1、,临床合理用血 市一院输血科李兴华,输血 治疗疾病 导致疾病,临床合理用血原则“不可替代时选择”原则“满足生理需要”原则“风险规避”原则,何谓合理用血？,安全 + 有效,合理用血,世界卫生组织对合理用血的定义： 合理用血是输注安全的血液制品，用于不能用其他方法替代的危重患者的治疗。医疗机构临床用血管理办法规定： 医疗机构临床用血应遵照合理、科学的原则，制定计划，不得浪费和滥用血液。,临床输血之宗旨,在正确的时间，将正确的血液，输给正确的患者只给确实需要输血的患者输血，避免一切不必要的输血避免输人情血、安慰血,输血认识误区,输血能补充营养、增强体质 X1500ml以下失血，合并血浆 X出血800
2、ml以下，晶体扩容后，血压稳定，输血 X虽无输血指征，但输点血保险一些 X病人虽术中出血不多，但Rh阴性血已经备了，不用就浪费了，不如输了 X,国外研究表明：癌症病人术后输血者，复发率比未输血者高50%！白血病患者输注全血，将失去骨髓移植机会！ 无适应症的输血，随时可能成为被告！,成分输血,悬浮红细胞,1u（200ml）只能将患者Hb提高5g/L左右，少量输血常无显著临床意义,洗涤红细胞,适应症：血浆蛋白过敏者、溶贫、高钾血症、肝、肾功能障碍等需要输血者须预定，4下只能保存24小时应避免滥用：开放洗涤，增加了微生物污染机会；制备过程丢失近30%红细胞,血小板,新鲜单采血小板：须预定，可20-2
3、4 震荡保存5天，1400元/u 目前PLT用量太大，常常难以供应冰冻血小板：血站临时提供，可在较短时间送达临床（1h左右），效果相对较差，用于急诊抢救，价格同上 申请血小板时，请注明是否需要新鲜！,RHD阴性患者是否必须输RHD阴性血小板? 不需要，因为PLT上无RH抗原 注意：RH阴性未育妇女，最好用阴性PLT,适应症,血小板计数和临床出血症状结合决定是否输注血小板。血小板计数50109/L 一般不需输注；血小板计数10-50109/L 根据临床出血情况决定,可考虑输注；血小板计数5109/L 应立即输注血小板防止出血；手术患者术前应将PLT提高到50x109/L以上，大手术应提高到100
4、x109/L以上输血超过3000ml，应同时补充PLT、冷沉淀等预防性输注不可滥用,防止产生同种免疫导致输注无效。有出血表现时应一次足量输注。,血浆,适应症：补充凝血因子、大面积烧伤、DIC禁忌症：血浆过敏、严重心肾功能不全者滥用情况严重,血浆的不合理使用,扩容：血浆扩容效果较差，应用代血浆、白蛋白等，不主张用血浆扩容补充白蛋白：血浆中白蛋白浓度低，不能有效提高患者白蛋白，还可能造成纳水储留增强免疫力：无法提高免疫力，反而增加感染风险，应选用免疫球蛋白制品,冷沉淀,富含VIII因子，Fib等无法灭活病毒，感染风险要高于血浆等。1U冷沉淀由400ml全血分离制备，25ml左右， 200元/u适应
5、症：血友病A、血管性血友病、Fib缺乏症、大量输注抗凝血后补充凝血因子等。,临床输血最重要的三个指导文件,1、临床输血技术规范2、医疗机构临床用血管理办法3、江苏省等级医院评审标准实施细则： 4-19 输血管理与持续改进江苏省加强医疗机构临床用血管理工作方案（20132015年）（四）输血科人员和临床医务人员对输血相关法律法规、规章制度知晓率100% （十二）卫生行政部门和医疗机构对临床用血不合理情况查处率100%,江苏省加强医疗机构临床用血管理工作方案（2013-2015）,1.建立健全技术支撑体系2.加强临床用血计划管理3.认真落实临床用血申请管理制度4.落实临床用血评价和公示制度5.加强
