1、第十七章 神经-肌肉接头和肌肉疾病 第一节 重症肌无力,神经内科二区 彭开发,目的要求：,1.掌握重症肌无力的定义、临床表现、诊断、鉴别诊断和治疗。2.熟悉重症肌无力的病理变化、危象的处理。3.了解重症肌无力的病因、发病机制、临床分型、辅助检查。,教学内容：,1.重症肌无力的定义。2.重症肌无力的病理变化。3.重症肌无力的病因和发病机制。4.结合临床实例讲述重症肌无力的临床表现及临床分型。5.重症肌无力的诊断、鉴别诊断和治疗。6.重症肌无力的辅助检查。7.重症肌无力的危象的处理。,教学方法：讲授法教学手段：多媒体教学讲课时数：1学时,病因及发病机制与免疫有关（AChR）。,电鳗放电器官提纯AC
2、hR注入家兔得到AChR抗体，可与突触后膜的AChR结合。重症肌无力患者血清输入实验鼠可产生类重症肌无力症状及电生理改变。80-90%患者血清可检测到AChR抗体，10-20%患者可检测到抗骨骼肌抗体。80%患者有胸腺肥大，淋巴滤泡增生，10-20%有胸腺瘤，胸腺切除后70%患者临床症状可得到改变甚至痊愈。合并其他免疫相关性疾病：甲亢、甲状腺炎、系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎、天疱疮等。,AChR Ab起重要作用,85MG病人血中有AChRAb，其Ab滴度与临床病情相关；新生儿MG出生时血AChRAb高，病情重，几天后Ab滴度下降，病情减轻；MG病人血浆交换后，其病情随AChRAb滴度下降而好
3、转，若把其血浆，或由其血浆提取的IgG或AChRAb输回，则其病情复恶化 ；,AChR Ab起重要作用,在MG病人，尤其是被动转移EAMG（实验性自动免疫性重症肌无力）动物NMJ（ 神经肌肉接点）处突触后膜上，用免疫病理学方法，可检出AChRAb。这些提示AChRAb是通过NMJ处突触后膜上AChR而致MG。注释：什么是被动转移？把由MG病人或EAMG动物血中提取的AChRAb，输入实验动物，则可致MG的被动转移。,废话一大堆,讲了这么多就是想告诉大家一个道理：AChR Ab在发病中起重要作用！,AChR Ab的作用机理,与AChR和Ach结合部位相结合，竞争性地直接抑制Ach的结合；（霸占田
4、屋）与AChR上非Ach结合部位结合，通过空间妨碍作用，间接抑制Ach的结合；(占你茅坑)通过Ab介导的细胞毒作用，而破坏AChR。（离间计）也有可能抗AChR周围突触后膜的Ab，通过激活补体，破坏该部突触后膜，结果AChR脱落。（挖你墙角）,请问你AChR Ab从哪里来？,几乎所有的MG患者都有胸腺异常，并且增生胸腺中的B细胞可产生AChR Ab，T细胞可与AChR反应，故推断胸腺可能是免疫反应的起始部位。,示意图：,不是很清晰的示意图,病理（稍微重复一下，不要走开）,胸腺：80%的重症肌无力患者胸腺重量增加，淋巴滤泡增生，生发中心增多；10%20%合并胸腺瘤。神经肌肉接头：突触间隙加宽，突
5、触后膜褶皱变浅且数量减少，免疫电镜可见突触后膜崩解，其上AChR明显减少并且可见IgG-C3-AChR免疫复合物沉积等。肌纤维：肌纤维本身变化不明显，有时可见肌纤维凝固、坏死、肿胀。少数患者肌纤维和小血管周围可见拎包细胞浸润，称为“淋巴溢”。慢性病变可见肌萎缩。,胸腺瘤,神经肌肉接头,肌萎缩,临床表现,1.任何年龄均可发病；2.两个高峰：20-40岁女多于男3:2，40-60岁男性多见，多合并胸腺瘤；3.常见诱因：感染、手术、精神创伤、全身性疾病、过度疲劳、妊娠。分娩等。,临床特征,肌无力一般只累及随意肌骨骼肌。脑神经支配肌肉最先受累。肌无力症状呈波动性（晨轻暮重；疲劳、活动、发热则加重；休息
