1、兰州大学第二医院 张连生2012-11-07,贫血概述Anemia,贫血概述,Anemia 是指外周血液血红蛋白量低于正常值的下限（13，12，11g/dl），一般伴有相应红细胞数量或压积的减少，但也有不一致。贫血是一种症状，而不是具体的疾病。,形态学分类 MCV MCHC （um3） （%） 大红细胞 100 32-35 巨幼 正细胞 80-100 32-35 AA、溶贫、急失血 小细胞低色素 80 32 缺铁 铁粒幼 海洋贫机理分类 造血机能障碍 - 再障 造血物质缺乏 - 缺铁、Vit B12/叶酸 红细胞丢失或破坏过多-失血/溶贫,贫血概述,病理生理和临床表现 贫血的病理生理学基础是血
2、红蛋白减少，血液携氧能力减低，全身组织和器官发生缺氧变化等。 一般表现 各系统表现（呼吸、心血管、消化、泌尿 生殖等）,贫血概述,实验室检查既是确立贫血的可靠方法，也是明确类型的重要步骤。1红细胞指数 2周围血液涂片3网织红细胞计数（77 23）109/L4骨髓象检查,原,成,中,晚,早,成,贫血概述,诊断第一步：询问病史 第二步：全面体检 第三步：实验检查以建立量的概念、确立性质。治疗 强调病因治 各种治疗（铁剂、叶酸、激素、EPO、输血等）,兰州大学第二医院 张连生2012-11-07,弥漫性血管内凝血诊治思考Disseminated Intravascular Coagulation，D
3、IC,Death is coming,Once DIC is well-established the mortality remains very high and many of the treatment modalities are not usually successful,Education programme for the annual congress of the European Hematology Association | 2012; 6（1）,弥漫性血管内凝血（DIC）,出血、微循环障碍、栓塞症状、微血管病性溶血,多种病因,继发纤溶,出血综合征,病因,感染性疾病
4、 占31-43%，包括细菌感染、病毒感染及其他恶性肿瘤 占24-34% ，各种恶性肿瘤均可，急性早幼粒细胞白血病典型且常见病理产科 占4-12%，羊水栓塞、死胎滞留、妊高征等手术及创伤 占1-5%，烧伤、挤压伤等其他各种疾病的严重状态 如休克、 SIRS、急性胰腺炎、重症肝炎、免疫及SLE等,发病机制,纤溶酶激活,继发纤溶,各种病因,因子消耗,凝血酶生成,促凝物质入血,血管内皮损伤组织损伤 血细胞破坏,complex pathophysiology,临床表现,基本症状：出血、休克、栓塞、溶血。表现程度悬殊很大。出血与血栓并存(以谁为主) 出血：出血点、紫癜、针眼部位出血、皮下血肿等 栓塞： 终
5、末器官微血管血栓形成所致缺血、缺氧所 致。脑、肺、心、肾等。50%DIC合并多器 官衰竭（MSOF） 休克 DIC,sepsis-induced DIC -kidney injurytrauma-related DIC -ARDSAPL-DIC fibrinolytic prothromboticSepsis-DIC prothrombotic fibrinolyticAll the same, if the uncontrolled intravascular coagulation continues unabated, multi-organ failure is often a com
6、mon outcome in any of these conditions“compensated” DIC - laboratory abnormalities,关于分期,出血综合征,凝血,继发纤溶,多种病因,高凝消耗性低凝继发纤亢Forget about it ！,实验检查,凝血因子消耗的检查： 1 血小板计数进行性减少 动态！ 2 纤维蛋白原定量减少 1.5g/L（关键但） 3 血浆凝血酶原时间延长（PT） 外II、V、VII、X 4 APTT延长 内VIII、IX、XI 5 AT-III 活性 50109L，方可避免严重的出血。输入血小板的有效作用时间，一般约48小时病情未予良好控制
7、者，需13天重复输注。,凝血因子补充的时机,（不要火上浇油 灭火浇油）,纤维蛋白原急性DIC有明显低纤维蛋白原血症或出血极为严重者。首剂24g，静脉滴注以后根据纤维蛋白原含量而补充，使之1.0g/L纤维蛋白原半衰期达96144小时，在恢复到1.0g/L以上或无明显纤溶亢进的患者，24小时后一般不需要重复使用。,凝血因子补充的时机,（不要火上浇油 灭火浇油）,其他凝血因子制剂：从理论上讲，DIC的中、晚期，可出现多种凝血因子的缺乏，故在病情需要和条件许可的情况下，可酌用下列凝血因子制剂：凝血酶原复合物（PCC）：剂量为2040Ukg ，每次以5葡萄糖液50ml 稀释，要求在30分钟内静脉滴注完毕
8、。每日12次；因子C 浓缩剂：剂量为每次2040Ukg ，使用时以缓冲液稀释，20分钟内静脉输注完毕，1次/日；维生素K ：在急性DIC时的应用价值有限，但是在亚急性和慢性型DIC患者，作为一种辅助性凝血因子补充剂仍有一定价值。,凝血因子补充的时机,（不要火上浇油 灭火浇油）,抗纤溶药物的使用,hyper-fibrinolysis in DIC is secondary to excess thrombin generation and is a natural reactionary process to deal with the uncontrolled thrombin generat