6、输血重大不良事件和事故的预防和监测6.推广血液保护技术的规范开展7.强化输血病历的质量管理江苏省住院病历质量评定标准（2013版）输血治疗病程记录不完整，缺输血适应症/输注成分/血型和数量/输注过程当天观察情况记录及有无输血不良反应记录（5分）8.规范血液来源和应急用血管理,要求手术备血申请 于输血日期前送到输血科的依据,临床输血技术规范第五条规定； 申请输血应由经治医师逐项填写临床输血申请单，由主治医师核准签字，连同受血者血样于预定输血日期前送交输血科（血库）备血。 医务处要求输血科逐一审核！手术当天送申请、按不良事件处理！输血科要掌握各科的手术安排,21,输血管理,尽量减少不必要的输血选择
7、适合的病人，采用适合的血制品，在适合的时机,以适合的单位进行输血,改善临床结局减少医疗花费,卫生行政部门主要对医疗机构负责人、用血重点科室进行教育和培训；医疗机构组织开展医务人员全员培训。将临床用血相关知识培训纳入继续教育内容，新上岗医务人员应当接受岗前临床用血相关知识培训及考核合格后，授予临床用血处方权。培训的内容应包括无偿献血知识，输血相关法律、法规，科学合理用血的原则，输血不良反应的预防、识别、诊断和处理等,强化输血病历的质量管理各级各类医疗机构应建立临床用血医学文书管理制度，并确保临床用血信息客观真实、完整、可追溯。输血同意书、输血记录单应入病历保存。输血治疗病程记录要完整详细，至少包
8、括输血原因，输注种类、血型和数量，输血方式的选择，输注过程观察情况，输注效果评价，有无输血反应等内容。手术输血患者其手术记录、麻醉记录、护理记录、术后记录中出血与输血量应一致，输血量与发血量一致。医疗机构要将输血病历质量作为医院病历质量管理的核心内容之一，定期开展输血治疗病程记录质量的督导检查。,（四）认真落实临床用血申请管理制度各级各类医疗机构应制定本单位临床用血分级管理制度、大量用血审批管理制度、输血适应证的管理制度。根据患者病情、血常规、一般凝血功能、血栓弹力图等实验室检测指标等确定科学合理的用血方案。医务人员应按照医师级别认真执行输血技术规范，严格把握临床输血适应证，切实落实临床用血申
9、请制度，严禁无适应证输血,安全问题：,感染性风险：病毒、细菌、螺旋体和原虫等 可以努力使之降低，但无法绝对避免免疫性不良反应过敏性输血反应其他临床输血反应：循环超负荷，输血相关副作用等,美国临床用血的危险几率,输血相关病毒 漏检数/百万单位血液 危险几率 HIV 2.03 1:493000 HBV 15.83 1：63000 HCV 9.70 1:103000 此处指献血者病毒感染窗口期导致的漏检， 我国尚无相关研究资料。,27,输血的风险,急性和迟发的输血反应输血相关的传染病TRALI 输血相关的急性肺损伤TACO 输血相关的循环超负荷TRIM 输血相关的免疫调节血液储存相关损害,我们已经采
10、取的应对措施,严格掌握输血指征采取多种措施减少出血增加自体输血比例术前储备自体血急性等容血液稀释术中/术后血液回收,全过程节约用血措施,术前,术中,术后,铁剂治疗,EPO贫血,自体血预存,筛查纠正贫血,通知相关科室,减少出血,理解配合 合理输血,积极配合 血液回收,微创手术,严格止血,减少出血,监测纠正凝血功能,血液回收,重要新举措,术中严格掌握输血指征 研究制定各类患者的输血指征 术中加强血液学监测： 快速血红蛋白浓度测定 血气分析 血栓弹力图,Hb监测的结果: 是术中输血与否重要而客观的指标,多科合作,麻醉科,减少出血：控制性降压体温管理监测并纠正凝血功能,合理用血：监测血液学指标掌握输血