6、、胆碱脂酶抑制剂可缓解重要特征）。四肢肌肉受累以近端无力为重。腱反射通常不受影响但可诱发疲劳。感觉正常。,临床特征,大约10%重症肌无力患者出现肌无力危象。经过较长时间，可发生自行部分缓解，但完全缓解少见。多数患者靠药物维持，少数可自然缓解。受累骨骼肌分布不能按神经支配来解释每一病例的肌无力的分布可不对称及程度可不相同,再来看一次,视频,成人Osserman分型,眼肌型（1020%）：仅限于眼外肌受累上睑下垂 、复视。激素等治疗反应佳，预后佳。 A轻度全身型（30%）：眼、面、四肢均可及轻，生活多可自理，咽喉肌累及不明显；B中度全身型（25%）：四肢受累明显重，较明显的咽喉肌无力。可推断,成
7、人 型,成人Osserman分型,急性重症型（15%）：急性起病，发展迅速，有肌无力危象，需气管切开，死亡率高。 迟发重症型（10%）：病程长于2年，常由 、A、 B型等发展而来，常合并胸腺瘤，预后差。 肌萎缩型（约1%）：即在起病半年内即开始肌萎缩,成 人 型,儿童分型：大约占10%,新生儿型：MG孕妇的IgG经过胎盘转移，肌无力表现（哭声低、吸吮无力、肌张力低、动作少）。先天性肌无力综合征：出生后短期出现持续性眼外肌麻痹，常有阳性家族史，其母无MG。少年型：多10岁以后发病，多为单纯眼外肌麻痹，部分伴吞咽困难及四肢无力。,新生儿只会这些。,了解一下还有其他分型。,COMPSTON（康普斯顿
8、）分型：型：伴有胸腺瘤的MG 男女发病率相当型：不伴有胸腺瘤且40岁以下的MG 女性多见 型：不伴有胸腺瘤且40岁以上的MG 男性多见,辅助检查,血、尿、脑脊液检查正常。常规肌电图检查疾病正常。神经传导速度正常。,辅助检查,重复神经电刺激（RNES）：低频（3-5Hz）和高频（10Hz以上）重复刺激尺N、正中N、副N。90%MG患者低频刺激时为阳性，与病情轻重相关。 为常用的具有确诊价值的检查方法。注意：停用新斯的明17小时后进行，避免假阳性；具体方法不用掌握。,辅助检查,单纤维肌电图（SFEMG）了解即可。AChR抗体滴度的检测：对MG的诊断具有特征性意义。大多数（85%以上）全身型MG患者
9、AChR抗体浓度明显升高，眼肌型可不明显，且抗体浓度与病情严重程度不成正相关。胸腺CT、MRI检查、X线片检查（胸片）。其他检查：甲状腺功能,诊断,综合病史及临床表现，结合辅助检查。重症肌无力的诊断往往不是看一眼就能确诊的，需要临床观察，完善辅助检查，以及行相关的临床试验来确诊。,有助于诊断MG的试验,疲劳试验 ：受累骨骼肌活动后肌无力明显加重抗胆碱酯酶药物试验： 1.新斯的明试验：新斯的明0.5-1mg+阿托品0.5mg同时肌注，观察20分钟，症状明显减轻者为阳性。 2.依酚氯铵试验：依酚氯铵10mg用灭菌注射用水稀释至1ml，静推2mg，观察20分钟无不良反应（出汗、唾液增多），再推8mg
10、，1分钟内症状好转为阳性，持续10分钟后恢复原状。 注释：依酚氯铵tensilon又叫腾喜龙试验。,鉴别诊断,Lambert-Eaton肌无力综合征（伊顿-兰伯特 肌无力综合征）,鉴别诊断,度娘上没有更清晰的对比图了，抱歉。,鉴别诊断,肉毒杆菌中毒：中毒史，药物试验（-）；肌营养不良症：隐匿起病，逐渐加重，萎缩明显，药物试验（-），抗胆碱酯酶治疗无效，血清肌酶明显高；延髓麻痹：脑神经受损引起，常见延髓梗死、脑干出血等；多发性肌炎：无晨轻暮重，药物试验（-），抗胆碱酯酶治疗无效血清肌酶明显高。,治疗,1.胸腺治疗： 手术切除胸腺70%患者通过手术切除可缓解或治愈； 胸腺放射治疗不适合手术者，60
11、Co放射。,治疗,2.药物治疗： 胆碱酯酶抑制剂： 小剂量开始 逐步加量 维持治疗,药物治疗,1）溴吡斯的明：成人每次口服60-120mg，3-4次/日。饭前30-40分钟服用，口服2小时达到高峰，作用时间6-8小时，作用温和、平稳，不良反应少。2）溴新斯的明：成人每次口服15-30mg，3-4次/日。可在餐前15-30分钟服用，释放快，30-60分钟达高峰，作用时间3-4小时，不良反应为M样反应，可用阿托品对抗。（与新斯的明试验一致）辅助用药：氯化钾、麻黄碱。,药物治疗,（2）肾上腺皮质激素 1）激素冲击疗法：适用于危重病例、气管插管或呼吸机者。 甲泼尼龙1000mg ivgtt Qd*3-
