1、,整形外科 王琨2016-04,护理查房股前外侧皮瓣逆行修复同侧创面,患者病情及治疗护理经过,患者董明慧，女，52岁。因“右胫骨、髌骨骨折内固定术后创面不愈合一月余”由门诊拟“右胫骨、髌骨骨折术后创面不愈”收治入院，平车推入病房。入院时右下肢支具固定，右膝部稍肿，右膝前外下方可见一大小约10cm4cm肉芽创面，创面中部见大小约3cm2cm无肉芽覆盖钢板外露，创面无明显渗液，左臀部见一6cm6cm大小压紫，压之痛甚，予患者定时翻身，床尾悬挂防跌倒、防坠床标识。,髌骨解剖,髌骨（patella）：略呈三角形，底朝上，尖朝下，前面粗糙，后面光滑有关节面，与股骨髌面相关节，是人体内最大的籽骨，位于膝关
2、节前方。髌骨可在体表摸到，当外伤骨折手术取出之后，并不太影响膝关节的功能。,胫骨（tibia）：是三棱形粗大的长骨，位于小腿内侧，对支持体重起主要作用，分为一体和两端。上端与体移行处的前面有粗糙隆起称胫骨粗隆，体表可以摸到，其上附有韧带。胫骨体呈三棱柱形，前缘锐利，体表可以触到。下端稍膨大，内侧有一向下的突起称内踝，是重要的体表标志。,患者本次术前照片,患者病情及治疗护理经过,入院后完善各项检查。于03-12在硬腰联合麻醉下行“右膝创面扩创加同侧股前外侧带蒂皮瓣修复术”。术后右下肢支具固定在位；带回右下肢伤口负压引流管两根，镇痛泵及保留尿管。术后予心电监护，头孢西丁钠抗炎、地塞米松消肿补液治疗
3、。注重人文关怀，经过精心护理，移植皮瓣存活，伤口愈合良好。,本次查房目的,皮瓣分类皮瓣移植的适应症知识股前外侧皮瓣知识股前外侧皮瓣修复手术方式皮瓣血运观察及处理 该患者术前、术后的护理要点,皮瓣,皮瓣是一具有血液供应的皮肤及其附着的皮下脂肪组织所形成。在皮瓣形成与转移过程中，必须有一部分与本体(供皮瓣区)相连，此相连的部分称为蒂部，以保持血液供应，其他在面及深面均与本体分离，转移到另一创面后(受皮瓣区)，暂时仍由蒂部血运供应营养，等受皮瓣区创面血管长入皮瓣，建立新的血运后，再将蒂部切断，始完成皮瓣转移的全过程。,皮瓣分类,七十年代后由于对皮瓣血液供应，血管分布研究的深入，而提出了按皮瓣血循环类
4、型的分类法，即将皮瓣分为任意皮瓣与轴型皮瓣二大类。一、任意型皮瓣1局部皮瓣（又称邻近皮瓣） （1）推进皮瓣（又称滑行或滑行推进皮瓣） （2）旋转皮瓣 （3）易位皮瓣包括Z成形术 2邻位皮瓣 3远位皮瓣（直接皮瓣、直接携带皮瓣）。 二、轴型皮瓣 又称动脉性皮瓣，即以知名动脉及伴行静脉为轴心形成的皮瓣。1一般轴型皮瓣 2岛状皮瓣 3肌皮瓣 4游离皮瓣（又称吻合血管的皮瓣移植） 5含血管蒂的复合组织移植 皮管型皮瓣（皮管）及筋膜皮瓣是按形状及层次而描述的，可分属于前二大类，即按其是否包含有知名血管为轴心而定。,股前外侧皮瓣,旋股外侧动脉降支1在股直肌2与股中间肌3之间行向外下方，在股外侧肌4与股直肌
5、之间分为内侧支5和外侧支6。外侧支沿股外侧肌与股直肌之间向外行，沿途发出分支穿过股外侧肌或肌间隙，至股前外侧皮肤。多数为肌皮穿支，少数为肌间隙皮支。第1肌皮动脉穿支7最为粗大，外径0510mm，是皮瓣的主要血管。内侧支继续下行沿途分支供养邻近肌肉，最后与膝外上动脉相吻合参与膝关节网的组成。,股前外侧皮瓣的优缺点,旋股外侧动脉降支、横支都有分支穿过肌肉到皮下，在浅筋膜中与临近血管分支吻合成网，营养股前外侧皮瓣皮肤及股外侧肌。旋股外侧动脉解剖恒定，分升支横支和降支，血管蒂长度可达8-12cm，主干外径1.4-3.2mm，旋股外侧动降支外径1.1-2.8mm，多有两条伴行静脉。口径与胫前、胫后吻合匹
