1、食道癌靶区勾画,周鹏飞2015.8.18,概述,食管癌是常见肿瘤，在全球肿瘤相关死亡中排名第七位，在我国排名第四位，占全部恶性肿瘤死亡的16.05%。发生食管癌的病院多种多样，并且食管癌的发病率与死亡率有明显的地域性和性别差异。主要治疗手段包括手术、放疗、化疗。,国际抗癌联盟（UICC）第七版：无论其原发肿瘤位置如何，区域淋巴结是包括腹腔干淋巴结和颈部食管旁淋巴结的食管引流区淋巴结，但不包括锁骨上淋巴结。,食管癌淋巴结转移率,病变部位 锁骨上淋巴结（%）纵隔淋巴结（%）隔下淋巴结（%）上段 646.3 56.175 940中段 635 5355 2546下段 438 3852 4274.1,协
2、和医院食道癌术后放疗,局部复发43.1%其失败的主要原因 淋巴结转移35.8% 远地转移21.1%局部：吻合口、食管床和纵隔淋巴结：锁骨上和腹腔,食管癌放疗,目前在全球，食管癌放疗靶区的定义并没有较统一的标准。目前国内的靶区勾画更多的是参照医科院肿瘤医院根据相关研究结果制定的规范。,食管癌靶区的定义,GTV：以影像学（如食管造影片）和内窥镜（食管镜和/或腔内超声）可见的肿瘤长度。肿大转移淋巴结为GTVndCTV：包括GTV和GTVnd+淋巴引流区，并在GTV和GTVnd左右前后方向均放0.8-1.0cm，外放后按解剖屏障调整，在GTV上下方向均放3-5cm，或在有淋巴结肿大转移的C层面的上下各
3、外放1.5-2.0cm。同时包括淋巴结转移率较高的相应淋巴引流区域：上段：锁骨上淋巴引流区、食管旁、2区、4区、5区、7区；中段：食管旁、2区、4区、5区、7区；下段：食管旁、2区、4区、5区、7区和胃左、贲门周围的淋巴引流区。PTV：在CTV基础上各外放0.5cm。,食管癌靶区的定义,单一放疗剂量：95 PTV60-64Gy/2Gy/30-32f。靶区内剂量均匀度为95-105%的等剂量曲线范围内PTV93-107%。正常组织剂量：1、肺平均剂量13Gy，双肺V2030%，两肺V3020%。2、脊髓剂量：平均剂量9-21Gy和0体积剂量45Gy/6W。 3、心脏：V4040%-50%。,术前
4、放射治疗,1.适应症： 对癌已外侵或是与邻近器官有癌性粘连者,外科手术都不易做到彻底切除或不能切除手术有增加癌扩散和种植的危险。2.优点：可以使瘤体缩小,与周围器官的癌性粘连转为纤维性粘连而便于切除消失局部淋巴结转移癌,使癌体周围的淋巴管和小静脉闭合,从而减少手术后的扩散和转移大体积的瘤体内乏氧的癌细胞对放射不敏感,治疗后复发率高,用外科手术将瘤体切除,既可减少放射剂量,又可降低局部复发(减瘤)基于此，术前放疗可以提高切除率,降低转移和复发,从而提高生存率。,术前放射治疗,靶区勾画标准，GTV同前所述。1）胸上段（CTV）：上界：环甲膜水平，下界：隆突下2-3cm，包括食管旁、气管旁、下颈、锁
5、骨上、 2区、4区、5区、7区等相应淋巴引流区。2）胸中段（CTV）：上界：包括锁骨头水平气管周围的淋巴结，下界：贲门旁淋巴结引流区，包括相应纵隔的淋巴引流区（如食管旁、气管旁、锁骨上、 2区、4区、5区、7区等相应淋巴引流区。3）胸下段（CTV）：上界：包括锁骨头水平气管周围的淋巴结，下界：贲门旁淋巴结引流区，包括相应纵隔的淋巴引流区（如食管旁、气管旁、锁骨上、 2区、4区、5区、7区等相应淋巴引流区。4）PTV在CTV基础上均外放0.5cm。处方剂量95%PTV：40Gy/2Gy/20f,术后放射治疗,根治性切除后（R0切除）IIa（T2-3N0M0-淋巴结阴性）患者推荐放疗。1）胸上段（
