1、2016版狂犬病预防控制技术指南解读,北京大学人民医院王传林,人间狂犬病的预防建议,暴露前预防暴露后预防,暴露前预防,基础免疫加强免疫使用禁忌,暴露前预防: 基础免疫,适用人群:高概率接触到病毒的人所有持续、频繁暴露于狂犬病病毒危险环境下的个体均推荐进行暴露前预防性狂犬病疫苗接种新版增加：建议到高危地区旅游的游客、居住在狂犬病流行地区的儿童或到狂犬病高发地区旅游的儿童进行暴露前免疫。免疫程序:第0、7、21天（或28天）分别接种1剂，共3剂,暴露前预防:加强免疫,定期加强：风险极高、频繁接触： 如接触狂犬病病毒的实验室工作人员和兽医免疫程序：接触狂犬病病毒的实验室人员风险极高，建议每6个月监测
2、一次血清中和抗体水平；兽医、动物疫控部门等建议每2年监测一次血清中和抗体水平。当血清中和抗体水平0.5 IU/ml时需加强接种1剂。如大于等于0.5IU无需加强,暴露前预防: 使用禁忌,狂犬病是致死性疾病，暴露后无任何禁忌但暴露前使用需要风险评估，有一定禁忌，禁忌如下：对疫苗过敏者患急性发热性疾病、急性疾病、慢性疾病的活动期妊娠免疫缺陷者和使用免疫抑制剂者完成暴露前接种后建议进行抗体检测。对一种品牌疫苗过敏，可更换另一种品牌疫苗继续接种。,暴露后预防,暴露的定义与分级暴露后处置再次暴露后的处置不良反应的临床处置狂犬病暴露预防处置服务实施,暴露的定义,狂犬病暴露是指被狂犬、疑似狂犬或者不能确定是
3、否患有狂犬病的宿主动物咬伤、抓伤、舔舐粘膜或者破损皮肤处，或者开放性伤口、粘膜直接接触可能含有狂犬病病毒的唾液或者组织。新版增加：罕见情况下，可以通过器官移植或吸入气溶胶而感染狂犬病病毒真正的暴露必须符合两个条件：一、接触到狂犬病病毒二、皮肤有破损或粘膜接触,有可能提供病毒的动物,高风险：犬和猫野生哺乳动物蝙蝠（属于III级暴露）低风险：家畜：牛、羊、马、猪无风险：哺乳动物以外的动物特例：人,新版增加：暴露于啮齿类动物、家兔或野兔时通常无需接受狂犬病暴露后免疫预防。（只适用美国）个人建议划归低风险,十日观察法,目的：用于确定启动还是终止？新版指南只是给大家一个了解，并没有要求必须执行，况且我国
4、目前没有执行的条件（谁观察？哪里观察？哪里检测？失败后的法律风险谁承担？况且我国情况复杂，动物淘汰率高，免疫覆盖率非常低）积极意义，消除部分恐狂症患者的疑虑,我国属于狂犬病高风险地区,WHO按风险将上述国家和地区分为无风险、低、中、高风险四个类别。高风险：持续的犬与犬间传播狂犬病病毒的国家或地区和/或有吸血蝙蝠狂犬病报告的地区。,十日观察法,WHO建议：在犬和/或野生动物狂犬病存在地方性流行的地区，当疑似暴露后应立即进行暴露后预防！我们国家目的是；用于确定终止,十日观察法具体操作,在不能找到伤人动物进行实验室检测或观察的情况下，应完成整个暴露后治疗程序下列情况下，在保证正确伤口处理的前提下，可
5、终止或推迟暴露后治疗 1）. 在10 日观察期内能够确认伤人动物（主要是可限制其活动的家养犬、猫和雪貂）曾连续2次接受过有效的狂犬病疫苗免疫，且仍健康存活时。 2）. 在可以对伤人动物实施安乐死的情况下，如通过实验室检测，确认该动物狂犬病阴性时。在过去3个月内，接受过暴露前预防免疫或暴露后治疗时可以不启动,暴露的分级,暴露后处置,处理一：最大限度降低污染于伤口内病毒的含量 尽早进行伤口局部处理； 需要时，尽早使用狂犬病被动免疫制剂（狂犬病人免疫球蛋白、抗狂犬病血清）处理二：尽快提高机体免疫能力 尽早进行狂犬病疫苗接种；,2018/7/21,16,暴露后处理的目标100%不得病,处理一：最大限度
