1、病例分析：颈椎病患者术前发生心律失常,王永强 2016.5.18,患者男性，46岁，83kg，173cm。既往史：10年前，十二指肠穿孔修补术现病史：双手小指麻木2年余，双下肢肌力减退伴大小便障碍1月入院。 颈椎MRI（2016-4-5）：C3/4、C4/5、C5/6、C6/7相应节段脊髓受压迫，脊髓信号改变。颈椎CT（2016-4-12）: C3/4、C4/5、C5/6、C6/7椎间盘突出明显，颈椎退行性变，齿状突与寰椎两侧块间距欠相等，右侧略小于左侧。诊断：脊髓型颈椎病,病史回顾,胸片：两肺纹理增粗，心脏增大。EKG：正常心电图，HR 61次/分。其他：乙肝大三阳；青霉素过敏史。否认其他病
2、史。拟于4月13日全麻下行 “颈前路减压内固定术”,病史回顾,16:15进入手术室，患者主诉：当天下午有水样泻5次。常规监测：血压125/75mmHg，心率60次/分左右。留置导尿管后，麻醉医生在设置微量泵时询问患者身高和体重，未能得到回应。再次大声询问，患者回答“想睡觉”。这时发现患者心率小于50次/分，最低可达38次/分，同时伴有大汗淋漓。,4月13日下午 第一次安排手术,初步判断？如何处理？,考虑到患者禁食时间较长（下午3点半左右）、又有腹泻，低血糖的可能性较大，可能还伴有电解质的紊乱，立即给予田力静滴，同时做了血气分析，血糖4.5mmol/L，其他指标也都正常。这时患者血压96/55m
3、mHg，心率40-50次/分。,处理,是否需要进一步处理？,嘱咐患者做双臂运动、说话，心率仍没有加快。考虑到颈椎疾病也会引起窦缓的，立即给予阿托品0.4mg静注，1-2分钟后发现患者心电监护出现心律紊乱，表现为频发的长p-p（无规律），最长p-p时心率小于40次/分，伴发房早。患者无不适主诉，血压120/70mmHg左右。处理：暂停手术。急查心功能，心肌酶谱，心梗系列，Holter，心超。请心内科会诊。,进一步处理,Lab回报： Holter：1.窦性心律 最快心律96次/分（7.10），最慢心律43次/分，平均57次/分。2.房早：单发6次。3.少数CH2：ST段缺血型压低，持续时间大于一分
4、钟。请结合临床。心超：左房轻大，EF 67%电解质：Na+ 133.4mmol/L，磷、钙、氯、钾均正常。心肌酶谱等其他检查均正常。心内科会诊：暂无心脏性手术禁忌，注意手术过程中心动过缓事件。必要时临时起搏保护下进行手术。,检查结果,症状回顾：留置导尿管后，患者出现嗜睡。心率小于50次/分，最低可达38次/分，同时伴有大汗淋漓。阿托品0.4mg静注，1-2分钟后心电监护出现心律紊乱，表现为频发的长p-p（无规律），最长p-p时心率小于40次/分，伴发房早。患者无不适主诉，血压120/70mmHg左右。,问题一：当时出现的是什么心律失常？,心电图诊断：窦性心动过缓，伴窦性停搏窦性心动过缓：1）.
