1、12008 年雁塔区新型农村合作医疗特殊门诊慢性病管理办法（试行）为满足参合群众部分特殊门诊慢性病基本治疗需求，扩大新型农村合作医疗受益面，按照雁塔区新型农村合作医疗管理办法（试行）之规定，制定本办法。一、合疗门诊补助的特殊门诊慢性病种类（1）冠状动脉粥样硬化性心脏病（合并心功能不全）。（2）高血压病 3 期（合并心脑肾损害者之一）。（3）肺心病。（4）脑血管疾病并发症、后遗症。（5）糖尿病（合并感染或有心、肾、眼、神经系统并发症之一者）。（6）再生障碍性贫血。（7）恶性肿瘤、白血病患者的放疗、化疗。（8）肝硬化。（9）慢性肾功能衰竭。（10）心肌病。（11）风湿性心脏瓣膜病。二、特殊门诊慢性
2、病定点医疗机构根据慢性病诊疗需要，由区合疗经办中心在定点医疗机构中选择，确定为特殊门诊慢性病的定点医疗机构。2三、申请特殊门诊慢性病合疗补助应提供的病历资料（1）冠状动脉粥样硬化性心脏病（合并心功能不全）：申请人必须提供一年内、二级以上医院的诊断证明、检查报告单和住院病历资料（须为同一医疗机构出具）。如所提供病历资料不足以确定为慢性疾病的，须提供一年来门诊病历及以下病历资料：心电图报告单、心电图负荷实验报告单、心电图连续监测报告单、心脏彩超报告单。（2）高血压病期（合并心、脑、肾损害者之一）：申请人必须提供一年内、二级以上医院的诊断证明、检查报告单和住院病历资料（须为同一医疗机构出具）。如所提
3、供病历资料不足以确定为慢性疾病的，须提供一年来门诊病历及以下病历资料：心电图报告单、心脏彩超报告单、眼底镜检查报告单、血尿生化等相关检查、化验报告单。（3）肺心病：申请人必须提供一年内、二级以上医院的相关病种的诊断证明、检查报告单和住院病历资料。若无住院史的，须提供一年来门诊病历及以下病历资料：X 线报告单、心电图报告单。（4）脑血管疾病并发症、后遗症：申请人必须提供一年内、二级以上医院的诊断证明、检查报告单和住院病历资料（须为同一医疗机构出具）。如所提供病历资料不足以确定为慢性疾病的，须提供一年来门诊病历及以下病历资料：CT 报告单或核磁共振（MR ）等相3关检查报告单。（5）糖尿病（合并感
4、染或有心、肾、眼、神经系统并发症之一者）：申请人必须提供一年内、二级以上医院的论据断证明、检查报告单和住院病历资料（须为同一医疗机构出具）。如所提供病历资料不足以确定为慢性疾病的，须提供一年来门诊病历及以下病历资料：血尿生化检验报告单及显示心、肾、眼、神经系统损害征象的检查、化验报告单。（6）再生障碍性贫血：申请人必须提供一年内、二级以上医院的诊断证明、检查报告单和住院病历资料（须为同一医疗机构出具）。如所提供病历资料不足以确定为慢性疾病的，须提供一年来门诊病历及以下病历资料：骨髓检查报告单、化验单。（7）恶性肿瘤、白血病患者的放疗、化疗：申请人可提供一年内、二级以上医院的相关病种的诊断证明、
5、检查报告单和住院病历资料。若无住院史的，须提供一年来门诊病历及以下病历资料：病理报告单、骨髓检查报告单、放疗单、增强 CT。（8）肝硬化：申请人必须提供一年内、二级以上医院的诊断证明、检查报告单和住院病历资料（须为同一医疗机构出具）。如所提供病历资料不足以确定为慢性疾病的，须提供一年来门诊病历及以下病历资料：血常规，肝功，B 超或 CT 等。（9）慢性肾功能衰竭：申请人必须提供一年内、二级以上医院的诊断证明、检查报告单和住院病历资料（须为同一医疗机构4出具）。如所提供病历资料不足以确定为慢性疾病的，须提供一年来门诊病历及以下病历资料：血常规、尿常规，血脂、肝功、肾功、B 超，肾活 检结果。（1
6、0）心肌病：申请人必须提供一年内、二级以上医院的相关病种的诊断证明、检查报告单和住院病历资料。若无住院史的，须提供一年来门诊病历及以下病历资料：心脏 B 超。（11）风湿性心脏瓣膜病：申请人必须提供一年内、二级以上医院的相关病种的诊断证明、检查报告单和住院病历资料。若无住院史的，须提供一年来门诊病历及以下病历资料：心脏 B 超。四、特殊门诊慢性病的申报及认定（一）申报范围1凡患有文件规定的慢性病之一的参合人员，均可提出认定申请。2患两种以上慢性病者需同时申报其它病种的，申请人必须向区合管办提供二级以上医院的相关病种的检查报告单和病历资料。（二）申报要求1原则上申请人须亲自携带合疗证、户口本、身