6、降低污染于伤口内病毒的含量(通过伤口处理及及时应用被动免疫制剂）处理二：尽快提高机体免疫能力（应用高质量疫苗及及时应用被动免疫制剂）,伤口的外科处置,目标：预防狂犬病的发生预防伤口发生继发细菌感染处置（降病毒）物理性：伤口冲洗肥皂水15分钟（新版指南无浓度限制），生理盐水冲洗化学性：消毒处理具有病毒灭活的消毒剂（稀碘伏、苯扎氯铵、删除酒精）免疫性：局部被动免疫制剂,伤口处理具体步骤方法（处理一降病毒）,1、首先检查受伤情况并且记录： 特别是严重伤口必须有详细记录，主要查看神经，血管，肌腱等受伤情况，为将来可能的纠纷提供证据伤口处理具有极大意义，无论暴露者是否自行处理过伤口，均应由医务人员按照上
7、述步骤规范处理患者拒绝必须签字,伤口处理具体步骤方法（处理一降病毒）,2、用无菌敷料保护伤口3、用无菌肥皂水清洗伤口周围，范围15cm ，最好是两遍,伤口处理具体步骤方法（处理一降病毒）,4、消毒：碘酒，酒精或者碘伏消毒伤口周围5、麻醉；损伤较严重的伤口冲洗时很痛苦注：II级暴露或者不严重的III级暴露可以不经过这个步骤,伤口处理具体步骤方法（处理一降病毒）,6、使用一定压力的流动清水（自来水）冲伤口7、用肥皂水或其它弱碱性清洁剂清洗伤口， 较深伤口冲洗时，用注射器伸入伤口深部进行灌注清洗，或者扩创从而做到全面彻底 交替至少15分钟 8、用生理盐水将伤口洗净，然后用无菌脱脂棉将伤口处残留液吸尽
8、，避免在伤口处残留肥皂水,伤口处理具体步骤方法（处理一降病毒）,9、消毒伤口彻底冲洗后用消毒剂（稀碘伏、苯扎氯铵、或其他具有病毒灭活功效的皮肤黏膜消毒剂）消毒 新版规范已删除75%酒精涂擦伤口如伤口碎烂坏死组织，应在彻底清除后再进行消毒处理,门诊现状：诊疗水平参差不齐,隐藏着巨大的法律风险可能导致医疗纠纷和诉讼失败,缺乏专业的伤口清洗设备,门诊现状,部分有条件的狂犬病预防门诊开始使用专业 医用创口冲洗机,部分有条件的狂犬病预防门诊开始使用专业医用创口冲洗机,2018/7/21,32,被动免疫的原理：处理一降病毒,在第 0,3,7,14,28天使用单剂量人二倍体细胞培养的狂犬病疫苗后狂犬病毒抗体
9、滴度的变化,在疫苗能够产生可检测到的抗体之前（7天），抗狂犬病免疫球蛋白局部应用起到重要作用,2018/7/21,33,被动免疫制剂在体内代谢图,2018/7/21,34,被动免疫制剂的原理：处理一降病毒,被动免疫的真正原理；通过局部应用直接中和伤口处理时残留的病毒，这样最大程度降低伤口内病毒含量，从而降低发病率延长潜伏期,2018/7/21,35,2018/7/21,36,被动免疫制剂适用人群,级暴露者严重的免疫功能低下者的级暴露长期大量免疫抑制剂伤口位于头面部、手、生殖器且致伤动物高度怀疑为疯动物时的级暴露者 所有被动免疫制剂只在首次暴露后应用，完成过暴露前或暴露后免疫的人群均不需要使用,
10、2018/7/21,37,被动免疫制剂的种类,2018/7/21,38,被动免疫制剂的剂量,人源免疫球蛋白20IU/kg动物源性抗血清40IU/kg,2018/7/21,39,被动免疫制剂的注射方法和要求（处理一降病毒）,应与首针疫苗接种同时（同一天）进行（暴露后尽早实施）开始疫苗接种后7天内注射血清仍有效尽量避免在接种疫苗前一天以上注射抗血清 实施动物源性抗血清注射的医疗卫生机构必须具备对过敏反应的抢救能力,2018/7/21,40,被动免疫制剂的注射方法和要求（处理一降病毒）,尽量将被动免疫制剂全部浸润注射到伤口周围避免多次重复针刺进伤口所有伤口均需覆盖,2018/7/21,41,被动免疫
11、制剂的注射注意事项（处理一降病毒）,避免直接从伤口内进针，以免将病毒带入深部组织进针深度应超过伤口的深度浸润注射时应避免将被动免疫制注入血管内,2018/7/21,42,被动免疫制剂的注射注意事项（处理一降病毒）,手指或足趾需要浸润注射，须防止因加压浸润过量液体而使血液循环受损，引起缺血对于粘膜暴露者，应将被动免疫制剂涂抹到粘膜上 当全部伤口进行浸润注射后尚有剩余免疫制剂时，应将其注射到远离疫苗注射部位的深部肌肉,2018/7/21,43,被动免疫制剂的注射注意事项（处理一降病毒）,远离疫苗注射部位可减少抗原抗体中和反应，减少相互间效价的影响深部肌肉注射时，无需强调进行浸润注射，肌肉注射即可,
