1、骨与关节化脓性疾病,郴州市第四人民医院骨科 张鹏飞,骨与关节化脓性感染,化脓性细菌引起的感染骨的感染、关节的感染,第一节 化脓性骨髓炎,为常见病、是一种化脓性细菌感染“骨髓炎”为沿用词，感染涉及骨膜、骨密质、骨松质、骨髓,化脓性骨髓炎感染途径,血源性：细菌经血液循环播散至骨骼 血源性骨髓炎创伤性：创伤或手术导致细菌侵入 创伤性骨髓炎直接蔓延：局部软组织感染的直接蔓延外来性骨髓炎,急性血源性骨髓炎慢性血源性骨髓炎创伤性骨髓炎局限性骨脓肿硬化性骨髓炎,一.急性血源性骨髓炎,病因：最常见细菌为溶血性金黄色葡萄球菌，其次为乙型链球菌，嗜血属流感杆菌，大肠杆菌，产气荚膜杆菌，肺炎球菌，白色葡萄球菌。致病
2、途径：血源性播散。原发病灶常位于皮肤、粘膜原发性病灶处理不当及机体抵抗力低下好发部位：儿童常骨干骺端。此处血管弯曲，血流缓慢，细菌易于停滞、沉积。,病理,基本病理变化为骨质的破坏及死骨的形成后期有新生骨，成为骨性包壳。干骺端菌拴停滞，繁殖，阻塞血管发生骨坏死充血、渗出、白细胞浸润等局部炎症形成脓肿进一步扩散,脓液的扩散途径,急性骨髓炎脓液的扩散途径,1.沿哈佛氏管至骨膜下骨膜下脓肿外1/3密质骨坏死2.穿破干骺端骨密质，形成骨膜下脓肿，再经过骨小管进入骨髓腔3.骨髓腔蔓延骨髓组织、松质骨、内2/3密质骨坏死4.进入关节化脓性关节炎,脓液的扩散途径,脓肿穿破干骺端进入关节,屏障消失 脓肿可直接穿
3、入关节,死骨的转归,小块：吸收、清除、排出；经“爬行替代”作用被新骨替代大片：长期存留体内、窦道长期不愈至慢性期,临床表现,儿童多见 胫骨上端股骨下端 发病前多有外伤史 不易查出原发感染灶,全身症状 起病急剧 ，全身症状明显 寒战高热，T39C以上。毒血症症状。 儿童可 烦躁不安 呕吐惊厥等，重者 昏迷感染性休克。,局部症状: 患区疼痛 肢体半屈曲位 皮温增高 有局限性压痛 局部肿胀不明显 形成骨膜下脓肿后局部可出现水肿 压痛更明显 邻近关节 可有反应性关节积液 骨质的广泛破坏后 可发生病理性骨折,形成深部脓肿后疼痛可减轻 但局部红肿热压痛更明显急性骨髓炎自然病程3-4周,临床检查,血常规:白
4、细胞增高 中性白细胞增高血培养:可阳性 应用抗生素后阳性率低局部脓肿分层穿刺:可确定诊断X线检查:早期常无异常CT检查:可早期发现骨膜下脓肿MRI检查:具有早期诊断价值,发病十四天内小腿软组织肿胀 骨质无变化,一个月左右可出现早期X线表现-层状骨膜反应 干骺端的骨质疏松进一步发展可出现虫蛀样骨破坏及大块死骨等,胫骨化脓性骨髓炎的发展过程,发病40天 发病80天 发病3个月,诊断,1急骤的高热与毒血症2长骨干骺端持续剧痛 不愿意活动肢体3该部位有明显的压痛区4检查：白细胞计数和中性粒细胞增高，局部脓肿分层穿刺具有诊断意义，MRI检查具有早期诊断价值,病因诊断,目的在于获得致病菌 指导治疗血培养
5、局部脓肿穿刺液培养血培养需反复作,鉴别诊断,蜂窝织炎和深部脓肿风湿病与化脓性关节炎骨肉瘤和尤文肉瘤,蜂窝织炎和深部脓肿,全身症状不一样:急性骨髓炎毒血症症状明显部位不一样:急性骨髓炎好发于干骺端体征不一样:急性骨髓炎疼痛剧烈 压痛部位深 表面红肿不明显,鉴别诊断,蜂窝织炎和深部脓肿风湿病与化脓性关节炎骨肉瘤和尤文肉瘤,风湿病与化脓性关节炎,均为关节疾病 疼痛部位在关节浅表关节可迅速出现肿胀和积液,骨肉瘤和尤文肉瘤,起病缓慢部位骨干居多早期不影响关节功能表面可触及肿块必要时作活组织检查,治疗,目的 中断骨髓炎向慢性阶段演变。,方法: 1. 全身支持对症治疗：纠正脱水、维持水电平衡、根据需要应用镇
6、静、止痛、退热药，必要时可输入少量新鲜血液 2.抗生素应用：早期大剂量应用有效抗生素 体温下降后需持续使用23周。 3. 手术治疗：局部减压和引流，在大剂量抗生素不能控制症状时，必须尽早切开，钻孔引流或开窗减压 4. 局部固定：早期用持续皮牵引或石膏托固定于功能位，利于患肢休息、止痛、防止畸形和病理骨折,手术治疗钻孔引流及开窗减压,伤口处理,闭式灌洗引流：闭合切口、置管冲洗、抗菌素液15002000ML天，共三周。引流管连续三次培养阴性可拔管。单纯闭式引流：脓液不多者可放单根引流管做负压吸引、每日可注入少量高浓度抗生素伤口不闭合：伤口充填碘仿沙条、510天后作延迟缝合,闭式灌洗引流,急性血源性