5、窦性心动过缓常见于健康的青年人、运动员及夜间睡眠时。无症状且无器质性心脏病者通常无需治疗。2）.继发于其他疾病者如颅内疾患、严重缺氧、甲状腺功能减退，服用胺碘酮、受体阻滞剂等药物者应积极处理原发病。,定义：在多个心动周期中，窦房结不能形成冲动，无窦性搏动出现，称为窦性停搏（sinus arrest）。心电图特点：一段长间歇中见不到P波，长间歇与基本窦性P-P间期无倍数关系。若窦性停搏时间较长，可见房室交界性逸搏、室性逸搏或逸搏心律。若窦性停搏时间较长，下位潜在起搏点又未能及时起搏，可出现黑蒙、晕厥、甚至抽搐等短暂脑缺血症状。窦性停搏多见于窦房结功能低下，如病窦综合征；也见于迷走神经张力增高或颈
6、动脉窦过敏；还见于高血钾、洋地黄中毒、急性心肌梗死、心肌炎和脑血管意外等。,窦性停搏,颈椎病患者上午5次水样泻下午4:30左右进入手术室，准备接受手术留置导尿管后，发生嗜睡，心率小于50次/分，最低可达38次/分，同时伴有大汗淋漓。立即给予田力静滴，同时做了血气分析，血糖4.5mmol/L，其他指标也都正常。这时患者血压96/55mmHg（前一次血压为110/70mmHg）阿托品0.4mg静注1-2分钟后，出现窦缓、窦性停搏，伴发房早。患者无不适主诉，血压120/70mmHg左右。,问题二：当时发生了什么？仅仅是窦缓、窦性停搏？或问 为什么此时发生了窦性停搏？,低血糖颈椎病脊髓压迫导尿管不良刺
7、激,可能发生了：,术后病史追问颈椎病史2年患者年轻时（颈椎病出现之前多年），曾多次发生：延迟进餐后，出现 “全身大汗、心跳加快”表现，吃饼干或糖果后症状缓解。后在身边常备零食。再次计划4月15日手术，上午输液（有葡萄糖），但中午12点左右再次出现 “大汗、湿透衣服” 等症状，急测血糖3.1可得出判断：禁食容易导致该患者发生低血糖。4月13日手术室，很可能是发生了低血糖,概念：血糖低于3.0mmol/L而导致脑细胞缺糖的临床综合征，可由多种病因引起，发病机制复杂，症状表现有较大个体差异。正常人空腹血糖一般保持在3.9-5.6mmol/L。低血糖症状:自主（交感）神经过度兴奋症状：低血糖可导致交感
8、神经、肾上腺素释放大量肾上腺素，临床表现为出汗、颤抖、心悸、心率加快、紧张、焦虑、软弱无力，面色苍白、饥饿、流涎、肢凉震颤、收缩压轻度增高等。神经缺糖症状：脑功能障碍，表现为精神不振、头晕、思维迟钝、视物不清、步态不稳，可有幻觉、躁动、行为怪癖、舞蹈样动作、昏迷。,低血糖症,颈椎椎体的位移及软组织的创伤,刺激或压迫了椎动脉或交感神经而发生血管痉挛,出现椎基底动脉供血不足,继发下丘脑缺血,反射性刺激视前区和视上区(副交感神经中枢),引起脑肠轴调节系统改变,使内脏神经功能失调, 使肠胃蠕动增强,并增进胃液、肠液、胆汁和胰液的分泌,从而导致腹泻。,问题三：患者术前多次腹泻的原因是什么？,13:30入
9、室，血压135/85mmHg，心率53次/分。右锁骨下静脉穿刺，足背动脉穿刺测压，操作顺利术前准备血管活性药物：阿托品、异丙肾上腺素、肾上腺素、多巴胺。全麻诱导：氯胺酮50mg，力月西2mg，舒芬太尼15mg，得普利麻50mg，顺苯磺酸阿曲库铵12mg麻醉维持：得普利麻、瑞芬太尼TCI泵注，七氟烷吸入,4月19日 第二次安排手术,术中情况：心率，诱导初期心率稍加快（6070），气管插管后达110次/分，其余时间维持在50-70之间；血压，气管插管后达200/110mmHg，其余时间收缩压维持在100-120mmHg之间，舒张压50-70mmHg之间。术中输液2000ml，万汶500ml，乳酸钠林格氏液1000ml，田力500ml。术中两次血气分析，结果正常。术后平稳苏醒，安全返回病房。,
