1、儿科精华1第一节 小儿年龄分期及各期特点（一）胎儿期：受孕到分娩，约 40 周（280 天） 。受孕最初 8 周称胚胎期，8 周后到出生前为胎儿期。（二）新生儿期：出生后脐带结扎开始到足 28 天。围生期：胎龄满 28 周（体重1000g）至出生后 7 足天。1.加强护理，注意保暖，细心喂养，预防各种感染。2.发病率、死亡率高，尤其生后第一周。3.围生期死亡率是衡量产科新生儿科质量的重要标准。（三）婴儿期：出生后到满 1 周岁。1.小儿生长发育最迅速的时期，身长 5075cm，体重 39kg.2.易发生消化不良和营养缺乏。易患各种感染性疾病，应按时预防接种。（四）幼儿期：1 周岁后到满 3 周
2、岁。1.中枢神经系统发育加快。2.活动能力增强，注意防止意外。3.喂养指导。4.传染病预防。（五）学龄前期：3 周岁后到 67 周岁。（六）学龄期：从入小学起（67 岁）到青春期（1314 岁）开始之前。（七）青春期：女孩 11、12 岁到 17、18 岁；男孩 13、14 岁到 1820 岁。第一节 生长发育规律 婴儿期是第一个生长高峰；青春期出现第二个生长高峰。一般规律为由上到下、由近到远、由粗到细、由低级到高级、由简单到复杂。二节 体格生长（重点） （一）体格生长的指标 1.体重：出生体重平均 3kg，生后第 1 周内生理性体重下降（39%） 。 1 岁体重平均为 9kg，2 岁 12k
3、g，2 岁到青春前期每年增长 2kg。 体重计算公式： 3.23 mmol/L（10mg/dl） ，血钙低1.75mmol/L（7mg/dl ） ，颅骨线可见基底节钙化灶。（三）治疗1.急救处理：可用苯巴比妥，水合氯醛或地西泮迅速控制症状，对喉痉挛者应保持呼吸道通畅。2.钙剂治疗3.维生素 D 治疗第一节 新生儿的特点及护理（一）足月儿、早产儿和过期产儿的定义1.足月儿：指胎龄37 周至42 周（259293 天）的新生儿。2.早产儿：指胎龄37 周（259 天）的新生儿3.过期产儿：指胎龄42 周（294 天）的新生儿。（二）足月产儿和早产儿的特点1.外观特点：2.生理特点：（1）呼吸系统：
4、肺液吸收延迟，则出现湿肺。肺泡表面活性物质由型肺泡上皮产生，妊娠 28 周出现羊水内，35 周迅速增加。足月儿生后第 1 小时内呼吸 6080 次/分，1 小时后降至 4050 次/ 分。早产儿因呼吸中枢相对不成熟，可有呼吸暂停（呼吸停止在 20 秒钟以上，伴心率慢100 次/分，并出现青紫） ；因肺泡表面活性物质少，易发生肺透明膜病。 儿科精华5（2）循环系统：足月新生儿心率波动范围为 90160 次/分；足月儿血压平均为 70/50mmHg。（3）消化系统：新生儿易有溢奶。早产儿在缺氧缺血、喂养不当情况下，易发生坏死性小肠结肠炎。新生儿生后 24 小时内排出胎便，34 天排完。新生儿肝葡萄