11、指征正确安全的用血,血液保护：血液稀释技术血液回收技术血液保护药物,西安交大一附院输血事故,2009年12月30日，西安交大一附院在为一名O型血女患者手术时，对其输入了200毫升AB型血液，使之出现急性溶血反应。医院立即组织了十余名专家，经48小时抢救，患者脱离危险。该事件经多家媒体曝光，造成严重的社会不良影响，1月5日，该院向患者及其家属以及社会表示道歉。事件经过：,交大一附院党委副书记马辛格在媒体面前，鞠躬向患者、家属及社会道歉,事件处理：,卫生部通报给予手术部护士长姚爱萍、麻醉科主任景桂霞、输血科主任王宝燕、输血科宋昕梅行政记过处分；给予麻醉科赵鸽停职6个月，行政记大过处分；给予输血科张
12、毅璞调离原工作岗位，留院查看一年处分。医院解除与麻醉科郭瑜、手术部魏文娟劳动聘用合同。,4.19.4.3（核心条款）护理,有采集血标本的流程；采集完成后必须核对标本标识与受血者是否相符执行输血前核对制度,输血标本采集流程,输血标本采集流程1、目的保证临床输血标本的正确采集和临床输血安全。2、范围临床各输血科室。3、职责工作人员必须认真采集临床输血标本。4、工作流程4.1确定输血后，医护人员持输血申请单和贴好标签的试管，当面核对患者姓名、性别、年龄、病案号、病区、床号、诊断，采集静脉血样不少于3ml，颠倒混匀。4.2采血后，采血者立即在标签上填写患者姓名、病区、床号、住院号等信息，并记录采集人员
13、姓名、采血时间。4.3检查确认标本合格：标签号未被掩盖、标签粘贴牢固整齐不易脱落、标本足量。4.4受血者的配血标本必须是输血前3天之内的。输血后原血样保存至少7天，多次输血每次均应重新采集血样。,输血操作规程,一输血前对护理人员的要求掌握输血相关知识，熟悉输血全过程，操作熟练，严格执行三查八对的查对制度和无菌操作三查：血液有效期及输血容器血液质量输血装置八对患者床号、姓名、住院号、血袋号、血量、血品种、血型鉴定单以及交叉配合试验单的各项内容,输血时经两位护士在床边与病人三查八对后，按静脉输液操作法操作，并在配血单进行全名双签字存于病历中开始输血时速度应稍慢，观察15分钟后病人无不良反应，可根据
14、需要调整滴速正常情况成人每分钟40-60滴，儿童酌减婴幼儿以10-20/分钟为宜新生儿不超过8-10/分钟如有心力衰竭肺炎或早产儿每分钟4-5滴为宜年老体弱严重贫血和心功能不全的病人输血量和输血速度要限制，以每分钟10-20滴大量输血的患者，应选择粗针头，快速滴血必要时可加压血液输完时，可更换生理盐水少量滴注，以减少残留血拔针后，用无菌敷料及胶布按压针孔止血，安置病人，整理床位填写有关记录或输血卡,护理要点,严格执行查对制度操作规程和无菌操作是安全输血的重要措施之一调换每袋血时，也要坚持两人查对制度均使用一次性带过滤装置的输血器同一输血器，在连续使用5小时以上，部分血液在分在过滤器的粘着沉淀，
15、不仅影响滴速，还可繁殖细菌，然而细胞破坏纤维蛋白析出可诿发弥散性血管内凝血，故需更换新的输血器常温下1单位血液应在3-4小时内输完输血量较多，在室温放不超过30分钟不得加入其他药物成分输2个单位以上，两袋之间需用少量生理盐水冲洗同时输注多成分时，注意血液顺次有冷凝集现象的病人输血时，需复温,护士在用血中应负的责任,1.在输血前由名医护人员对输血申请单、交叉配血实验报告单和血袋标签上的内容仔细，并检查血袋有无破损或渗漏，血袋内的血液有无溶血，混浊及凝块等； 2.临输血前，护士应到病人床边核对受血者床号、住院号、呼唤病人姓名以确认受血者。如果病人处于昏迷、意识模糊或语言障碍时，输血申请单不能认证病
