1、1,纤支镜在重症感染患者的应用,广州医科大学广州第一人民医院呼吸科曾 军,危重症患者IFI危险因素,2,高危-粒缺500-血液恶性肿瘤-异基因HSCT-肺移植无预防用药,Garnacho-Montero J et al. Rev Esp Quimioter 2013;26:173,3,危重症患者IFI危险因素,中危患者-住ICU前有长时间激素治疗-自体HSCT-COPD尤其ICS治疗中-肝硬化-实体器官肿瘤-HIV感染-肺移植有预防用药-全身免疫抑制剂治疗,Garnacho-Montero J et al. Rev Esp Quimioter 2013;26:173,4,危重症患者IFI危险因
2、素,低危患者-严重烧伤-SOT-激素治疗21d）-营养不良-心脏术后-溺水-MODS（免疫麻痹状态）-流感（H1N1）,Garnacho-Montero J et al. Rev Esp Quimioter 2013;26:173,5,纤维支气管镜在气道-肺曲霉病的应用,纤维支气管镜在气道-肺曲霉病的应用,6,直接镜下观察活检（黏液栓、粘膜、肺组织）纤支镜获取标本培养BAL、BL：培养、PCR、抗原检测等,Wu N et al. Clin Microbiol Infect 2010;16:689,支气管镜的介入治疗,7,电灼、热疗机械去除坏死组织管腔内直接灌注抗真菌药物（两性霉素B 5mg 2
3、次/周）内镜下狭窄扩张激光消融内镜下清除坏死组织（伪膜或溃疡性病变）,Wu N et al. Clin Microbiol Infect 2010;16:689,气管支气管曲霉病ATB临床表现,8,纤维支气管镜检查常见的表现,9,大致正常气道粘膜表现：充血、水肿粘膜脆弱、易接触出血片状坏死、脱落后可见溃疡性病灶,管腔内分泌物：粘稠、黄白色、痰栓管腔改变：狭窄、阻塞气道软骨塑型,Wu N et al. Clin Microbiol Infect 2010;16:689,气管支气管曲霉病分类-纤支镜改变,10,1995 Denning 分类,阻塞性ATB OATB特点：充满曲霉的黏液栓，无支气管炎
4、症,伪膜性ATB PMATB特点：气道广泛炎症，含有曲霉的膜覆盖在粘膜上,溃疡性ATB UATB特点：局限在气管支气管树，特别是肺移植吻合口处,纤维支气管镜检查表现,11,伪膜性,阻塞性,溃疡性,阻+疡,膜+疡,膜+阻,其他,31.9%,31.2%,22.9%,4.8%,4.2%,4.2%,0.7%,Ramos A et al. Transpl Infect Dis 2010;12:60,气道内病变基于临床-病理特点,12,Kramer 提出的分类,溃疡性气管-支气管炎伪膜性气管-支气管炎,侵袭性气道曲霉感染,气管-支气管炎阻塞性气管-支气管炎,非侵袭性气道曲霉定植,Kramer MR et
5、al. Am Rev Respir Dis 1991;144:552,ATB组织病理改变,13,侵袭性隔菌丝,其他,正常支气管粘膜,无任何发现,3.5%,2.6%,15.8%,随访中影像学的改变,14,13.4%,5.2%,3.1%,肺浸润,肺不张,气管-支气管管壁增厚,结节,4.1%,影像学检查的准确性,15,常规胸片 42.7%胸部CT 79.4%,ATB分离的曲霉分布,16,烟曲霉,黄曲霉,黑曲霉,土曲霉,构巢曲霉,烟+黑曲霉,烟+黄曲霉,未分离到曲霉,ATB存在多种微生物感染,17,铜绿假单胞菌流感嗜血杆菌金黄色葡萄球菌液化沙雷氏菌嗜麦芽窄食单胞菌近平滑念珠菌肠杆菌科细菌,除曲霉外,W
6、u N et al. Clin Microbiol Infect 2010;16:689,支气管镜检查相关的培养阳性结果,18,纤维支气管镜与侵袭性肺曲霉病,19,ATB的早期诊断（PM/OA）早期介入治疗判断治疗效果和预后可能病原菌的估测需要反复多次进行纤支镜检查需要组合检查作为排除诊断的手段混合感染的诊断,纤维支气管镜检查与注意事项,20,血小板减少空腔性疾病血管丰富病灶支气管肺动脉瘘（肺移植吻合口处）清除坏死组织时曲霉直接浸润至血管,大咯血原因,纤维支气管镜检查阳性率影响,21,气管-支气管曲霉病抗真菌治疗前进行多发性病灶CT指导：影像学的异常气道浸润（培养阳性率较高）,CT病灶数量与纤
7、维镜检查的结果,22,支气管镜检查阳性支气管镜检查阴性,%,局部病灶,多发病灶,14%,86%,56%,44%,Reichenberger F et al. Bone Marrow Transpl 1999;24:1195,有助于IPA诊断和鉴别的因素,23,诊断IPA非IPA,BAL GM1.0,细胞学检查见到霉菌菌丝,BAL细胞或培养曲霉阳性,影像有空洞性病灶,Clancy CJ et al. J Clin Microbiol 2007;45:1759,敏感%,支气管镜检查的时机,24,针对免疫抑制的患者，出现提示曲霉的临床症状、体征时，影像怀疑曲霉感染时，应该选择纤维镜检查,目标获取BL
8、和BAL进行培养和抗原检测出现阳性结果，超过1/2患者是侵袭性曲霉感染需要作出抗真菌治疗的决策,纤维支气管镜的时机,25,存活,死亡,首次出现症状天数,5.65.2,9.313.6,BAL GM检测,26,Guinea J et al. Mycopathologia 2014;178:403,BAL GM检测,27,Guinea J et al. Mycopathologia 2014;178:403,BAL GM检测存在的问题,28,是否确诊IA？抗曲霉治疗（更影响血清GM）不能常规检查有一定风险：血小板减少、感染等BAL标准未定-容量-技术-检查时间安排,Guinea J et al. Mycopathologia 2014;178:403,IA诊断方法的比较,29,Guinea J et al. Mycopathologia 2014;178:403,IA检查方法的比较,30,Klein CN et al. Curr Treat Options Infect Dis 2015;7:163,BAL操作程序及注意事项,31,BALF处理和送检,32,33,