5、糖醛酸基转移酶活力低，是新生儿生理性黄疸的主要原因。（4）泌尿系统：早产儿肾小管排酸能力有一定限制，用普通牛奶喂养时，可发生晚期代谢性酸中毒，改用人乳或婴儿配方乳，可使症状改善。（5）血液系统：新生儿脐血平均血红蛋白值为 170g/。足月新生儿白细胞计数为（1520）109/ ，310天降为（1012）109/，早产儿较低为（ 68）109/；分类计数以中性粒细胞为主，46 天后以淋巴细胞为主。（6）神经系统：新生儿脊髓末端约在第三四腰椎下缘，故腰椎穿刺应在第四五腰椎间隙进针。足月儿出生时已具备一些原始反射如觅食反射、吸吮反射、握持反射、拥抱反射。正常情况下，生后数月这些反射自然消失。早产儿胎
6、龄越小，以上反射很难引出或反射不完整。在新生儿期，克氏征、巴氏征均可呈阳性反应，而腹壁反射、提睾反射则不稳定，偶可出现踝阵挛。（7）体温调节：新生儿体温调节功能差，皮下脂肪薄，体表面积相对较大，容易散热，早产儿尤甚；产热依靠棕色脂肪，早产儿棕色脂肪少，常出现低体温。（8）能量和体液代谢：新生儿基础热能消耗为（50kcal/kg） ，每日共需热量为 100120kcal/g。足月儿每日钠需要量 12ol/kg，1500g 则 23 小时一次。吸吮能力差或不会吞咽的早产儿可用鼻胃管喂养，仍有困难者可用静脉高营养液。新生儿生后应立即肌注维生素1。3.呼吸管理：出现青紫间断供氧，呼吸暂停早产儿可采用拍
7、打足底、托背呼吸、放置水囊床垫等法，无效时可使用药物治疗，常用氨茶碱或枸橼酸咖啡因。严重呼吸暂停时需用面罩或呼吸机正压通气。4.皮肤粘膜护理：脐带残端应保持清洁干燥，脱落后如有粘液或少量渗血，可用碘氟涂抹，如有肉芽组织可用硝酸银烧灼局部。5.新生儿筛查：先天性甲状腺功能减低症、苯丙酮尿症等。第二节 新生儿黄疸（一）新生儿胆红素代谢特点1.胆红素生成较多：新生儿每日生成胆红素约为成人的 2 倍多。（1）红细胞数相对较多且破坏亦多。（2）红细胞寿命比成人短 2040 天。（3）来自肝及组织内的血红素蛋白和骨髓中的无效造血的胆红素前体较多。（4）血红素加氧酶在生后 17 天内含量高，使新生儿产生胆红
8、素潜力大。2.肝功能发育不成熟（1）摄取胆红素功能差。（2）形成结合胆红素功能差。（3）排泄结合胆红素功能差。3.肠肝循环特殊：饥饿、便秘、缺氧、酸中毒及颅内出血，常可使新生儿黄疸加重。（二）生理性黄疸和病理性黄疸的鉴别1.生理性黄疸：生后 25 天出现黄疸，一般情况良好，足月儿在 14 天内消退，早产儿 34 周消退。血清胆红素水平足月儿一般205mol/（12mg/dl ） ，早产儿257mol/（15mg/dl） ；黄疸持续过久（足月儿2 周，早产儿4 周） ；黄疸退而复现；血清结合胆红素25mol/（1.5mg/dl） 。第三节 新生儿溶血病母血中对胎儿红细胞的免疫抗体 IgG 通过胎
9、盘进入胎儿循环，发生同种免疫反应而引起的溶血。新生儿溶血病以 ABO 系统血型不合为最常见，其次是 RH 系统血型不合。ABO 溶血病中，母亲多为 O 型，婴儿为 A 型或 B 型；RH 溶血病以 RhD 溶血病为最常见，其次为 RhE 溶血病。未结合胆红素水平较高时，可引起胆红素脑病。（一）临床表现：RH 溶血病症状较 ABO 溶血病者严重。1.胎儿水肿：宫内溶血严重者为死胎。2.黄疸：黄疸发生早，多在生后 24 小时内出现。黄疸常迅速加重，血清胆红素上升很快。3.贫血：肝脾大多见于 Rh 溶血病。4.胆红素脑病（核黄疸）：一般发生在生后 27 天，早产儿尤易发生。首先出现嗜睡，喂养困难，拥
