1、新生儿黄疸 Neonatal Jaundice,温州医科大学附属第二医院、育英儿童医院新生儿科 朱敏丽,目的与要求,掌握 新生儿生理性与病理性黄疸的特点 新生儿溶血病的临床表现与并发症熟悉 新生儿溶血病的治疗了解 新生儿胆红素代谢特点 病理性黄疸的常见病因、鉴别诊断与 实验室检查,内容提要,定义胆红素代谢特点新生儿黄疸分类 新生儿黄疸的诊断和鉴别诊断新生儿黄疸的并发症新生儿黄疸的治疗,黄疸是由于血清中胆红素升高致使皮肤、粘膜和巩膜发黄, 或其他器官黄染的表现。,定 义,定义胆红素代谢特点新生儿黄疸分类 新生儿黄疸的诊断和鉴别诊断新生儿黄疸的并发症新生儿黄疸的治疗,几个基本概念,CB - con
2、jugated bilirubin 结合胆红素 直接胆红素UCB- unconjugated bilirubin 未结合胆红素 间接胆红素胆红素-白蛋白复合物(联结胆红素) 结合胆红素 1 mg/dl = 17.1 umol/L,正常胆红素代谢特点,胆红素的来源；胆红素在血循环中的运输；肝细胞对胆红素的摄取、结合和排泄；胆红素的肠肝循环；,胆红素正常代谢示意图,胆红素的来源,新生儿每日生成胆红素8.8mg/kg原因过多红细胞破坏红细胞寿命血红蛋白分解速度旁路胆红素生成,联结的胆红素（UCB-白蛋白）不溶于水，不能透过细胞膜及血脑屏障。,新生儿联结的胆红素量少 原因：早产儿白蛋白含量低；刚出生新
3、生儿常有酸中毒,胆红素的运输,新生儿肝细胞处理胆红素能力差原因：出生时Y蛋白含量极微UDPGT含量,活性出生时肝细胞将CB排泄到肠道的能力暂时,胆红素的摄取、结合和排泄,CB水溶性、不能透过半透膜，可通过肾小球滤过,胆红素-白蛋白复合物（UCB）,Disse间隙,-白蛋白,肝血窦,肝细胞摄取,胆红素-载体蛋白Y/Z,肝细胞,+ Y、Z蛋白,光面内质网,UDPGT,胆汁,肠道,胆红素葡萄糖醛酸酯结合胆红素（CB）,肠道内CB被还原成尿胆原8090%粪便排出1020%结肠吸收肠肝循环 肾脏排泄,新生儿肠肝循环特点：出生时肠腔内具有-葡萄糖醛酸苷酶；肠道内缺乏细菌；如胎粪排泄延迟，胆红素吸收,胆红素
4、的肠肝循环,门静脉,肠肝循环,CB,肝,细菌还原,胆汁,肾,尿胆原,粪便排出,肠道,胆红素生成过多; 联结的胆红素量少;肝细胞处理胆红素能力差; 新生儿肠肝循环特点导致未结合胆红素的产生和吸收增加;,新生儿胆红素代谢特点,定义胆红素代谢特点（成人vs 新生儿）新生儿黄疸分类 新生儿黄疸的诊断和鉴别诊断新生儿黄疸的并发症新生儿黄疸的治疗,新生儿黄疸分类,（快）,新生儿生后血脑屏障的发育和胆红素水平是一个动态发育的过程, 胎龄及日龄越小, 出生体重越低, 血清胆红素超过一定限度对新生儿造成脑损害的危险性越大。在某些情况下, 低于现行生理性黄疸标准, 也有形成胆红素脑病的可能, 而超过生理性黄疸水平
5、的健康足月儿不一定会造成病理性损害。诊断 干预,根据不同胎龄和生后小时龄，以及是否存在高危因素来评估和判断。高危因素：溶血、窒息、缺氧、酸中毒、脓毒血症、高热、低体温、低蛋白血症、低血糖等。,Subcommittee on Hyperbilirubinemia, Pediatrics 2004;114:297-316,Guidelines For Phototherapy In Hospitalized Infants Of 35 Or More Weeks Gestation,病理性黄疸分类,胆红素生成过多肝脏摄取和/或结合胆红素功能低下 胆汁排泄障碍 临床疾病产生常不是单一原因而是多种原因
