1、儿童急性淋巴细胞白血病临床路径（2017 年版）一、儿童急性淋巴细胞白血病（ALL）临床路径标准住院流程(一) 适用对象。第一诊断为儿童急性淋巴细胞白血病(ICD-10:C91.0)的标危、中危组患者。(一) 诊断依据。根据临床诊疗指南小儿内科分册（中华医学会编著，人民卫生出版社）， 诸福棠实用儿科学（第七版）（人民卫生出版社）,血液病诊断及疗效标准(第三版)（张之南、沈悌主编著，科学出版社）。（一）体检：可有发热、皮肤粘膜苍白、皮肤出血点及瘀斑、淋巴结及肝脾肿大、胸骨压痛等。（二）血细胞计数及分类。（三）骨髓检查：形态学（包括组化检查）。（四）免疫分型。（五）细胞遗传学：核型分析，FISH(
2、必要时)。（六）白血病相关基因。(一) 危险度分组标准。（一）标危组：必须同时满足以下所有条件：1.年龄1 岁且10 岁；2.WBC5010 9/L；3.泼尼松反应良好（第 8 天外周血白血病细胞110 9/L）；4.非 T-ALL；5.非成熟 B-ALL；6.无 t（9;22）或 BCR/ABL 融合基因；无 t（4;11）或MLL/AF4 融合基因；无 t（1;19）或 E2A/PBX1 融合基因；7.治疗第 15 天骨髓呈 M1(原幼淋细胞5%)或 M2（原幼淋细胞 5%-25%），第 33 天骨髓完全缓解。（二）中危组：必须同时满足以下 4 个条件：1.无 t（9;22）或 BCR/A
3、BL 融合基因；2.泼尼松反应良好（第 8 天外周血白血病细胞110 9/L）；3.标危诱导缓解治疗第 15 天骨髓呈 M3（原幼淋细胞25%）或中危 诱导缓解治疗第 15 天骨髓呈 M1/M2；4.如有条件进行微小残留病（MRD）检测，则第 33 天MRD10 2 。同时至少符合以下条件之一：5.WBC50109/L；6.年龄10 岁；7.T-ALL；8.t（1;19）或 E2A/PBX1 融合基因阳性；9.年龄1 岁且无 MLL 基因重排。（三）高危组：必须满足下列条件之一：1.泼尼松反应不良（第 8 天外周血白血病细胞110 9/L）；2.t（9;22）或 BCR/ABL 融合基因阳性；
4、3.t（4;11）或 MLL/AF4 融合基因阳性；4.中危诱导缓解治疗第 15 天骨髓呈 M3；5.第 33 天骨髓形态学未缓解（5），呈 M2/M3；6.如有条件进行 MRD 检测，则第 33 天 MRD102 ，或第 12 周 MRD10 3。(一) 选择治疗方案的依据。根据临床诊疗指南小儿内科分册（中华医学会编著，人民卫生出版社）， 诸福棠实用儿科学（第七版）（人民卫生出版社）A.初始诱导化疗方案：VDLP（D）方案：长春新碱（VCR ）1.5mgm-2d-1，每周 1 次，共 4 次，每次最大绝对量不超过 2mg；或长春地辛（VDS）3mgm -2d-1，每周 1 次，共 4 次，每
5、次最大绝对量不超过 4mg；柔红霉素（DNR）30mgm -2d-1，每周 1 次，共 2-4 次； 左 旋 门 冬 酰 胺 酶 （L-asp）5000-10000um-2d-1，共 6-10 次 ；或 培门 冬 酰 胺 酶 （Peg-asp） 2500um-2d-1，共 2 次 ；泼尼松（PDN ）45-60mgm-2d-1，d1-28，第 29-35 天递减至停。或者 PDN45-60mgm-2d-1，d1-7，地塞米松（DXM）6-8mgm-2d-1，d8-28，第 29-35 天递减至停。PDN 试验 d1-7,从足量的 25%用起，根据临床反应逐渐加至足量，7 天内累积剂量210mg