10、抱反射减弱，肌张力减低。半天至 1 天后很快发展，出现双眼凝视、肌张力增高、角弓反张、前囟隆起、呕吐、尖叫、惊厥，常有发热。常出现手足徐动症、听力下降、智能落后、眼球运动障碍、牙釉质发育不良等后遗症。（二）诊断1.产前诊断：对 Rh 阴性的孕妇妊娠时应检测血中抗 D、抗 E 等抗体，测定羊水中胆红素浓度，测定羊水中磷脂酰胆碱（L）鞘磷脂（S）含量，了解胎儿肺成熟程度，为决定分娩时间作参考。2.生后诊断：（1）新生儿溶血的实验室检查：外周红细胞及血红蛋白减少，网织红细胞和有核红细胞增多，血清未结合胆红素增加。（2）血型特异性抗体的测定检查新生儿及其母血型。血型特异性抗体检查：Rh 溶血病：患儿红
11、细胞直接抗人球蛋白试验阳性即可确诊。ABO 溶血病：抗人球蛋白试验常为阴性或弱阳性，用改良法可提高阳性率，阳性具确诊价值；患儿血清游离抗体阳性对诊断有参考意义；抗体释放试验阳性即可确诊。（三）鉴别诊断新生儿红细胞葡萄糖 6-磷酸脱氧酶（ G-6-PD）缺乏症：从家族史、溶血程度、红细胞 Heinz 小体和 G-6-PD 活性降低等方面可鉴别。 （四）预防1.Rh 阴性妇女在娩出 Rh 阳性婴儿 72 小时内，肌注抗 RhDIgG 300g，下次妊娠 29 周时再肌注 300g，效果更好。2.Rh 阴性妇女有流产史者、产前出血、羊膜穿刺后或宫外孕输过 Rh 阳性血时，应肌注同样剂量。（五）治疗1
12、.产前治疗：孕妇在预产期前 12 周口服苯巴比妥；提前分娩。2.新生儿治疗：第一关（生后 1 天） ，立即用压缩红细胞换血以改善胎儿水肿；第二关（27）天，降低胆红素防止胆红素脑病；第三关（2 周2 月）纠正贫血。（1）降低血清胆红素：光照疗法：一般用波长 420470mm 的蓝色荧光灯最有效。换血疗法：指征：出生时有水肿、明显贫血、 （脐带血?Hb120g/L） ；胆红素足月儿342mol/L（20mg/dl） ；体重 1500g早产儿256mol/L（15mg/dl） ；体重 1200g205mol/L （12mg/dl）血源选择：Rh 溶血病应采用 Rh 血型与母亲相同、 ABO 血型与
13、患儿相同的供血者；ABO 溶血病可用 O 型红细胞加 AB 型血浆或用抗 A、抗 B 效价不高的 O 型血。换血量为 150180ml/kg（新生儿血量的二倍） 。（2）增加胆红素与清蛋白的联结输血浆或清蛋白。纠正酸中毒防止低血糖、低体温，禁用磺胺类药物。（3）及时纠正缺氧、感染，避免快速输入高渗性药物。儿科精华7第四节 新生儿败血症（一）病原及感染途径1.病原菌：我国一直以葡萄球菌最常见，其次是大肠杆菌等革兰阴性（G-）杆菌；但美国在 20 世纪 70 年代后以 B 群链球菌（GBS）占首位。2.感染途径：产前感染以李司特菌、胎儿弯曲菌报告较多。出生后感染最常见，病原体以金葡萄菌为多。院内主