6、所致,胆红素生成过多,红细胞增多症静脉血红细胞61012/L，血红蛋白220g/L，红细胞压积65%血管外溶血较大的头颅血肿、皮下血肿、颅内出血、肺出血和其他部位出血 同族免疫性溶血血型不合如ABO或Rh血型不合等,胆红素生成过多,感染 以金黄色葡萄球菌、大肠杆菌引起的败血症多见肠肝循环增加 先天性肠道闭锁、先天性幽门肥厚、巨结肠、饥饿和喂养延迟等胎粪排泄延迟胆红素吸收母乳喂养：母乳中的-葡萄糖醛酸苷酶进入患儿肠内肠道内UCB生成 母乳喂养相关的黄疸：生后一周内。 母乳性黄疸：生后3月内，需除外其他病理因素。,胆红素生成过多,血红蛋白病 地中海贫血;血红蛋白肽链数量和质量缺陷而引起溶血红细胞膜
7、异常G-6-PD、丙酮酸激酶、遗传性球形红细胞增多症、维生素E缺乏和低锌血症等红细胞膜异常红细胞破坏;,肝脏胆红素代谢障碍,窒息、缺氧、酸中毒及感染：窒息和心力衰竭等UDPGT活性受抑制 Crigler-Najjar综合征(先天性UDPGT缺乏) ：I型、II型及Gilbert综合征Gilbert综合征(先天性非溶血性未结合胆红素增高症),肝脏胆红素代谢障碍,Lucey-Driscoll综合征(家族性暂时性新生儿黄疸)有家族史，新生儿早期黄疸重，23周自然消退;药物磺胺、水杨酸盐、VitK3 、消炎痛、西地兰等某些药物，与胆红素竞争Y、Z蛋白的结合位点;其他先天性甲状腺功能低下、脑垂体功能低下
8、和先天愚型等;,胆红素的排泄障碍,新生儿肝炎多由病毒引起的宫内感染：TORCH先天性代谢缺陷病1-抗胰蛋白酶缺乏症、半乳糖血症、糖原累积病型及脂质累积病等有肝细胞损害;Dubin-Johnson综合征 (先天性非溶血性结合胆红素增高症) 肝细胞分泌和排泄结合胆红素障碍所致;,胆红素排泄障碍,胆管阻塞先天性胆道闭锁和先天性胆总管囊肿胆管阻塞结合胆红素排泄障碍；胆汁粘稠综合征胆汁淤积在小胆管中结合胆红素排泄障碍，见于严重的新生儿溶血病;肝和胆道的肿瘤压迫胆管造成阻塞;,定义胆红素代谢特点（成人vs 新生儿）新生儿黄疸分类 新生儿黄疸的诊断和鉴别诊断新生儿黄疸的并发症新生儿黄疸的治疗,询问病史体格检
9、查实验室检查新生儿黄疸的实验室检查步骤组织和影像学检查,询问病史,母亲孕期病史家族史患儿情况，尤其黄疸出现时间,体格检查,观察黄疸的分布情况，估计黄疸的程度,黄染的色泽阳黄：鲜明有光泽，桔黄或金黄色 未结合胆红素为主的黄疸阴黄：夹有暗绿色 结合胆红素升高确定有无贫血、出血点、肝脾肿大及神经系统症状,实验室检查,一般实验室检查血常规、网织红细胞、有核红细胞血型（ABO和Rh系统）红细胞脆性实验高铁血红蛋白还原率血清特异性血型抗体检查诊断新生儿溶血病的的主要依据肝功能检查 总胆红素和结合胆红素、转氨酶、碱性磷酸酶、血浆蛋白和凝血酶原,经皮测黄疸 JM,组织和影像学检查,影像学检查B 超计算机断层摄
10、影（CT）核同位素扫描肝活组织检查,新生儿溶血病（Hemolytic disease of newborn),新生儿溶血病 母、子血型不合引起的同族免疫性溶血;已发现的人类26个血型系统中，以ABO血型不合最常见，Rh血型不合较少见;,病因和发病机制,胎儿的红细胞抗原从父亲遗传而来，恰为母亲所缺少胎儿红细胞通过胎盘进入母体血循环中刺激母体产生相应的血型抗体（IgG）此抗体又可通过胎盘进入胎儿血循环中导致胎儿、新生儿体内特异性抗原抗体反应，使红细胞致敏单核-吞噬细胞系统内破坏而溶血;,1. Rh溶血病的病因和发病机制,Rh基因Rh基因系统的等位基因中最重要的是D、E、C、c、e五种，d基因目前未