16、人。这就需要在病人入院时将写有病人姓名和住院号的标签系在病人的手腕上，保留至出院为止； 3.核对及检查无误之后，遵照医嘱，严格按照无菌操作技术将血液或血液成分用标准输血器输给病人； 4.输血时要遵循先慢后决的原则，输血开始前几分钟要慢（每分钟约毫升）并严密观察病情变化，若无不良反应，再根据需要调整速度。一旦出现异常情况应立即减慢输血速度，及时向医师报告 5.输血结束后，认真检查静脉穿刺部位有无血肿或渗血现象并作相应处理。若有输血不良反应，应记录反应情况，并将原袋余血妥善保管，直至查明原因。护士还应将输血有关化验单存入病历，尤其是交叉配血报告单及输血同意书应放入病历中永久保存。,4.19.5.2
17、（核心制度）,有临床输血过程的质量管理监控及效果评价的制度与流程（输血过程监控由护理完成；效果评价由医师完成）,常规用血,必须完善相关检查；严禁病人或家属自己运送标本或血液； （其目的不明、易误传口信产生纠纷、不具备医学常识等） 血浆、PLT、冷沉淀不需交叉配合，如患者血型我院已查不需再抽标本红细胞、全血需提前备血，标本三天内有效。,需注意事项,病人血标本采集发生错误不是一次一人有输血反应的须采集病人小时血标本不告之经血传播疾病风险不签输血同意书输血申请单应该填写的栏目不填写完整,需注意事项,申请单的血型填写错误随病人说；凭记忆；道听途说申请输血前两次血型检测术前不作血型鉴定对血型的概念不清楚
18、，正反定型；以外的血型系统，不懂h阴性的含义病人亲戚等冒名顶替做血型,加强院内沟通、交流和联系,良好的沟通可有效减少或避免纠纷如有特殊情况、紧急情况、不明事项或质疑等，请临床务必多与输血科沟通联系，或说明情况，输血科一定竭力满足临床要求 如确有无法满足之要求，请大家互相理解请避免让病人或家属来回跑，以免口传是非，引起双方误会,用血申请：,医疗机构临床用血管理办法第二十条： 医疗机构应当建立临床用血申请管理制度。同一患者一天申请备血量少于800毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，上级医师核准签发后，方可备血。 解读：住院医师申请用血，由主治以上医师审核签字。同一患者一天申请
19、备血量在800毫升至1600毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，科室主任核准签发后，方可备血。同一患者一天申请备血量达到或超过1600毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，科室主任核准签发后，报医务部门批准，方可备血。 以上条款规定不适用于急救用血。,输血治疗同意书 ：,临床输血技术规范第六条： 无家属签字的无自主意识患者的紧急输血，应报医院职能部门或主管领导同意、备案，并记入病历。医疗机构临床用血管理办法第二十一条： 因抢救生命垂危的患者需要紧急输血，且不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准后，可以立即实施输血治疗。 江
20、苏省等级医院评审标准实施细则4-19-3-2 C2 ： 输血治疗知情同意书中须明确其他输血方式的选择权；同意书中可明确同意输血次数；同意书入病历保存。 解读：输血方式：自体、异体、自体+异体 输血次数：1次、1次以上,取血：,第二十四条 配血合格后，由医护人员到输血科（血库）取血。 解读：上级重点检查条款。,退血：,临床输血技术规范第二十八条 ： 血液发出后不得退回。 解读：疑有核发错误或血液质量问题可申请退血。过敏 反应、发热反应等与血液质量无关，无法退血。,输血：,临床输血技术规范：第二十九条 输血前由两名医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容，检查血袋有无破损渗漏，血液颜色是否正常