14、要是绿脓杆菌感染为主。（二）临床表现1.症状和体征病理性黄疸如黄疸消退延迟或退而复现；肝脾大（出现较晚） ；出血倾向如瘀点、瘀斑；休克征象如皮肤呈大理石样花纹；中毒性肠麻痹。新生儿败血症较易并发脑膜炎。2.实验室检查：血培养阳性；直接涂片找细菌；检测细菌抗原；外周血白细胞计数和分类；C 反应蛋白；血沉加快。（三）诊断：早发型；晚发型；新生儿败血症临床表现常不典型，症状无特异性。（四）治疗原则葡萄球菌宜选用耐酶青霉素、第 1 代头孢菌素或万古霉素；革兰阴性杆菌选用氨苄青霉素或第 3 代头孢菌素；厌氧菌感染首选甲硝唑。早期宜静脉给药，一般疗程 1014 天纠正酸中毒和电解质紊乱，休克时用血浆或清蛋
15、白、静脉注射多巴胺，中性粒细胞减少者可输给白细胞，重症者及早产儿可静注免疫球蛋白。第五节 新生儿缺氧缺血性脑病（一）临床表现1 轻度：出生 24 小时内症状最明显，淡漠、激惹、兴奋，35 天后症状减轻或消失，很少留有神经系统后遗症。2 中度：出生 2472 小时症状最明显，嗜睡、惊厥、肌张力减退、瞳孔小。12 周后逐渐恢复。3 重度：出生 72 小时或以上症状最明显，昏迷、肌张力低下、瞳孔固定。多留有神经系统后遗症。（二）诊断1.病史：有胎儿宫内窘迫或产时窒息史。2.临床表现：意识、肌张力、反射改变，前囟隆起，惊厥等。3.辅助检查：头颅超声检查；头颅 CT 检查；核共振成像；脑电图；血清肌酸磷
16、酸激酶脑型同工酶检测。（三）治疗1.支持疗法：供氧；纠正酸中毒；纠正低血糖；纠正低血压；控制补液。2.控制惊厥：首选苯巴比妥钠。3.治疗脑水肿：首选用甘露醇。第七节 新生儿寒冷损伤综合征主要受寒引起，表现为低体温和多器官功能损伤，严重者出现皮肤硬肿（一）病因和病理生理1.新生儿体温调节中枢发育不成熟。2.寒冷损伤。3.新生儿感染、早产、颅内出血和红细胞增多等原因也易引起婴儿体温调节和能量代谢紊乱，出现低体温和硬肿。儿科精华8（二）临床表现多发生在冬、春寒冷季节，以早产儿多见。低体温；硬肿（由小腿开始） ；多器官功能损害；病情轻、中和重度。（三）治疗1.复温：肛温30置于适中温度暖箱，612 小
17、时恢复体温；肛温30置于高于肛温 12暖箱中，待肛温35时维持暖箱为适中温度。2.热量每日 50kcal/kg 渐增至 100120kcal/kg；液体供给 6080ml/kg。3.纠正器官功能紊乱：有微循环障碍、休克者应进行纠酸、扩容。肺出血者应及早气管插管，进行正压通气治疗。及时处理 DIC 及肾功能障碍。4.适当应用抗生素防止感染；对症处理。第一节 小儿免疫系统特点一、特异性细胞免疫（T 细胞免疫）（一）胸腺：胸腺是中枢免疫器官，淋巴干细胞分化发育为成熟 T 细胞（CD3 阳性，CD4 或 CD8 单阳性）的场所。（二）T 细胞：CD4 T 细胞的功能为调节免疫反应称辅助性 T 细胞（T
18、H ） 。CD8 细胞的功能为杀伤抗原称为细胞毒性 T 细胞。（三）细胞因子：机体发生免疫应答过程中可产生多种细胞因子。TH1 细胞分泌干扰素- ，白细胞介素-2；TH2细胞分泌白细胞介素-4、5、 6、8、9。二、特异性体液免疫（B 细胞免疫）（一）骨髓和淋巴结：骨髓是 B 细胞成熟场所，起到类囊的功能。（二）B 细胞：与 T 细胞免疫相比， B 细胞免疫发育较迟缓。（三）免疫球蛋白：具有抗体活性的球蛋白称为免疫球蛋白。1.IgG ：能通过胎盘，有四个亚类，IgG1 比例最高。 IgG1 针对蛋白质抗原抗体，IgG2 针对多糖抗原抗体，IgG4与过敏症有关。2.IgM：不能通过胎盘，出生时
