1、1,CBP在危重病中的应用及进展南通市妇幼保健院ICU 张 海 波,2,金宝PRISMA,3,“非典”成就了ICU,哈尔滨医科大二附院：2006年4月中央纪委、监察部、卫生部和黑龙江省纪委组成联合调查组，严肃查处了哈尔滨医科大学附属第二医院在治疗患者翁某中发生的违纪违法问题。患者翁某，男，75岁，哈尔滨市离休干部。因患恶性淋巴肿瘤，于2005年5月16日入住哈医大二院干部病房，后因并发肺部感染、呼吸衰竭，6月1日转入心外科重症监护室（以下简称心外科ICU）治疗，最终因多脏器功能衰竭，于8月6日死亡。住院82天，医院共收取医疗费用138.9万元。 “天价医疗费用”550万？ “成就了” CBP,
2、4,血液净化治疗包括了诸如连续或间断血液透析、血液滤过、血液透析滤过、血液灌流、血浆置换等多种方法。虽然其中部分方法已经在临床应用多年，但理论和方法学的发展，赋予了这些方法对危重病治疗的新生命。对于体内某些特异性致病物质、炎症因子的清除作用受到了众多学者的关注。越来越多的研究，正在阐明血液净化的作用机制和对病人预后的确实影响：大多数学者已认可连续性血液净化稳定机体的内环境、改善器官或细胞发挥功能的环境的作用。,5,CBP命名,CRRTCBP,6,从20世纪80 年代到21世纪初，国际上对CRRT的关注和研究，主要指向急性肾衰。由于急性肾衰的预后与其原发病因及病情的严重程度密切相关，而CRRT治
3、疗本身不可能影响原发病因，有关 IHD与CRRT在急性肾衰救治中疗效的比较迄今仍无“循证医学” 的结论。不过凡具有CRRT临床应用经验的医生，在其临床实践中自然会偏爱CRRT。 在另方面，由于CRRT具有良好清除效应，液体平衡系统及营养补充等支持疗法的功能在多脏器功能衰竭治疗中受到青睐，越来越成为ICU工作中重要的治疗手段。,7,连续性肾脏替代治疗（CRRT）,1995年，第一届国际连续性肾脏替代治疗会议在美国加利福尼亚圣地亚哥举行。会议就CRRT的定义、分类和命名达成了一致意见。CRRT ( Continuous renal replacement therapy ) ，是指采用每天24小时
4、或接近24小时的一种连续性的血液净化治疗以替代受损的肾脏功能的净化方式。“Any extracorporeal blood purification therapy intended to substitute for impaired renal function over an extended period of time and applied for or aimed at being applied for 24 hours /day.” * Bellomo R., Ronco C., Mehta R, Nomenclature for Continuous Renal Repla
5、cement Therapies, AJKD, Vol 28, No. 5, Suppl 3, November 1996,8,1998年：意大利 的危重肾脏病会议,1998年以后在意大利 举行的第一届国际危重肾脏病(Critical care nephrology)学术会议就反映了这一趋势，在命题上更多地考虑到“重危救治”(critical care)。尽管如此，在概念上仍属于肾脏病的工作范围。,9,CRRT在命名上存在缺陷，在一 定程度上使人们误解这是一类单纯改善(替代)肾功能衰竭的治疗措施；其实这一作用范围是 全身性的(多器官性的)，已从简单的肾替代扩展到，包括非肾脏疾病的常见急、危重病
6、抢救。如急性胰腺炎、SIRS ARDS、MODS等。 有鉴于此，南京军区总医院黎磊石、季大玺等在2000年首次提出将这一类技术更名为“连续性血液净化(CBP)，更强调了“连续性”及“清除”(净化)的重要性。在国际上(CRonco 等(2002)也提出采用多器官功能支持治疗(Multiple organ support therapy，MOST)词， 其用意有相同之处。当然，新技术仍在发展中，在积累了更多的认识以后，也许还会有更确切 的命名产生。连续性血液净化（Continuous blood purification,CBP ）是指所有连续、缓慢清除水分和溶质的治疗方式的总称。,连续性血液净化
7、（CBP ）,10,CBP 发展史,CRRT的历史1,1950s - CRRT 概念提出1960s - Scribner 为治疗急性肾衰竭 (ARF) 提出 CAVHD方案1977 - Kramer 等提出CAVH（HF）是CBP治疗的开端和重要的进展，使治疗严重ARF而不用特殊设备。CAVH是利用人体动静脉之间的压力差做为体外循环的驱动压，以超滤作用清除过多的水分，以对流的原理清除大、中、小分子溶质。尽管有很好的容量超滤控制，但是尿素排除不超过 15L/24hr。由于重症患者伴有严重的高分解代谢，尿素排除量小，不能达到满意的血浆水平，使净化不充分。,12,CRRT的历史2,1980 - Pa