7、骨髓炎,病理：骨质的破坏、死骨的形成、新生骨、脓肿扩散临床表现：儿童多见、长骨干骺、全身症状、局部症状临床检查：血常规、血培养、局部脓肿分层穿刺、X线检查、CT、MRI检查诊断：四点加病因诊断鉴别诊断：蜂窝织炎、深部脓肿、风湿病、化脓性关节炎、骨肉瘤、尤文肉瘤治疗：全身支持治疗、抗生素应用、钻孔引流或开窗减压、局部固定,化脓性脊椎炎,椎体化脓性骨髓炎椎间隙感染,椎体化脓性骨髓炎,成人腰椎多见、多局限于椎体、可形成椎旁脓肿病原菌以金黄色葡萄球菌多见细菌侵入途径：血液播散、直接蔓延、淋巴引流播散,起病急、全身中毒症状明显，寒战高热腰背部、颈部的疼痛，不能翻身，椎旁肌痉挛、局部有叩击痛早期X线检查无
8、异常，CT与MRI检查有助于诊断治疗以保守治疗为主，全身应用足量有效抗生素,椎间隙感染,成人多见、腰椎多见病原菌以金黄色葡萄球菌、白色葡萄球菌多见细菌侵入途径：医源性感染、血液播散（泌尿道感染）,金黄色葡萄球菌所致者，起病急、全身中毒症状明显；白色葡萄球菌所致者，病程趋于慢性腰背痛加重、可有放射痛，不敢翻身、精神紧张、恐惧X线早期无改变、CT与MRI对早期诊断有意义治疗以非手术疗法为主,二、慢性血源性骨髓炎,由急性血源性骨髓炎转变而来。急性炎症消退后，若有死骨、窦道形成，即为慢性骨髓炎,由急性血源性骨髓炎转变而来急性炎症消退后，若有死骨、窦道形成，即为慢性骨髓炎,急性血源性骨髓炎转变为慢性骨髓
9、炎原因,急性感染未能彻底控制，反复发作演变成慢性低毒性细菌感染，发病时即表现为慢性骨髓炎,病理,死骨形成，死骨脱落周围骨骼致密、硬化外周骨膜不断形成新骨而成为骨壳，少数病例整段骨干脱落成为死骨瘢痕形成，窦道经久不愈,细菌学,主要致病菌：金黄色葡萄球菌多为混合感染，混合感染时可检查出A型、非A型链球菌，绿脓杆菌，变形杆菌，大肠杆菌近年来革兰氏染色阴性菌引起骨髓炎多见儿童还可有嗜血属流感菌骨感染,临床表现,急性血源性骨髓炎急性期过后，仍有持续或间断低热、局部的肿痛；窦道经久不愈，或时愈时发。窦道开放时，无全身症状；窦道闭合时，可出现急性化脓性感染的症状；骨骺受炎症刺激或破坏后，肢体可变长、缩短及畸
10、形；邻近关节受累，可出现强直；窦道口皮肤可出现癌变。,X线表现,平片：可见骨质增厚、硬化、不规则的骨腔和大小不等的死骨。增生硬化明显时，骨腔、死骨被遮盖而不能显示。窦道造影：可了解窦道与骨腔、死骨的关系。,诊断,病史体征X线片,治疗,手术治疗为主 原则：清除死骨、炎性肉芽组织，消灭死腔手术指征：死骨形成。死腔，窦道形成手术禁忌证：1.慢性骨髓炎急性发作2.大块死骨形成而包壳未充分形成者,手术方法,术前使用抗菌素1.清除病灶2.消灭死腔：蝶形手术，肌瓣填塞，闭式引流，庆大霉素骨水泥珠链填塞和二期植骨3.伤口的闭合,三、局限性骨脓肿四、硬化性骨髓炎五、创伤性骨髓炎,第二节 化脓性关节炎,为关节内的
11、化脓性感染多见于儿童的髋关节、膝关节常见致病菌为金黄色葡萄球菌85左右,细菌进入关节内的途径,血源性传播直接蔓延关节开放性损伤医源性,病理发展的阶段,浆液性渗出期浆液纤维素性渗出期脓性渗出期,临床表现,原发化脓性病灶表现可轻可重，甚至全无一般都有外伤史,全身症状：起病急骤，全身中毒表现，寒战高热，体温可达39C以上，谵妄、昏迷、惊厥等,局部症状：主要表现为局部的疼痛及功能障碍浅表关节（膝、踝）：红肿热痛明显、关节处于半屈曲位、以减轻关节囊张力，浮髌试验可阳性。深部关节（髋关节）：红肿热明显、关节常处于屈曲、外旋、外展位。脓液穿破关节囊可形成软组织蜂窝织炎、穿破皮肤可形成瘘管。,辅助检查,化验血
12、液检查：周围血中白细胞在10*109L以上，中性粒细胞增加，血沉加快，寒战期血培养可检出病原菌关节穿刺液检查：镜检可见大量脓细胞、涂片革兰染色，可见阳性球菌,X线片早期可见关节周围软组织肿胀阴影，骨骼出现的第一个征象为骨质疏松；以后因关节软骨破坏而出现关节间隙进行性变窄；软骨下骨质破坏晚期出现关节挛缩畸形、骨性强直,诊断,根据全身与局部症状和体征X线表现出现较晚，关节穿刺与关节液检查对早期诊断更有重要意义，需作细菌培养和药物敏感试验,鉴别诊断,关节结核风湿性关节炎类风湿性关节炎创伤性关节炎痛风,治疗,早期足量全身性应用抗生素关节腔内注射抗生素经关节镜灌洗关节腔持续性灌洗关节切开引流为防止关节粘连而作持续性关节被动活动矫形，关节融合,