19、IgM 高需进一步检测特异性抗体明确是否存在宫内感染。最早达成人水平3.lgA：脐血 lgA 高提示宫内感染，分泌型 lgA 粘膜局部抗感染作用。4.lgD（5 岁达成人 20%）和 lgE（7 岁达成人水平）：都难以通过胎盘。三、非特异性免疫（一）吞噬作用：大单核细胞和中性粒细胞是循环中主要吞噬细胞。（二）补体系统：612 个月达成人水平。第二节 支气管哮喘支气管哮喘是一种多种细胞特别是肥大细胞和嗜酸粒细胞和淋巴细胞等参与的气道慢性炎症疾病，伴有气道的高反应性。一、诊断（重点（一）婴幼儿哮喘诊断标准：年龄3 岁。1.喘息发作3 次 3 分2.肺部出现哮鸣音 2 分3.喘息症状突然发作 1 分
20、4.其他特异性病史 1 分5.一、二级亲属中有哮喘 1 分评分标准为：总分5 分者诊断为婴幼儿哮喘；如肺部有哮鸣音可做以下试验：1肾上腺素每次 0.01g/kg 皮下注射，1520 分钟后若喘息缓解或哮鸣音明显减少者加 2 分；予以舒喘灵气雾剂或其水溶液雾化吸入后，观察喘息或哮鸣音改变情况，如减少明显者可加 2 分。（二）3 岁以上儿童哮喘诊断依据1.哮喘呈反复发作（或可追溯与某种变应原或刺激因素有关） 2.发作时肺部出现哮鸣音儿科精华93.平喘药物治疗显效。疑似病例给予 1肾上腺素每次 0.01g/kg 皮下注射,或舒喘灵气雾剂或其水溶液雾化吸入 15 分钟后若喘息缓解或哮鸣音明显减少者有助
21、于诊断。（三）咳嗽变异性哮喘诊断标准1.咳嗽持续或反复发作1 个月，常伴有夜间或清晨发作性咳嗽，痰少，运动后加重。2.临床无感染症状，或经长期抗生素治疗无效3.用支气管扩张剂可使咳嗽发作缓解（是诊断本病的基本条件）4.有个人或家庭过敏史，气道反应性测定、变应原检测可作为辅助诊断。二、治疗（一）去除病因（二）控制发作 1.支气管扩张剂（1）拟肾上腺素类药物：常用药物有沙丁胺醇（舒喘灵） ；特布他林（舒喘宁、喘康速） ；克仑特罗（氨哮素） 。吸入治疗为首选。（2）茶碱类药物：氨茶碱，缓释茶碱。（3）抗胆碱药物：异丙托溴铵。2.糖皮质激素类：治疗哮喘的首选药物。（1）吸入疗法：倍氯米松，布地奈德。（
22、2）口服用药：病情较重者短期治疗。3.抗生素：伴有呼吸道细菌感染者加用。（三）哮喘持续状态的处理1.吸氧：氧浓度 40%，维持 PaO27090mmHg 。2.补液及纠正酸中毒：补 1/5 张含钠液，用碳酸氢钠纠正酸中毒。3.糖皮质激素类药物静脉滴注：氢化可的松或甲泼尼龙。4.支气管扩张剂：沙丁胺醇雾化剂吸入每 12 小时 1 次；氨茶碱静脉滴注；上述治疗效果不佳，可用沙丁胺醇静脉注射。5.异丙肾上腺素：上述治疗无效者试用每分钟 0.1g/kg 静滴。6.镇静剂：水合氯醛灌肠。7.机械呼吸：严重的持续性呼吸困难；呼吸音减弱，随之哮鸣音消失；呼吸肌过度疲劳而使胸廓活动受限；意识障碍，甚至昏迷；吸