9、ion. 慎重应用，新近多数学者再次强调，抗纤溶药如六氨基乙酸、止血环酸的使用，通常是危险的。因此，抗纤溶药绝对不能应用于DIC过程尚在继续的病人。抗纤溶治疗只在原发病治疗、抗凝治疗、补充凝血因子等3个治疗程序已经采用，DIC过程基本停止，若纤抗明显，也应在抗凝基础上小心试用。,（不要雪上加霜）,NEW DRUGs,rAT-Thrombomodulin 血栓调节蛋白 natural anticoagulant 结合在凝血酶上而调节蛋白C，因依靠凝血酶的量，所以优于激活的蛋白C combined with heparin organ protective effect (SOFA) malign
10、ancy-related DIC if lower plasma ADAMTS-13 （血管性血友病因子裂解蛋白酶）activity at the time of diagnosis poorer outcomeActivated protein C natural anticoagulant reduced mortality in severe sepsis,Protease inhibitors Synthetic protease inhibitors like gabexate or nafamstat mesilate, originally developed as an ant
11、itrypsin agent for pancreatitis, was noted to have antithrombin activity.It was found to be more successful than heparin in the treatment of DIC accompanied by bleeding diathesis in some earlier studies. Japanese consensus on DIC recommends its use in patients with hemorrhage immediately after an op
12、eration or where there is a marked decrease in platelet count.IL-10 炎症负性调节因子,病例一,女 31岁，产后大出血，24小时输血近3000ml，新鲜冰冻血浆1000ml，冷沉淀30单位，血小板3个单位APTT、PT均延长2倍以上Fb 0.2g/LPlt 20109/LD-dimer 强阳性子宫切除、肝素150mg/d、凝血因子补充、支持治疗等,病例二,女 45岁 右下肢深静脉栓塞放置滤网术后天，原阴道流血加重，皮肤片状瘀斑，扎针处甚PT明显延长、APTT正常Fb 0.6g/L-0.06g/LPlt 80109/L-23109
13、/LD-dimer 阳性-强阳性肝素150-200mg/24h 冷沉淀、凝血酶原复合物3天后病情好转停药，再度出血加重、试验阳性，再次给予上述治疗，好转3月后死于肾衰,病例三,男 106岁，COPD,皮肤多处瘀斑、针眼处明显新鲜出血APTT延长2倍以上、PT正常Fb 1.1g/LPlt 50109/LFDP 阳性-D-dimer阳性低分子肝素4000u q12h、新鲜冰冻血浆400ml、3天后病情明显好转，继用15天,病例四,女 36岁 妇产科护士 二胎 产后大出血 休克APTT、PT均延长3倍以上，Fb 0.3g/L，Plt 10109/L，D-dimer 强阳性经抗凝、补充凝血因子、切子宫
14、等治疗， APTT、PT稍好转，Fb0.5g/L，Plt 30109/L，D-dimer 弱阳性腹部伤口渗血、引流鲜血7000ml，腹部进行性膨隆呈儿头大、虽输血仍HB40g/L手术+抗凝（100mg肝素）+ 凝血因子康复,病例五,女 26岁 二胎 顺差 产后大出血 血压测不到， APTT延长2倍以上，Fb 0.3g/L，Plt 67109/L.家属闹得厉害急诊手术切子宫、纱布压迫止血，输注冷沉淀、纤维蛋白原、凝血酶原复合物等。术后引流血液较多，昏迷、 APTT延长2倍以上，Fb 0.2g/L，Plt 23109/L、肝肾功差肝素125mg、补充凝血因子等，3小时候出血减少，24小时病情稳定，
15、继而好转，第三天手术取纱布。肝肾功恢复。,病例六,男 39岁，重症胰腺炎，MODS，严重出血APTT、PT均延长2-3倍Fb 0.43g/LPlt 103-23109/LD-dimer 强阳性补充凝血因子、血小板、输血，出血仍重肝素100mg/24h，补充凝血因子，病情好转,200例DIC病例分析,从1998年至2009年12月共治疗兰大二院及甘肃省妇幼医院290例DIC病例，纳入统计者197例。其中女性166例，男性31例；产科意外138例，其它59例。抢救成功率达到92.9%，其中产科意外138例，抢救成功率为100%。小剂量肝素安全有效，疗效优于低分子肝素（6/14)，表现为抢救成功率高
16、和起效快。,总 结,弥漫性血管内凝血（DIC）是一组以出血为标、凝血为本的出血性疾病，凝血酶形成是关键所在。原发病治疗很重要，切断促凝物质释放的根源，如子宫切除、加强抗感染等。抗凝治疗最主要（药），凝血是DIC的本质，小剂量持续静滴普通肝素疗效确切，无一例发生肝素过量反应。不要火上浇油（灭火浇油），各类凝血因子的补充如血小板、冷沉淀等必须在抗凝基础上进行，否则是火上浇油。不能雪上加霜，抗纤溶药绝对不能应用于DIC过程尚在继续的病人。抗纤溶治疗只在原发病治疗、抗凝治疗、补充凝血因子等3个治疗程序已经采用，DIC过程基本停止，若纤抗明显，也应在抗凝基础上小心试用。,Thank you,欢迎批评、指正！,