6、CTV）：上界：环甲膜水平，下界：隆突下2-3cm，包括吻合口、食管旁、气管旁、下颈、锁骨上、 2区、4区、5区、7区等相应淋巴引流区。2）胸中段（CTV）：上界为胸1椎体的上缘包括锁骨头水平气管周围的淋巴结，下界：为瘤床区下缘2-3cm，包括相应纵隔的淋巴引流区（如食管旁、气管旁、下颈、锁骨上、 2区、4区、5区、7区等相应淋巴引流区。3）PTV在CTV基础上均外放0.5cm。处方剂量95%PTV：50-60Gy/2Gy/25-30f,术后放射治疗,IIb-III期患者，推荐放疗或放化疗同时进行（T2-3N0M0-淋巴结阴性）患者推荐放疗。1.靶区勾画标准：1）胸上段（CTV）：上界：环甲膜
7、水平，下界：隆突下3-4cm，包括吻合口、食管旁、气管旁、下颈、锁骨上、 2区、4区、5区、7区等相应淋巴引流区。2）胸中下段（CTV）：原发病变的长度+ 病变上下各外放5cm+相应淋巴引流区。（按此标准勾画靶区时，中段食管癌患者的上界建议在T1上缘，便于包括2区淋巴引流区；下食管癌目前建议包胃左和贲门淋巴引流区）3）PTV在CTV基础上均外放0.5cm。,Cooper等设计了中晚期食管癌放化综合治疗的期临床试验,即RTOG8501实验，将123例食管癌患者随机分为放化疗组和单纯放疗组。1.放化疗组放疗剂量为50/25分次/5周, 顺铂75/2静滴(第1天) 氟尿嘧啶1000/ 2 静滴(第1
8、4天);2.单纯放疗组剂量为64/32分次/6.4周。结果： 放化疗组2、5年生存率分别为38%和10% 单纯放疗组2、5年生存率分别为26%和0%考虑到放化疗组放疗剂量较单纯放疗组低，随后进行剂量增加的单组RTOG9012试验,即将RTOG85 01实验中放化疗组的放疗剂量提高至6480cGy/36分次/7.2周结果：疗后3、5年生存率分别为30%和20%,与RTOG85 01实验结果相比并未取得预期提高生存率的效果。提示放化综合治疗时高剂量放疗对提高生存率并无明显优势。,术后放射治疗,2.同步放化疗建议方案：（1）PDD 25-30mg/m2 3-5天，5-Fu 450-500mg/m25
9、天（推荐静脉连续输注）28 天为一周期 2 周期。1-3 月后巩固化疗 3-4 周期。（2）紫杉醇+PDD（21天为一个周期，共2周期），1-3 月后巩固化疗 3-4 周期。处方剂量95%PTV：54-60Gy/2Gy/27-30f术后胸胃V4040%-50%（不能有高剂量点），同步放化疗者两肺V2028%。,放化疗同步治疗,推荐中晚期食管癌进行同步放化疗。建议化疗方案：同术后同步化疗方案。同步放化疗时的放疗剂量： 95%PTV：56-60Gy/1.8-2Gy/30f。,预后,医科院肿瘤医院数据：早期或能手术但因内科疾病不能手术或不愿手术者，放射治疗的5年生存率为20%-73%。对局部晚期偏晚又没有淋巴结转移者，术前放疗5年生存率为18 %-60.7%。选择性术后放射治疗的5年生存率为18.7 %-41.3 %。局部晚期食管癌放化综合治疗5年生存率为16.2 % -30 % 。,谢 谢 ！,