23、入 40%的氧而发绀仍无改善，PaCO265mmHg。三、预防（一）自我教育管理：（二）预防复发1.免疫治疗（1）脱敏疗法（2）免疫调节治疗：可用胸腺肽及中药等。2.色甘酸钠:宜在好发季节前 1 个月开始用药。3.酮替芬4.激素类气雾剂吸入能使哮喘缓解的患儿应继续维持量吸入 624 个月。第八单元 感染性疾病第一节 发疹性疾病一、麻疹（一）病因：麻疹患者是唯一传染源。接触麻疹后 7 天至出疹后 5 天均有传染性。飞沫传播为主。（二）临床表现：典型麻疹可分为以下四期1.潜伏期：接触后 1014 天，最长可 4 周。儿科精华102.前驱期： 一般为 34 天。特点：低-中度发热，体温无一定热型；上
24、呼吸道及眼部炎症引起眼睑水肿、眼泪增多及畏光等；麻疹粘膜斑（又称 Koplik 斑） 。3.出疹期：多在发热后 34 天出现皮疹，出疹时发热更高。皮疹开始见于耳后、颈部，红色斑丘疹。4.恢复期：出疹 34 天后，皮疹开始消退，消退顺序与出疹顺序相同。疹退后皮肤有糠麸状脱屑及棕色色素沉着，710 天痊愈。（三）并发症1.呼吸道：喉炎、支气管炎、肺炎。肺炎最常见。2.心肌炎。3.神经系统：麻疹脑炎、亚急性硬化性全脑炎。4.结核病恶化，营养不良与维生素缺乏症。（四）治疗：加强护理，对症治疗，预防感染。（五）预防：关键是接种麻疹疫苗。1.控制传染源：隔离至出疹后 5 天，合并肺炎者至出疹后 10 天。
25、接触麻疹的易感者检疫 3 周（重点） 。2.切断传播途径：通风消毒，避免与病人接触。3.被动免疫：接触麻疹 5 天内给予免疫球蛋白。4.主动免疫：麻疹减毒活疫苗接种，初种年龄为 8 个月。二、风疹（一）病因：风疹病毒。飞沫传播。（二）临床表现1. 潜伏期：1421 天不等。2. 前驱期：约半天至两天。低热、呼吸道卡他症状。3. 出疹期：斑丘疹，一般历时 3 天，耳后、枕部、颈后淋巴结肿大伴有压痛。（三） 治疗：对症及支持治疗。（四） 预防：隔离期至出疹后 5 天（重点） 。三、幼儿急疹（一） 病因：病原体为人类疱疹病毒 6 型。（二） 临床表现：潜伏期大致 814 天，平均 10 天。多见于
26、618 个月小儿，发热 35 天，热退后全身出疹，并很快消退。（三） 治疗：无特殊治疗。（四） 预防：预后良好，注意隔离患儿。四、水痘（一）病因：由水痘-带状疱疹病毒引起，通过直接接触、飞沫、空气传播。高峰发病年龄 6-9 岁。（二）临床表现：潜伏期 1021 天，一般 2 周左右。典型水痘皮疹特点： 丘疹、新旧水疱和结痂同时存在； 皮疹分布呈向心性； 粘膜皮疹可出现在口腔、结膜、生殖器等处，易破溃形成溃疡。（三）并发症：皮肤感染最常见，其次为血小板减少，水痘肺炎，心肌炎及脑炎。（四）治疗：保持皮肤清洁，水痘肺炎或免疫低下者用无环鸟苷。（五）预防：隔离病儿至皮疹结痂变干（重点） 。五、猩红热（一） 病因：族乙型溶血性链球菌是对人类的主要致病菌株。传染源为病人和带菌者，呼吸道飞沫传播。（二） 临床表现：潜伏期 17 天；外科型 12 天。1.前驱期：起病急，发热、体温 3840之间。咽痛、咽部及扁桃体充血可见脓性分泌物，草莓舌。2.出疹期：起病 1248 小时内出疹，24 小时布满全身。全身皮肤在弥漫性充血发红基础上广泛存在密集均匀的红色细小丘疹，压之退色，触之似砂纸感，口周苍白，可见帕氏线。