6、配相当，利于吻合及桥接，通血良好。优点有：皮瓣切取面积大，可修复较大创面；皮瓣蒂长,口径较粗，解剖恒定，利于切取移植；不损伤肢体主要血管；皮瓣位置隐蔽，对受区无功能影响；皮瓣上有多条皮动脉，血运好，抗感染能力强；皮瓣可带部分股外侧肌，填充髓腔。缺点有：旋股外侧动脉和皮瓣穿支存在一定变异，术中解剖困难，有可能放弃；切取更大面积的皮瓣或携带股外侧肌，易致膝关节运动力量降低股外侧麻木等并发症，但长期观察后无明显功能障碍。,股前外侧皮瓣设计,腹股沟韧带1中点至髂前上棘2与髌骨3外上缘连续中点作一连线，该线的下2/3段即为旋股外侧动脉降支的表面投影。髂前上棘与髌骨外上缘连续中点的稍上方为第1肌皮动脉穿支
7、4的浅出点。,手术方式-血管显露,先沿血管蒂的表面投影作皮瓣蒂部切口，分离股直肌1与股外侧肌2之间的间隙，向两侧牵开股直肌与股外侧肌，顺股直肌与股外侧肌间隙在股中间肌3浅面寻找到旋股外侧动脉降支4。,手术方式-皮瓣切取,沿降支1向远侧解剖，可见到第1肌皮动脉穿支2。发出该穿支后，旋股外侧动脉降支多已进入股外侧肌3，但位置尚表浅。沿肌皮动脉走向慢慢将肌纤维分开，切断，直至深筋膜下，血管周围可保留一部分肌纤维以保护血管。将皮瓣翻向外下方，再向下找出第2、3肌皮动脉穿支4 。,手术方式-皮瓣游离,将皮瓣拉回原位，暂时缝合，然后作皮瓣外侧切口，连部分阔筋膜一并切取，在深筋膜下向内解剖。,手术方式-顺行
8、转位,皮瓣游离后，若向近侧转移修复受区创面，可在皮瓣远侧切断血管，并沿旋股外侧动脉降支向近侧游离直至血管起始部。,手术方式-逆行转位,切取皮瓣后在皮瓣近侧切断、结扎旋股外侧动脉降支，并沿血管向远侧解剖，形成以膝外上动脉为蒂的逆行岛状皮瓣，转移修复膝关节周围创面。,本例患者手术经过,同侧股前外侧皮瓣准备：测量右膝创面，大小约8cm*4cm。于右侧髂前上棘与膑骨外上缘连线中点为中心设计皮瓣，切开皮瓣内侧皮肤，分离皮下组织至肌膜表面，向外剥离皮瓣，分离至股外侧肌内缘，见股外侧肌表面有3条血管穿支，沿穿支分离至血管主干，于肌膜表面剥离皮瓣，仅留穿支相连，见皮瓣血运良好。向远端剥离血管蒂，至蒂长度够皮瓣
9、转移覆盖创面。结扎近端。将皮瓣通过皮下隧道至右膝创面。供瓣区置负压引流两根，缝合关闭创面。 右膝上侧肉芽创面修整后全厚皮覆盖，打包。,旋股外侧动脉降支及穿支,患者股前外侧皮瓣,皮瓣血运观察及处理,术后13d最易发生血管管危象，皮瓣移植术后24h为血管危象的高峰期。密切观察皮瓣血运及时发现血管危象并处理，是保证皮瓣成活的关键。主要观察颜色、温度、毛细血管的充盈反应以及肿胀情况。,皮瓣血运观察及处理,正常皮瓣应该颜色红润、有光泽、皮纹清晰、张力适中、毛细血管充盈良好、皮温正常或略高。如皮瓣颜色苍白、肿胀不明显，皮温低于健侧，毛细血管充盈反应慢，表明动脉供血不足或痉挛栓塞；如皮瓣颜色暗红变紫或紫灰色
10、，皮温变低毛细血管充盈反应快，触压质硬，表明有静脉瘀血，或皮瓣下有出血、渗血；肿胀明显并有水泡形成，均表明静脉回流障碍。,皮瓣血运观察及处理,血管危象早期以血管栓塞为主，大多因血管吻合处内皮细胞损伤或血液凝固形成血栓，如不及时处理易发生不可逆损害，应积极探查重新缝合。晚期危象以血管痉挛为主，多因情绪不佳、寒冷、疼痛刺激、吸烟、体位不当压迫导致血管痉挛，应注意保暖，积极使用抗凝解痉药物。一旦确定皮瓣发生血管危象，应立即探查、抢救。盲目等待观望将增加手术难度，甚至可能失去抢救成功的机会。,皮瓣血运观察及处理,肿胀是由于创伤反应及血液循环重建后的血流动力学不平衡所致，术后48小时以内肿胀可进行性加重
11、，应抬高患肢，必要时可间断拆线减张或引流。适度的包扎既能保证皮瓣的血液供应，又有利于移植皮瓣的存活。一般渗血及时更换敷料，出血较多为皮瓣发生循环障碍者，应立即手术探查，不可采取局部加压止血法。,皮瓣血运观察及处理,毛细血管反应 用棉签压迫皮瓣皮肤，使皮肤颜色变白后移去棉签，皮肤颜色即转为红色。这段时间为毛细血管充盈时间，正常为1-2s，如果毛细血管充盈缓慢或消失，则可能是血液循环中断，应立即引起注意。,术前护理,心理护理 创面经久不愈，不能行走，影响日常生活，患者焦虑失眠，迫切希望手术以解除痛苦，恢复原来的肢体形态，对手术期望值较高。由于对手术的不了解，容易产生焦虑、恐惧的情绪，这种状态下，交