12、2018/7/21,44,被动免疫制剂的注射注意事项（处理一降病毒）,剩余被动免疫制剂推荐注射部位头面部、上肢及胸部以上躯干： 注射在同侧背部肌肉群，如斜方肌。疫苗接种于对侧下肢及胸部以下躯干：注射在伤口同侧大腿外侧肌群 被动制剂可与麻醉剂联用,2018/7/21,45,被动免疫制剂的注射注意事项（处理一降病毒）,伤口严重或有多处伤口（特别是幼儿），按常规剂量不足以浸润注射伤口周围时，可用生理盐水将被动免疫制剂适当稀释到足够量，再进行浸润注射需事先根据伤口多少和大小判断被动免疫制剂量是否足够，预先将被动制剂稀释后再进行浸润注射,2018/7/21,46,被动免疫制剂的注射注意事项（处理一降病毒
13、）,被动免疫制剂不足怎么办?伤口处理更加彻底,必要时候延长伤口冲洗先保证头面部应用、其次是保证深、大伤口高度怀疑是疯狗时建议使用2-1-1或按说明书首剂加倍的5针法,2018/7/21,47,被动免疫制剂的注射注意事项（处理一降病毒）,不要将被动免疫制剂和疫苗注射在同一部位禁止将被动免疫制剂与疫苗混合在一个注射器内使用能否与疫苗在同侧注射？,冲洗和消毒后伤口处理,何种情况下缝合任何预防伤口感染伤口复原及美容目的,狗咬伤特点,伤口：大相对是表面挤压伤、比较少损伤肌腱、骨关节及神经、穿刺伤相对少、经常伤口周围淤血、血肿细菌学：多种微生物感染率：面部5%以下、手部10%-30%。感染潜伏期2-3天偶
14、见二氧化碳噬纤维菌：可以引起严重感染致死率30%以上,猫咬伤特点,伤口：伤口较深（由于猫牙锋利）多数是刺伤、也常常并发擦伤、撕裂伤、撕脱伤。多见穿透肌腱、关节、骨骼及神经细菌学：出血败血性巴氏杆菌是感染重要因素、毒性极强70-90%猫口腔有该菌、大部分抗菌素敏感。感染率：30-50%甚至高达80%以上、感染潜伏期6小时、24小时很明显（普通感染要3天）,哺乳动物咬伤感染危险因素,伤口处理及抗生素应用建议,预防伤口感染,狗、猫咬伤后发生感染3%18%，3%80%，猫咬伤是 深的刺伤 而狗咬伤多为开放性撕裂伤规范的清创术是预防感染的基础合理选择抗生素,疫苗接种（处理二：尽快提高机体免疫能力）,接种
15、程序：5针法程序：第0、3、7、14和28天各接种1剂，共接种5剂2-1-1程序：第0天接种2剂（左右上臂三角肌各接种1剂），第7天和第21天各接种1剂，共接种4剂。,疫苗接种（处理二：尽快提高机体免疫能力）,新版指南增加2-1-1，同等推荐但使用“2-1-1”程序的狂犬病疫苗产品，需经过国家药监局批准,为什么新增2-1-1程序？,“2-1-1”程序是WHO推荐程序 全球20个国家使用超过30年，安全有效我国已大规模使用 “2-1-1” 5年以上，安全有效,使用禁忌,暴露后狂犬病疫苗使用无任何禁忌，但接种前应充分询问受种者个体基本情况（如有无严重过敏史、其他严重疾病等）。 即使存在不适合接种疫
16、苗的情况，也应在严密监护下接种疫苗。 如受种者对某一品牌疫苗的成分有明确过敏史，应更换无该成分的疫苗品种。,接种延迟,狂犬病疫苗接种应当按时完成全程免疫，按照程序正确接种对机体产生抗狂犬病的免疫力非常关键。前三针至关重要！如某一针次延迟一天或数天注射，其后续针次接种时间按原免疫程序的时间间隔相应顺延 。,疫苗品牌更换,尽量使用同一品牌狂犬病疫苗完成全程接种。若无法实现，可使用不同品牌的合格狂犬病疫苗继续按原程序完成全程接种原则上不建议就诊者携带狂犬病疫苗至异地注射,再次暴露后的处置,伤口处理任何一次暴露后均应及时进行规范的伤口处理。被动免疫制剂以前完成暴露前或暴露后的接种者，均无需使用被动免疫