11、发现;d表示D阴性表现型最常见的有8种形式：Dce、dce，DCe、dCe、DcE、dcE、DCE和dCE;,Rh溶血病红细胞缺乏D抗原称为Rh阴性，具有D抗原称为Rh阳性，母亲Rh阴性，若胎儿Rh阳性可发生Rh溶血病;母亲Rh阳性，但缺乏Rh系统其他抗原如E等，若胎儿有该 抗原也可发生Rh溶血病;RhD溶血病最常见其抗原性强弱依次为DECce;RhD溶血病最常见，其次为RhE，Rhe溶血病罕见;,Rh溶血病一般不发生在第一胎由于自然界无Rh血型物质,初发免疫反应,次发免疫反应,第一胎不溶血,第二胎溶血,胎盘,Rh溶血病少数发生在第一胎的情况Rh阴性母亲既往输过Rh阳性血;Rh阴性母亲既往有流
12、产或人工流产史;“外祖母学说”RhD血型不合者约1/20发病母亲对胎儿红细胞Rh抗原的敏感性不同;,2. ABO溶血病的病因和发病机制,ABO血型的遗传有A基因者称A型，有B基因者称B型，同时有A、B二个基因者称AB型，有H基因而无A、B基因为O型假如母“O”型，父“A”型（纯合子或杂合子）,ABO血型与抗体,ABO血型抗体正常情况下，红细胞上缺乏A或B抗原时，血浆中存 在相应的抗体即抗A抗体或抗B抗体为天然抗体，以 IgM为主，由输血、怀孕或类ABO物质的刺激使抗体浓度增加，这种免疫抗A或抗B抗体多半为IgG，特别 是O型母亲;,ABO溶血病可发生在怀孕第一胎O型母亲在第一次妊娠前，已接受过
13、A或B血型物质的刺激，血中抗A或抗B (IgG)效价较高;ABO血型不合中约1/5发病血浆及组织中存在的A和B血型物质，部分中和来自母体的抗体;胎儿红细胞A或B抗原位点少，抗原性弱，反应能力差;,病理生理, Rh溶血, ABO溶血,胎儿红细胞溶血重,心力衰竭,髓外造血,肝脾肿大,胎儿全身水肿,低蛋白血症,胎儿重度贫血,胎儿血中胆红素,新生儿黄疸,母亲肝脏,胎盘,娩出时黄疸不明显,新生儿处理胆红素,血清ucBil 过高,胆红素脑病,血脑屏障,胎儿红细胞溶血轻,临床表现,实验室检查,血型检查溶血检查 溶血时红细胞和血红蛋白减少，早期新生儿毛细血管血血红蛋白6%）;血涂片有核红细胞增多（10/100
14、个白细胞）;血清总胆红素和未结合胆红素明显增加;致敏红细胞和血型抗体测定,实验室检查,实验室检查,脑干听觉诱发电位（BAEP）：是指起源于耳蜗听神经和脑干听觉结构的生物电反应，对早期预测核黄疸及筛选感音神经性听力丧失非常有益。头部MRI扫描：对胆红素脑病的早期诊断有重要价值，双侧苍白球的对称性T1加权高信号是急性胆红素脑病的特异性改变，与长期预后无关。数周或数月T2加权高信号则提示预后不良。,新生儿溶血病的诊断,产前诊断：既往史 父母定血型 孕妇血清抗体检测生后诊断：,新生儿溶血病的鉴别诊断,先天性肾病新生儿贫血生理性黄疸,定义胆红素代谢特点（成人vs 新生儿）新生儿黄疸分类 新生儿黄疸的诊断
15、和鉴别诊断新生儿黄疸的并发症新生儿黄疸的治疗,新生儿黄疸并发症-胆红素脑病 Bilirubin encephalopthy,部分高未结合胆红素血症可引起胆红素脑病（核黄疸Kernicterus ）,严重者死亡率高，存活者多留有后遗症，分为急性胆红素脑病和慢性胆红素脑病。 病理表现发生机理临床分期影像学改变,病理表现,整个中枢神经系统均有胆红素浸润，不同部位病变轻重不一，脑基底核等处最明显病变部位的选择性可能与神经细胞酶系统的成熟度有关ucBil 对生理上最活跃的神经细胞影响最大镜下病理变化以神经元细胞线粒体肿胀和苍白明显,基底节又叫基底核，是埋藏在两侧大脑半球深部的一些灰质团块，是组成锥体外系
16、的主要结构。它主要包括尾状核、豆状核（壳核和苍白球）以及屏状核。这些神经结构与大脑皮层和小脑共同起到控制和调节运动的功能。基底核被称为一组皮层下的运动中枢。,发生机理,游离胆红素梯度UCB浓度过高、白蛋白含量过低、存在白蛋白联结点的竞争物等均使血游离胆红素增高，致核黄疸;血-脑屏障的功能状态血-脑屏障作用受缺氧、感染、低血糖及酸中毒等因素影响“开放”时， UCB进入脑组织; 新生儿血-脑屏障未成熟;胆红素的细胞毒性神经元的易感性,临床分期,多于生后47天出现症状，分为急性胆红素脑病（前3期）和慢性胆红素脑病（核黄疸）,定义胆红素代谢特点（成人vs 新生儿）新生儿黄疸分类 新生儿黄疸的诊断和鉴别
