结聚集“成团”、“成簇”分布，短径0.8cm3、淋巴结包膜侵犯与周边脂肪间隙缺乏分界。,二. 肺癌,正常肺淋巴引流肺实质：小叶内小叶间段、叶间和支气管血管束肺门纵隔胸膜：壁层脏层外侧肺门旁纵隔两者间广泛吻合交通功能：清除间质液体异物抗原等肺癌的淋巴转移途径肺实质淋巴引流途径,肺癌的淋巴引流,不同部位的肺癌淋巴引流途径不同一般：肺门纵隔右上叶
9、：右侧气管旁前纵隔右中、下叶：隆突下右侧气管旁前纵隔左上叶：主动脉弓下及弓旁左下叶：隆突下主动脉弓下吻合交通的广泛存在：上叶的肺癌纵隔（无肺门累及）肺段间与胸导管交通：纵隔内无淋巴累及，但体循环累及,肺癌的TNM分期第七版（UICC 2009版）,原发肿瘤（T）分期 Tx 原发肿瘤大小无法测量；或痰脱落细胞、或支气管冲洗液中找到癌细胞，但影像学检查和支气管镜检查未发现原发肿瘤T0 没有原发肿瘤的证据 Tis原位癌 T1a 原发肿瘤最大径2cm，局限于肺和脏层胸膜内，未累及主支气管；或局限于气管壁的肿瘤，不论大小，不论是否累及主支气管，一律分为T1aT1b原发肿瘤最大径2cm, 3cm,T2a
10、肿瘤有以下任何情况者：最大直径3cm, 5cm；累及主支气管，但肿瘤距离隆突2cm；累及脏层胸膜；产生肺段或肺叶不张或阻塞性肺炎 T2b 肿瘤有以下任何情况者：最大直径5cm, 7cmT3 任何大小肿瘤有以下情况之一者：原发肿瘤最大径7cm,累及胸壁或横膈或纵隔胸膜，或支气管（距隆突2cm，但未及隆突），或心包；产生全肺不张或阻塞性肺炎;原发肿瘤同一肺叶出现卫星结节。T4 任何大小的肿瘤，侵及以下之一者：心脏，大气管，食管，气管，纵隔，隆突，或椎体；原发肿瘤同侧不同肺叶出现卫星结节,淋巴结转移（N）分期,Nx 淋巴结转移情况无法判断。 N0 无区域淋巴结转移。 N1 同侧支气管或肺门淋巴结转移
11、。 N2 同侧纵隔和/隆突下淋巴结转移。 N3 对侧纵隔和/或对侧肺门，和/或同侧或对侧前斜角肌或锁骨上区淋巴结转移。,远处转移（M）分期 Mx 无法评价有无远处转移。 M0 无远处转移。 M1a胸膜播散（恶性胸腔积液、心包积液或胸膜结节） M1b原发肿瘤对侧肺叶出现卫星结节；有远处转移（肺/胸膜外）,N1，station 10,N2, station 5,N3, 4R,4L和5,淋巴结分期与治疗的关系,N1期（1014站淋巴结）：在没有纵隔侵及、恶性胸腔积液、卫星灶、及其它转移手术切除N2期（19站淋巴结）：可考虑手术，但应结合放疗化疗N3期：非手术适应症 CT的作用：识别淋巴结肿大提示转移
12、，明确淋巴结肿大的部位,食道癌淋巴引流,食道癌的分段,颈段：环状软骨 胸廓入口，距门齿15厘米至20厘米。胸段：胸廓入口 食道胃结合部胸段：三部分上段：胸廓入口奇静脉弓下缘水平，距门齿20厘米至25厘米。中段：奇静脉弓下缘下肺静脉水平，距门齿25厘米至1cm病理上食道癌正常淋巴结平均大小：5mm转移性食道旁淋巴结：6.7mm（mean）转移的淋巴结中：121cm但是，小的转移性淋巴结的预后大的转移性淋巴结的预后,总结,肺癌、食道癌的淋巴引流途径不同，仔细观察不同的淋巴结区域，有助于分期及鉴别诊断淋巴结大小及形态有助于识别转移性淋巴结或者炎性淋巴结，帮助临床活检，确定分期淋巴结分期还可观察治疗效果、肿瘤复发总之，在各种胸部肿瘤的评价中，观察相应区域的淋巴结状况，以及与原发肿瘤的关系是十分重要的,谢谢！,