17、制剂。以前没有完成的记录，或用不可靠的疫苗按首次暴露后处理接种期间再次暴露，已注射被动免疫制剂无需增加，未注射7天内应追加，7天以上可不注射,再次暴露后的处置,疫苗接种可按09规范或药品说明书处置 按WHO执行：3个月内观察不加强，超过3个月以上第0天和第3天各接种1剂疫苗；依据: 对6个国家1983-2010年的66个临床研究(肌内和皮内)进行汇总暴露后(2795人) 接种3个月后仅0.14%的接种者抗体水平低于保护标准(0.5IU/ml),暴露前(577人)全部不低于保护标准 Sudarshan MK, Ravish HS, Ashwath Narayana DH. Time interv
18、al for booster vaccination following re-exposure to rabies in previouslyvaccinated persons. Asian Biomedicine, 2011, 5(5):589593.个人建议按09规范，等待药典更新后统一,不良反应处理,局部： 注射部位疼痛，红斑 水肿，搔痒，硬结 不能轻率诊断感染 全身： 轻度发热，寒战 头疼，关节疼痛，全身肌肉酸痛 胃肠道功能紊乱：呕吐，腹泻 皮疹，荨麻疹,不良反应处理,一般反应不需处理即可自行消退。中度以上发热反应：可先采用物理降温方法，必要时可以使用解热镇痛剂。过敏性皮疹：接种疫
19、苗后72小时内出现荨麻疹，出现反应时，应及时就诊，给予抗过敏治疗。,极罕见不良反应,过敏性休克过敏性紫癜血管性水肿,2018/7/21,65,过敏性休克抢救（一）,立即停用引起过敏的药物保持呼吸道通畅以防窒息紧急情况时可插管，环甲膜穿刺，或者气管切开药物抢救:一定是先用肾上腺素而不是激素，还可用抗过敏药物比如扑尔敏、钙剂,2018/7/21,66,过敏性休克抢救（二）,具体步骤1. 平卧，吸氧，抬高下肢，以保证脑和重要脏器血供2. 心电监测，注意观察生命体征变化3. 开放静脉；大号输液针快速大量输入等渗液体4, 肾上腺素和激素的应用:首先必须是肾上腺素留观24小时以上，约25%患者初期成功救治
20、后8小时内可再发危及生命的过敏症状,2018/7/21,67,过敏性休克抢救（三）,肾上腺素应用快速皮下或者肌肉注射0.30.5mg，必要时每15分钟重复，23次严重者0.1mg，5分钟内静脉缓慢注入（1：10000）及5GS250ml1mg，以 14ug/min持续静脉滴注无心跳：参照心肺复苏指南，以1mg静脉推注,2018/7/21,68,过敏性休克抢救（四）,肾上腺皮质激素应用氢化可的松：200400mg/次，静脉滴入，可每6小时重复1 次，维持2448小时地塞米松：1020mg静脉注射甲基强的松龙：80120mg静脉滴入，812小时重复一次， 维持24小时或更长 激素4-6小时才奏效,
21、过敏性紫癜,一般治疗：急性期卧床休息。对症治疗：有荨麻疹或血管神经源性水肿时，应用抗组织胺药物和钙剂；有腹痛时应用解痉挛药物，消化道出血时应禁食。抗血小板凝集药物：阿司匹林3-5mg/kgd或25-50mg/kgd，每日一次口服；潘生丁3-5mg/kgd，分次服用。抗凝治疗：有严重消化道病变、肾病综合征、急进性肾炎可用肾上腺皮质激素冲击治疗。激素治疗无效者，可加用环磷酰胺等免疫抑制剂；有肾功能衰竭时，可采用血浆置换及透析治疗；其他：反应严重的病例可用大剂量丙种球蛋白冲击治疗，剂量为400mg/kgd，静脉滴注，连用2-3天。对急进性肾炎可进行血浆置换疗法。,血管神经性水肿：,可应用抗组织胺药物治疗，必要时可联合使用糖皮质激素类药物（如甲泼尼龙琥珀酸钠）给予抗过敏治疗。,血清病,注射抗血清后发生率约1-3%，主要症状为荨麻疹、发热、淋巴结肿大、局部水肿，偶有蛋白尿、呕吐、关节痛，注射部位可出现红斑、瘙痒及水肿，一般在注射后7-14天发病，称为延缓型；亦有在注射后2-4天发病者，称为加速型。治疗主要是对症处理和抗组织胺药物治疗，必要时可联合使用糖皮质激素类药物（如甲泼尼龙琥珀酸钠）和钙剂给予抗过敏治疗。一般数天至十余天可痊愈。,推进规范化犬伤门诊建设,谢 谢!,