12、5天，后地塞米松10-20mg ivgtt Qd*7-10天。临床症状改善后停用地塞米松，改为泼尼松60-100mg隔日顿服。症状消失减量5-15mg长期维持至少1年以上。 也可以开始就口服泼尼松60-80mg/d，2周后症状缓解，数月后疗效高峰，逐步减量。注意：激素治疗早期可加重病情，甚至出现危象。,药物治疗,2）小剂量递增法：隔日每晨顿服泼尼松20mg，每周递增10mg，至隔日每晨顿服60-80mg，症状改善4-5日后逐步减量5-15mg维持数年。长期应用激素应注意不良反应：胃溃疡出血、血糖升高、库欣综合征、股骨头坏死、骨质疏松等。,药物治疗,（3）免疫抑制剂： 环磷酰胺、硫唑嘌呤、环孢素
13、A（4）禁用和慎用药物： 氨基糖苷类抗生素；奎宁、奎尼丁；吗啡、安定、苯巴比妥等,治疗,3.血浆置换,血浆置换,仅适用于危象和难治性MG。,治疗,大剂量静脉注射免疫球蛋白： 外源性IgG可干扰AChR Ab与AChR结合，0.4g/（kg*d）*5日一疗程。辅助治疗。2.5g市场价250-300元，假如50kg一天20002400元，一个疗程1000012000元。,重点来了,肌无力危象,肌无力危象,定义： 由于肌无力致呼吸、吞咽困难而不能维持基本生活及生命体征者。,危象分类,鉴别项 肌无力危象 胆碱能危象 反拗性危象 发生率 多 少 少 诱因 抗胆碱能药不足 抗胆碱能药过量 抗胆碱能药失敏
14、出汗 少 多 不定 流涎 无 多 不定 腹痛 无 明显 无 肉跳 无 明显 无 瞳孔 大 小 正常 ChEI反应 改善 加重 无反应 阿托品 无效/加重 改善 无效,危象处理,肌无力危象是一种危急状态，死亡率达15.450。不管何种危象，处理原则完全相同： 保持呼吸道通畅：当自主呼吸不能维持正常通气量时，必须尽早气管切开和人工辅助呼吸。 积极控制感染：选用有效而足量的抗生素，感染控制的好坏与预后直接相关；反之，神经功能有否恢复又是影响感染能否积极控制的重要条件。 皮质固醇类激素（地塞米松、泼尼松、甲基强的松龙）：大剂量（DXM：1020mg/d 、MP：1020mg/kg.d）逐步递减法，可以
15、大大降低病死率，缩短危象期。在足量抗生素应用的前提下，即使存在肺部感染，仍应给予激素治疗。,危象处理, 少用或不用ChEI药物：胸腺切除后出现的危象，可以短期应用5GNS 500ml新斯的明1mg静滴（10D/Min），不可盲目加大剂量或加快滴速，以防心跳骤停。 严格气管切开和鼻饲护理：保持呼吸道湿化，严防窒息和呼吸机故障。,危象处理还想讲,其实就一个道理：就是管理好气道。,预后,预后一般良好，但危象死亡率较高。,谢谢！,邮箱：电话/微信：15386376898,练习题,1.重症肌无力最常受累的肌肉是 （ ） A. 四肢肌 B. 眼外肌 C. 咽喉肌 D. 咀嚼肌 E. 呼吸肌 2.重症肌无力
16、常合并以下哪种疾病（ ） A. 小细胞肺癌 B. 甲状腺功能亢进 C. 多发性肌炎 D. 胸腺增生或胸腺瘤 E. 系统性红斑狼疮,3.重症肌无力下列哪项表述是错误的（ ） A 是一种获得性自身免疫性疾病 B 以部分或全身性骨骼肌疲劳为临床特征 C 症状晨轻暮重或活动后加重、休息后减轻 D 抗胆碱酯酶药物治疗有效 E 新斯的明试验阴性,练习题,4.重症肌无力的治疗包括（ ） A 抗胆碱酯酶药物 B 肾上腺皮质类固醇 C 血浆置换疗法 D 大剂量免疫球蛋白静脉滴注 E 胸腺摘除,练习题,5.25岁女患双睑下垂2年，有时出现复视和眼球活动受限，晨轻暮重，近几个月四肢无力，2天前感冒发热，今日出现呼吸困难。最可 能的诊断是（ ） A 动眼神经麻痹 B 重症肌无力 C 急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病 D 多发性硬化 E 重症肌无力危象,练习题,6 临床疑诊重症肌无力可用哪些检查协助确诊（ ） A 疲劳试验 B 神经重复频率刺激检查 C 腾喜龙试验 D 新斯的明试验 E AChR抗体测定,