7、份证、所需认定疾病相关资料，到所在街办合疗经办机构提出认定申请。对确因疾病特殊、行动不便的参合患者委托家属到街办合疗经办机构提出认定申请，由经办机构上门进行身份、所患病种基本情5况初审。2初审合格后，街办经办机构须按要求逐项填写雁塔区新型农村合作医疗特殊门诊慢性病申请审批表，并加盖章，与申请人提供的病历资料、2 寸彩色照片 2 张一并装入档案袋。3对上年已经确定享受特殊门诊慢性病补助的参合农民，要在新一年度继续享受特殊门诊慢性病补偿的，次年须自主申请复审。（三）认定程序1区合疗经办中心成立新型农村合作医疗特殊门诊慢性病认定技术小组，对个人申报的资料进行审核，对慢性病患者进行分类鉴别和确定。在特
8、殊门诊慢性病认定中，所提供的资料以适度为宜，不能增加患者负担。2对于通过认定的，区合疗经办中心将认定结果向社会公示，无异议后，建立个人档案，发放慢性病补助证，方可按有关规定享受特殊门诊慢性病费用补助待遇。3区合疗经办中心以文件形式将通过认定的参合患者基础资料下发各街办经办机构街道卫生院（社区卫生服务中心）及慢性病定点医疗机构，用于患者报销时身份认定。4对于未能通过认定的，由认定技术小组在申请人雁塔区新型农村合作医疗特殊门诊慢性病申请审批表上注明原因，由区合疗经办中心通过街办经办机构返还申请人，履行解释、答复义务。65区合管办每年年初组织鉴定时，须对上年度通过鉴定、并重新自主提出复审要求的人员进
9、行复审，对于所鉴定疾病康复、死亡的参合患者或退出合疗的患者，取消特殊门诊慢性病补助待遇。（四）申报起止时间区合疗经办中心随时接受参合农民特殊门诊慢性病申报，每年 2 月、8 月组织两次慢性病认定工作，认定有效期为参合本年度。五、特殊门诊慢性病医疗费用的补助管理（一）补助标准（1）冠状动脉粥样硬化性心脏病（合并心功能不全）。（2）高血压病 3 期（合并心脑肾损害者之一）。（3）肺心病。（4）糖尿病。 （合并感染或有心、肾、眼、神经系统并发症之一者）。（5）脑血管疾病并发症、后遗症。（6）肝硬化。（7）心肌病。（8）风湿性心脏瓣膜病。报销比例 50%，封顶线为每人 2000 元/年的标准补助,同时
10、与住院报销年累计不超过 10000 元。（9）再生障碍性贫血。7（10）恶性肿瘤、白血病患者的放疗、化疗。（11）慢性肾功能衰竭。报销比例 50%，封顶线为每人 3000 元/年的标准补助,同时与住院报销年累计不超过 10000 元。（二）补助办法1患者就医诊疗必须在参合本年度内及指定慢性病定点医疗机构进行，使用专用处方。处方所开药物必须是所认定疾病的治疗用药。对于所认定疾病的外购用药必须另开处方。2患者就诊时医疗费用先由个人垫付，补助时凭医疗机构开出的有效发票、专用处方（报销联）、合疗证、慢病证、身份证件申请补助。3费用满 1000 元可报销一次，报销工作由各街道卫生院（社区卫生服务中心）承
11、担。4各街道卫生院（社区卫生服务中心）须对照区合管办下发的慢性病个人基础资料对患者身份进行确定，确定无误后填写雁塔区新型农村合作医疗慢性病患者报销审批申请表，并在患者合疗证上第 7 页开始进行登记，补助参合患者。5各街道卫生院（社区卫生服务中心）与区合疗经办中心结算时须提供患者雁塔区新型农村合作医疗慢性病患者报销审批申请表、合疗证第 1 页复印件、慢病证复印件、门诊票据、合作医疗专用处方。（三）报销范围及定点医疗机构诊疗规范。81凡符合西安市基本医疗保险和工伤保险药品目录（2005 年版）范围内针对所认定疾病在门诊使用的药品费用均可纳入补助范围。2凡符合所认定疾病在门诊进行的透析、放疗、高压氧
12、等特殊治疗费用均可纳入补助范围。3慢性病定点医疗机构用药应遵循：单一病种口服药原则上为同类药品二种，最多不超过三种，合并症状不得超过四种。（四）不予补助范围1超出西安市基本医疗保险和工伤保险药品目录（2005年版）以外的药品费用。2与所认定疾病治疗无关费用。3在非指定医疗机构用药、治疗发生费用。4认定疾病的并发症在门诊产生的药品费、治疗费不纳入补助范围。5.不在本参合年度所发生的医药费用。六、违规处理（一）利用特殊门诊慢性病弄虚作假虚开药品或倒卖药品的慢性病患者，除追回所报费用外同时取消其慢性病门诊报销待遇。（二）对于定点医疗机构同患者串通利用虚开药品费用、特殊治疗次数等手段骗取合疗基金的，除追回所报费用外同时取消医疗机构各项合疗定点资格。9七、本办法由区合管办负责解释。八、本办法自 2008 年 1 月 1 日起施行。