6、m -2，对于肿瘤负荷大的患者可减低起始剂量（0.2-0.5mgkg -1d-1），以免发生肿瘤溶解综合征，d8 评估。B.缓解后巩固治疗：1.CAM 方案:环磷酰胺（CTX）800-1000mgm -2d-1，1 次；阿糖胞苷（Ara-C）75 -100mgm-2d-1 ，共 7-8 天；6-巯基嘌呤（6-MP ）60-75mgm-2d-1 ，共 7-14 天。中危组患者重复一次 CAM 方案。2.mM 方案：大 剂 量 甲 氨 喋 呤 （MTX）3-5gm-2d-1,每 两 周 1 次 ，共 4-5 次 ；四氢叶酸钙（CF）15mgm -2，6 小时 1 次，3-8 次，根据MTX 血药浓
7、度给予 调整；6-MP 25mgm-2d-1 ,不超过 56 天，根据 WBC 调整剂量。上述方案实施期间需要进行水化、碱化。C.延迟强化治疗：1.VDLP（D）方案：VCR 1.5mgm-2d-1，每周 1 次，共 3 次，每次最大绝对量不超过 2mg；或长春地辛（VDS）3mg m-2d-1，每周 1 次，共 3次，每次最大绝对量不超过 4mg；DNR 或 阿 霉 素 （ADR）25-30mgm-2d-1，每 周 1 次 ，共 1-3 次 ； L-asp 5000-10000um-2d-1，共 4-8 次；或 培 门 冬 酰 胺 酶（Peg-asp）2500um-2d-1，共 1 次 ；P
8、DN 45-60mgm-2d-1或 DXM 6-8mgm-2d-1，d1-7，d15-21。2.CAM 方案:CTX 800-1000mgm-2d-1，1 次；Ara-C 75-100mgm-2d-1，共 7-8 天；6-MP 60-75mgm-2d-1，共 7-14 天。中危组患者插入 8 周维持治疗（即用 8 周 6-MP+MTX方案，具体方案见下）。中危组患者重复一次上述 VDLP（D）和 CAM 方案。D.维持治疗方案：1.6-MP+MTX 方案：6-MP 50mgm-2d-1，持续睡前空腹口服；MTX 15-30mgm-2，每周 1 次，口服或肌注，持续至终止治疗（男 2.5-3 年
9、，女 2-2.5 年）。根据 WBC 调整方案中的药物剂量。2.VD 方案（6-MP+MTX 方案期间每 4-8 周插入）：VCR 1.5mgm-2d-1，1 次，每次最大绝对量不超过 2mg；DXM 6-8mgm-2d-1，d1-7。E.中枢神经 白血病（ CNSL）的防治：腰穿及鞘内注射至少 16-24 次。根据危险度分组可单用 MTX 或三联鞘注，具体药物剂量如下：MTX：年 龄 36 月12.5mg；Ara-C：年 龄 36 月35mg；DXM：年 龄 36 月5mg。初诊时即诊断 CNSL 的患儿，年龄210mgm -2，对于肿瘤负荷大的患者可减低起始剂量（0.2-0.5mgkg -
10、1d-1），以免发生肿瘤溶解综合征，第 8 天评估。（七）化疗后必须复查的检查项目。 1.血常规、尿常规、大便常规。2.化疗第 8 天外周血涂片中幼稚细胞计数。3.化疗第 15 天和第 33 天骨髓形态学，有条件者做微小残留病变检测。4.脑脊液检查。5.肝肾功能、电解质和凝血功能。6.脏器功能评估。7.治疗前有白血病细胞浸润改变的各项检查。8.出现感染时，需多次重复各种体液或分泌物培养、病原学检查、相关影像学检查。 （八）化疗中及化疗后治疗。1.感染防治：（1）给予复方磺胺异噁唑预防卡氏肺孢子虫肺炎。（2）发热患者建议立即进行病原微生物培养并使用抗菌药物，可选用头孢类（或青霉素类）抗炎治疗，3 天后发热不缓解者，可考虑更换碳青酶烯类和/或糖肽类和/或抗真菌治疗；有明确脏器感染的患者，应根据感染部位及病原微生物培养结果选用相应抗菌药物。（3）严重感染时可静脉输注丙种球蛋白。2.脏器功能损伤的相应防治：止吐、保肝、水化、碱化、防治尿酸肾病（别嘌呤醇）、抑酸剂等。3.成分输血:适用于 Hb80g/L，PLT2010 9/L 或有活动性出血的患者，分别输浓缩红细胞、单采或多采血小板，若存在 DIC 倾向则 PLT5010 9/L 即应输注血小板，并使用肝素等其他 DIC 治 疗药物。有心功能不全者可放宽输血指征。4.造血生长因子:化疗后中性粒细胞绝对值（ANC）
