1、病例,患者男性，58 岁，因左前胸壁、背部带状疱疹后遗神经痛 5年入院，期间服用各种止痛药、针灸等治疗，效果不佳。昼夜疼痛不止，严重影响睡眠饱受精神折磨。查体：疼痛范围以左侧乳头为中心、呈带状分布的皮疹瘢痕伴电击样疼痛。诊断：带状疱疹后遗神经痛 治疗：予以星状神经节阻滞12次， 硬膜外阻滞 3次，皮下阻滞8次治疗效果：不明显下一步治疗方案？,神经阻滞技术在临床疼痛中的应用,四川医科大学附属中医医院 麻醉科 张英 教授,目录,神经阻滞的定义适应症、并发症、禁忌症分类神经阻滞的操作病例回顾,什么叫神经阻滞？采用化学（包括局麻药、神经破坏药）或物理（加热、加压、冷却）的方法，作用于神经，使其传导功能
2、被暂时或永久阻断的技术。,目录,神经阻滞的定义适应症、并发症、禁忌症分类神经阻滞的操作病例回顾,适应症,诊断性神经阻滞治疗性神经阻滞预后判定性临床麻醉,诊断性阻滞,确定疼痛的解剖学部位、传导通路鉴别周围性、中枢性疼痛鉴别体表性疼痛与内脏性疼痛确定与疼痛相关的交感神经系统的作用区别局部病变与反射性神经失调所致的肌肉痉挛性病变，如斜颈、梨状肌综合征,治疗性神经阻滞,禁忌证,全身感染性疾病糖尿病、严重高血压、心脏病等有出血倾向者低血容量者局麻药过敏局部皮肤感染、畸形,并发症,毒性反应全脊髓麻醉气胸或血气胸神经损伤局部及全身感染出血或血肿,预防,缓慢注射,与患者保持言语交流,经常回抽,严禁快速注入药物
3、,监护,备好复苏设备和药物,注意注射的准确性,使用推荐剂量,注意最低中毒剂量,血管收缩药物,目录,神经阻滞的定义适应症、并发症、禁忌症分类神经阻滞的操作病例回顾,分类,暂时性神经阻滞将局麻药注入到神经传导路径上的任何部位或其周围，使疼痛的神经传导暂时性受阻断。 永久性神经阻滞使用神经破坏药，或物理破坏的方法，使有关神经传导路径上的任何一个部位传导中断，使疼痛的神经传导永久或长期性的阻断。,局部麻醉药,可逆性的阻断神经细胞膜上的电压门控性Na+通道（voltage-gated Na+ channels），使传导阻滞，产生局麻作用。常常配合神经营养药，激素等进行神经阻滞治疗。,神经毁损治疗,用药物
4、或者物理手段，选择性的将神经毁损，从而不可逆的、永久的阻断神经信号的传导。主要用于各种用一般方法不能缓解的顽固性疼痛，例如：癌痛、三叉神经痛、带状疱疹后神经痛和交感神经相关疼痛等。,神经毁损治疗,药物毁损：利用药物的细胞毒性作用或细胞破坏作用，比如阿霉素、无水乙醇、酚甘油物理毁损：射频热凝、高强度聚焦超声等 我科主要使用阿霉素 （多柔比星）,目录,神经阻滞的定义适应症、并发症、禁忌症分类神经阻滞的操作病例回顾,操作,使用神经刺激器、超声、CT等方式引导穿刺针到达靶神经附近后，注入药物。,上肢神经阻滞,臂丛神经阻滞桡神经阻滞正中神经阻滞尺神经阻滞指根神经阻滞,臂丛的解剖,C5T1前支3干： -
5、上干： C5C6 - 中干：C7 - 下干：C8T1,臂丛的解剖,外侧束 - 上、中干的前支 -正中神经的外侧支和肌皮神经中间束 - 下干的前支 - 正中神经的内侧支和尺神经后束 - 三束的后支 - 腋神经和桡神经,臂丛阻滞入路,肌间沟入路腋路锁骨上入路锁骨下入路,锁骨上入路,锁骨下入路,腋路臂丛阻滞,下肢神经阻滞,腰大肌间隙阻滞 股神经阻滞 股外侧皮神经阻滞 隐神经阻滞 骶旁阻滞 坐骨神经阻滞 踝和足阻滞,坐骨神经解剖,坐骨神经阻滞的定位,头面躯干神经阻滞,三叉、舌咽、牙槽等神经阻滞肋间神经神经阻滞颈丛神经阻滞椎旁神经阻滞腹股沟神经阻滞,椎旁神经阻滞,椎旁神经阻滞,对操作者的要求,1.了解阻
6、滞疗法的优缺点、适应证、禁忌证和并发症2.具有熟练的操作技术和基础知识： 1）解剖学； 2）药理学 ； 3）副作用、并发症的 预防和处理。,患者的准备,1.了解病史、体格检查特别是神经系统的检查；2.掌握患者的心理状况；3.让患者了解、配合 治疗。,注意事项,1.阻滞时应有助手在场，以协助治疗和处理并发症2.抢救用品应放置在方便的部位3.治疗期间应测定血压、心率、呼吸，并不断与患者交谈4.应用较大剂量局麻药时准备静脉通路，以备抢救 5.特殊穿刺时应取得合作，避免患者突然 移动身体而致折针、损伤或定位不准 6.严格无菌操作,阻滞后处理,1、阻滞后应常规观察1530分钟，严禁让马上离开，因为小剂量局麻药也可能发生过敏反应、虚脱、毒性反应等。2、治疗恢复期间和回家期间给予适当照顾，以免意外。,目录,神经阻滞的定义适应症、并发症、禁忌症分类神经阻滞的操作病例回顾,病例回顾,常规治疗效果欠佳，考虑为？,一般方法不能缓解的顽固性疼痛,神经毁损治疗,背根神经节毁损,根据疼痛部位确定节段： 胸4、 5,穿刺后使用注入利多卡因试验剂量每个节段注入阿霉素3mg患者治疗效果满意出院,谢谢,