21、。准确无误方可输血。第三十条 输血时，由两名医护人员带病历共同到患者床旁核对患者姓名、性别、年龄、病案号、门急诊/病室、床号、血型等，确认与配血报告相符，再次核对血液后，用符合标准的输血器进行输血。第三十一条 取回的血应尽快输用，不得自行贮血。输用前将血袋内的成分轻轻混匀，避免剧烈震荡。血液内不得加入其他药物，如需稀释只能用静脉注射生理盐水。 解读：红细胞不混匀容易堵塞输血器。,输血：,临床输血技术规范：第三十二条 输血前后用静脉注射生理盐水冲洗输血管道。连续输用不同供血者的血液时，前一袋血输尽后，用静脉注射生理盐水冲洗输血器，再接下一袋血继续输注。第三十三条 输血过程中应先慢后快，再根据病情
22、和年龄调整输注速度，并严密观察受血者有无输血不良反应，如出现异常情况应及时处理：,输血反应,上报及处理流程：临床填写上报表实验室查证输血科主任意见医务处意见 返回相关科室。相关情况记入病历。上报与病历要对应，要可追踪。不能上报而不记录，也不能记录而不上报。通过我院开发的不良事件上报系统，可实现输血不良反应网报。,急诊门诊备血：,除患者姓名外，备血单、取血单上应有其他可识别的唯一标识，如住院号或急诊号。否则遇有重名可能发生输血事故。,紧急非同型输血,RhD阴性患者急需输血，无法及时获得所需阴性血液时，可输RhD阳性血液。 1、医师应充分评估紧急输血的必要性。 2、输注前医师要向患者或其近亲属说明
23、非同型输血的原因和风险： 目前无法及时获得所需的阴性血。 患者因大量失血危及生命。 此次输血可能刺激患者产生抗-D抗体，将来若再次输入阳性红细胞制剂，可能发生严重的溶血反应；若患者已存在抗-D抗体，本次输注可导致速发型或迟发型溶血反应，严重者可危及生命；患者若为女性，本次输注可能导致无法生育。 3、必须征得患者或其近亲属的同意并签署RhD非同型输血同意书，临床科室主任和输血科签署意见，经医务处批准方可输注。,临床输血评价：,输血前评价：简要说明输血适应症，如实验室检测指标或贫血症状、急性失血情况等。输血过程记录：输注是否顺利，有无输血不良反应等。输血后评价：输血后48h内，简要说明输血是否有效
24、，如实验室指标或症状有无改善。一天内多处输血，只需进行一次输血后评价即可。,临床科室用血管理,应建立科室输血台账，最好有专门的质控人员负责，科室可给予一定补助。台账内容：科室的输血管理情况、职能部门的输血检查反馈、科室整改措施、相关持续改进记录等，以及下列文件要求内容：江苏省等级医院评审标准实施细则 4-19-1-2 B2 各科室按照输血管理制度的要求，开展输血管理工作，对存在问题有改进措施并得到落实。 4-19-3-1 B1 各临床科室每月对医师合理用血情况进行评价。 4.19.3.1 B1 临床科室将医师合理用血的评价结果用于个人业绩考核与用血权限的认定管理。,常规血型鉴定,我院已多次发现
25、稀有血型、血型亚型等。最常见的Rh阴性血型，中国人约有4，我院每月可检出10例左右。上述情况一旦用血，可能难以及时提供。接到输血科稀有血型报告，临床尤其是外科应对患者用血可能进行评估，如患者凝血功能、止血功能、手术出血风险等，判断患者输血可能性，必要时及时备血。,常规血型鉴定,为何用血少的外科科室也应常规进行血型鉴定：1、并不是从不用血。2、职能部门无法去全部界定哪个科室哪台手术术前是否需要查血型，只能进行统一规定和管理。3、平时很少备血，对用血流程不熟悉，一旦紧急用血手忙脚乱出现各种错误。,备血流程：,1、填写备血申请单。 填写注意事项：关键信息不可缺失。2、下达电子检查医嘱：特殊介质交叉配