17、诊断新生儿黄疸的并发症新生儿黄疸的治疗,产前治疗,提前分娩血浆置换：孕妇宫内输血：胎儿苯巴比妥,光照疗法（光疗Phototherapy ） 是降低血清UCB简单而有效的方法原理设备和方法指征副作用药物治疗 换血疗法Exchange Transfusion其他治疗防止低血糖、低体温纠正缺氧、贫血、水肿和心力衰竭等,光疗,原理UCB 在光的作用下，转变成水溶性异构体，经胆汁和尿液排出;波长425475nm的蓝光和波长510530nm的绿光效果较好，日光灯或太阳光也有一定疗效;光疗主要作用于皮肤浅层组织，皮肤黄疸消退并不表明血清 UCB 正常;,设备和方法主要有光疗箱、光疗灯和光疗毯等;光疗箱以单面
18、光160W、双面光320W为宜，双面光优于单面光；上、下灯管距床面距离分别为40cm和20cm;光照时，眼罩保护，除会阴、肛门部用尿布遮盖外，其余均裸露;照射时间以不超过3天为宜;,指征血清总胆红素 一般足月儿205mol/L (12mg/dl)对高危新生儿可放宽指征VLBW、ELBW可预防性光疗新生儿溶血病患儿 生后血清总胆红素85mol/L (5mg/dl) 应根据不同胎龄、出生体重、日龄、是否存在高危因素，参考光疗干预列线图进行光疗。,足月儿高胆治疗推荐方案,血清总胆红素水平（mg/dl） 时龄(h) 考虑光疗 光疗 光疗失败换血* 换血加光疗 72 1 5 17 22 25 * 胆红素
19、升高0.5mg/dl/h01年中华医学会儿科学分会新生儿学组新生儿黄疸干预推荐方案,早产儿黄疸推荐干预方案,24h 48h 72h 光疗 换血 光疗 换血 光疗 换血 2500g 8 14 13 18 15 20,副作用发热、腹泻和皮疹蓝光可分解体内核黄素 (补充核黄素)青铜症: 血清结合胆红素68mol/L(4 mg/dl)， 血清谷丙转氨酶和碱性磷酸酶增高光疗时应适当补充水分及钙剂,光疗Phototherapy,蓝光425-475nm,72h,药物治疗,白蛋白增加其与未结合胆红素的联结，减少胆红素脑病的发生;白蛋白1g/kg或血浆每次1020ml/kg;碱化血液利于未结合胆红素与白蛋白联结
20、;5%碳酸氢钠提高血pH值;,肝酶诱导剂增加UDPGT的生成和肝脏摄取UCB能力;苯巴比妥每日5mg/kg，分23次口服，共45日静脉用免疫球蛋白抑制吞噬细胞破坏致敏红细胞;早期应用临床效果较好;用法为1g/kg，68小时内静脉滴入;,换血疗法exchange transfusion,作用换出部分血中游离抗体和致敏红细胞，减轻溶血;换出血中大量胆红素，防止发生胆红素脑病;纠正贫血，改善携氧，防止心力衰竭;指征 出生时脐血总胆红素68mol/L (4mg/dl)，血红蛋白 低于120g/L，伴水肿、肝脾大和心力衰竭者;生后12小时内胆红素每小时上升12mol/L（0.7mg/dl）；光疗失败，指高胆红素血症经光疗4-6小时后血清总胆红素仍上升8.6mol/L.h（0.5mg/dl.h）；已有胆红素脑病早期表现者;,换血量一般为患儿血量的2倍（约150180ml/kg）;换出85%的致敏红细胞和60%的胆红素及抗体;换血途径脐静脉或其他较大静脉进行换血;动、静脉同步换血。,预防,Rh阴性妇女在流产或分娩Rh阳性胎儿后，应尽早注射相应的抗Rh免疫球蛋白，以中和进入母血的Rh抗原;临床目前常用方法是对RhD阴性妇女在流产或分娩RhD阳性胎儿后，72小时内肌注抗D球蛋白300g。,谢谢！,