12、感神经功能亢进，肾上腺素分泌增多，可使周围小血管收缩，小动脉痉挛，发生动脉危象。应向患者详细介绍科里的技术力量、成功实例及目前手术的情况，态度应和蔼，增强患者对医护人员的信任，保持情绪稳定，使其面对现实，积极配合。还予耳穴埋籽，促进睡眠，缓解紧张情绪。手术准备 协助医生用超声多普勒血流仪测定动脉血管走向和手术设计，用美蓝标记，并照相、签署术前知情同意书。完善实验室检查及相关辅助检查，予备血、备皮(包括术区与供区) ，保持供区扩张皮肤完好无破损，术前一天20：00起禁食。保持良好心情，充足的睡眠。术前排空大小便。,术后护理,术后一般护理 按全身麻醉术后护理常规，去枕平卧，将头部偏向一侧，保持呼吸
13、道通畅。术后禁食、禁饮，氧气34 Lmin吸入，床边备吸引器、气管插管、气管切开包等急救器械。密切监测BP、P、 R、SpO2。术后6小时内每30分钟记录一次，6小时后每小时记录1次。心理护理 心情舒畅,减轻焦虑。,术后护理,严密观察皮瓣血运 可通过皮温、皮肤颜色、肿胀程度、毛细血管反应等指标，全面观察，综合判断，及早发现问题。 皮肤颜色 若皮肤颜色变浅或苍白，提示动脉血供不足，有栓塞或痉挛。相反，颜色大片或整片变深应考虑静脉血回流受阻 。皮温 一般移植皮瓣温度与健侧皮温相差0.5-2，若比正常皮温相差低2，提示将发生血液循环障碍。如皮温突然增高超过正常范围，且局部有刺痛感觉或疼痛持续加重，提
14、示感染可能。 毛细血管反应 正常为1-2s，如果毛细血管充盈缓慢或消失，则可能是血液循环中断，应立即引起注意。,术后护理,肿胀程度观察 肿胀是由于创伤反应及血液循环重建后的血流动力学不平衡所致。术后皮瓣均有水肿过程，3-4天后静脉逐渐沟通，皮瓣静脉回流即可迅速改善而消肿。根据肿胀程度可出现皮纹存在、皮纹消失、水泡。动脉血供不足皮瓣塌陷，皮纹增多;静脉回流受阻，皮纹消失，张力增大，表面光亮，有水泡或皮纹出血，如动静脉同时栓塞时，肿胀程度不发生变化。术后48小时以内肿胀可进行性加重，应抬高患肢，必要时可间断拆线减张或引流。渗血、出血观察 皮瓣移植术术后少量渗血是正常现象，应密切观察引流情况，包扎不
15、要过紧，避免压迫，包扎时应暴露出皮瓣中央部分，以便于观察。一般渗血及时更换敷料，出血较多为皮瓣发生循环障碍者，应立即手术探查，不可采取局部加压止血法。,术后护理,保温护理 皮瓣局部给60W烤灯持续照射7-10天，烤距为30-40cm。用无菌巾遮盖灯罩和皮瓣，使之保暖，但要注意烤灯距皮瓣不要太近以免烫伤。疼痛护理 疼痛可使机体释放5-羟色胺(5-HT)，5-HT有强烈缩血管作用，不及时处理可致血管痉挛或血栓形成。做好局部包扎固定，保护肢体，避免活动时损伤皮瓣，引起疼痛，包扎不要过紧以防压迫。术后所有治疗护理操动作轻柔。镇痛泵持续镇痛，予耳穴埋籽。病室禁烟 尼古丁可引起动脉痉挛，导致血管危象。,术
16、后护理,术后体位的安置是保证皮瓣的血供和静脉回流、促进皮瓣成活的重要措施之一。术后保持患肢高于心脏，抬高患肢10-15，维持功能位或根据手术部位适当调整。以保证动脉供血又利于静脉回流。禁止患侧卧位，防止皮瓣受压或牵拉，避免皮瓣痉挛导致皮瓣缺血坏死。尽量采取满足患者的体位，注意保持体位，同时向患者解释体位固定的重要性，使其密切配合治疗，及时纠正不正确姿势。注意保持右足及右膝关节的功能位置，促进功能锻炼。,术后护理,维持体液平衡 观察液体出入量，注意维持电解质平衡，以保证再植组织存活的基本条件。遵医嘱术后4小时起宜予清淡的流质饮食。以后逐渐改为半流质、普食(03-14)，给予高蛋白、高热量、高维生素饮食，以提高其手术耐受力，促进皮瓣生长。预防伤口感染 早期及时合理应用抗生素，严格无菌技术操作，保持敷料清洁干燥，保持引流通畅，观察引流液颜色、量、性质做好记录，防止皮瓣皮空隙处积血、影响皮瓣成活。加强基础护理 预防压疮、保持皮肤的完整性，病室每日进行空气消毒，定时开窗通风。,谢谢！,