26、血。3、生成条码，护士采集血样。 解读：备血已经包括了血型鉴定，因此申请备血的患者，不必再申请血型鉴定。,Rh阴性备血,悬浮：保存期短，难以常规储备。冰冻：制备需要4h以上，大量制备时间更长。对患者作好解释。解读：备的血可能杯水车薪，也可能起到关键作用，最重要的是，备血和没备血，对医师来说责任完全不一样。,常规术前备血：,术前为什么要备血：避免意外抗体风险。 备血患者由输血科常规进行不规则抗体筛查，一旦有意外抗体可提前备好血液。血型鉴定可以对稀有血型提出警示，但无法警示意外抗体。因此术前最好常规进行备血。责任情况： 一旦术中用血无法及时获得血液给患者造成严重危害 手术医师：事故责任。 麻醉师：
27、术前核查责任。,输血不良反应及处理,溶血性输血反应 发热非溶血性输血反应 轻度过敏 过敏性休克反应 因输血传染疾病,溶血性输血反应的临床表现,急性溶血性输血反应：发冷发热、恶心呕吐、多处疼痛（腰、背、腹、鼠蹊、胸、头、输注处）、呼吸困难、低血压、心跳快、血红素尿、过度出血等。迟发性溶血性输血反应：发冷发热、多处疼痛、黄疸、呼吸困难等。合并症：肾衰竭及弥漫性血管内凝血，甚至可能致死。,处理方法,疑为溶血性或细菌污染性输血反应，应立即停止输血，换下输血器，用静脉注射生理盐水维护静脉通路，及时报告上级医师，在积极治疗抢救的同时，做以下核对检查：,1.核对用血申请单、血袋标签、交叉配血试验记录；2.核
28、对受血者及供血者血型、（）血型。用保存于冰箱中的受血者与供血者血样、新采集的受血者血样、血袋中血样，重测血型、（）血型、不规则抗体筛选及交叉配血试验；,3.立即抽取受血者血液加肝素抗凝剂，分离血浆，观察血浆颜色，测定血浆游离血红蛋白含量；4.立即抽取受血者血液，检测血清胆红素含量、血浆游离血红蛋白含量、血浆结合珠蛋白测定、直接抗人球蛋白试验；,如怀疑细菌污染性输血反应，抽取血袋中血液做细菌学检验，抗生素治疗；尽早检测血常规、尿常规及尿血红蛋白；必要时，溶血反应发生后小时测血清胆红素含量。,若证实为急性溶血性输血反应，建议如下： 补充液体； 给予利尿剂，维持每小时尿量100ml左右； 维持尿ph
29、值在7以上； 必要时扩张肾血管； 注意低血压，液体及电解质平衡；,过敏休克反应的临床表现,过敏性输血反应一般发生在输血数分钟后，也可在输血中或输血后立即发生。常见的临床表现为全身皮肤瘙痒、寻麻疹，一般不发热；较重者可有发热，伴有血管神经性水肿，面部和眼睑结膜充血，口唇增厚感；喉头粘膜水肿导致呼吸困难；发生过敏性休克者，表现为周围循环衰竭、心动过速、血压下降，呼吸困难，甚至死亡。IgA缺乏者如有高效价抗-IgA存在，仅输入48ml血液，即可发生严重的过敏性休克。,处理方法轻度过敏反应，应减慢输血速度，用抗组胺类药物如非那根、苯海拉明或糖皮质激素等即可消退；反应严重者需立即停止输血，皮下注射1%肾
30、上腺素0.5ml；过敏性休克需立即抢救，包括使用肾上腺素、升压药、肾上腺皮质激素及输液等。如发生严重喉部水肿导致呼吸困难，须施行插管或气管切开，以免窒息；IgA缺乏者输血过敏反应虽很少见，但这种反应发生迅速而严重，可按过敏性休克处理。,预防措施：,对有过敏史的献血者进行筛除； 有过敏史的受血者在输血前半小时，口服抗组胺类药物；IgA缺乏者需要输血时，应选用洗涤红细胞。,所有输血不良反应及处理经过均应在病历中作详细记录，严重输血不良反应要及时向输血科及医务处报告。及时与采供血机构的业务科室联系，必要时向卫生行政部门报告，以便查找献血者的检查资料并追踪献血者。,让合理用血成为医院文化的自觉行动,谢谢您的关注与支持 !,转变传统观念改善临床结局,