8、ganini 提出 SCUF方案1982 美国 FDA 认可CAVH治疗 ICU 病人1984 - Geronemus and Schneider 再度建议 CAVHD方案,CRRT 的历史3(从A-V到用泵循环 ),1987 - Uldall 提出 CVVHD 方案用A-V途径不能应用于低血压、循环功能不良或滤器 凝血导致循环血流量较少的严重患者，常被迫治疗终 止，或超滤率减少使治疗失败。CRRT时间拉长，更易被ICU患者所接受，成为一种标准的治疗方式。1990s - 动静脉采血治疗 过渡至 静静脉采血治疗。近来双腔静脉导管和新一代为连续治疗血泵的出现，使CAVH应用减少，更喜欢应用CVVH
9、 或 CVVHDF。用后稀释法行CVVH，尿素清除率可达36L/d，用前稀释法时，置换量可增加到4856L/d，肝素应用量明显减少。1995 - R. Mehta, UCSD, 在美国San Diego (圣地亚哥), 主持第一届 CRRT 国际会议,14,高容量血液滤过（HVHF） 根据目前临床施行的HF，通常平均超滤率1-2L/hr， 如果持续进行V-V血液滤过，每天 60L （2.5L/h） ， 则称为高容量血液滤过（HVHF）。近来研究发现,在持续HF时增加容量超滤是有益的， 实验研究表明：HVHF有助于更好的维持败血症动物血流动力学的稳定 性，能够清除许多分子量较大的毒素，如TNF，
10、IL-1等炎性介质随机对照试验证明，败血症休克患者HF 中6L/hr比 2L/hr需要正肾上腺素剂量减少。,15,高容量血液滤过（HVHF）能够有效纠正SIRS、MODS、ARDS等由炎症介质引发的各种紊乱，改善脏器功能。,（1）Van Bomme发现置换液160或42.8ml/h/Kg机理：非选择性清除炎症和抗炎症介质，主动 参与机体免疫调节过程。,106,3.2.2 ARDS,有研究用油酸诱导的急性肺损伤犬模型进行HVHF治疗,结果发现治疗后血流动力学参数和肺功能参数均优于单纯机械通气,以肺功能参数为例,HVHF治疗组气道峰压、平均气道压、气道平台压、呼吸功、肺顺应性和氧合指数等均优于对照
11、组,两组血浆IL-IB水平无明显差异,提示上述治疗效应不完全依赖于血浆细胞因子的清除。推测HVHF治疗急性肺损伤可能机制包括清除大量血管外肺水,纠正肺间质和肺泡水肿,降低肺循环静水压和毛细血管楔压,调节炎症反应调控网络,清除炎症介质, 低温效应减少耗氧量及CO2产生等。,107,治疗时机,根据国内报道：一旦诊断ARDS就可开始CBP治疗, 最好采用HVHF。,108,3.2.3 严重感染,鉴于全身感染是一种复杂的、动态的炎症免疫反应过程以单纯中和或阻断某些介质为目标的临床试验终于宣告失败利用体外循环技术清除血液中的炎症介质可能有利于重建内环境稳定。这为探索CBP在严重全身感染中的应用提供了理论
12、依据,109,感染创伤,局部炎性反应红.肿.热.痛,菌毒血症全身反应,SIRS,脓毒性休克MODS,MSOF,抗炎治疗,110,3.2.4 急性胰腺炎,急性重症胰腺炎因胰腺蛋白酶大量活化并进入血液，作用于各种不同细胞，释放大量血管活性物质，导致胰腺坏死、血管弥漫性损伤和MODS。Purcaru提出在胰腺炎毒性物质进入血液前用CBP明显改善预后。,111,治疗时机,多数作者经验,通常在急性胰腺炎发病不超过5天开始CBP预后较好,一般SAP维持CBP治疗时间72小时以上。建议采用HVHF方式,有作者提出置换量至少为60-75L/d,重症可达100L/d。,112,内容提要,CBP治疗目的及常用方式
13、CBP原理及技术实施CBP在危重病中的应用CBP 治疗中的注意事项进展与展望,113,注意事项,1 血管通路的并发症2 抗凝治疗与监测3 药物剂量调整4 早期预防性治疗5 代谢问题： 热量丢失、糖平衡、 氨基酸多肽短肽蛋白 丢失、电解质紊乱、 微量营养素(水维)6 费用决定预后？,114,内容提要,CBP治疗目的及常用方式CBP原理及技术实施CBP在危重病中的应用CBP 治疗中的注意事项进展与展望,115,展 望,CBP作为新技术为危重病人提供赖以生存的重要内稳态环境。当前关注的问题（1）加强基础和临床研究，全面阐明CBP对疾病生理、病理和预后的影响。（2）研究针对CBP无选择性清除的缺点，可加用免疫吸附柱或其他装置清除有害而保留有用物质。（3）多学科通力协作，提高诊疗水平，使CBP在临床应用中有突破性进展,116,Any Question ?,
