1、合理使用抗菌药物,目 录,1.如何选择抗菌药物-抗菌药物特点,2.重视病原学检查,3.抗菌药物合理使用基本原则,4.2013年全国抗菌药物临床应用专项 整治活动精神,在高稀释度下对一些特异微生物有杀灭或抑制作用的微生物产物,抗生素,合成类,抗感染药物Antiinfective drugs,抗病毒药抗真菌药 抗微生物药 抗寄生虫药,抗菌药,指具有杀菌或抑菌活性、用于治疗和预防细菌性感染的药物,抗菌素,治疗各种病原体（微生物和寄生虫。微生物包括细菌、衣原体、支原体、立克次体、螺旋体、真菌、病毒等)引起的感染性疾病的药物。,需要明确的概念,多重耐药菌（Multidrug-Resistant Orga
2、nism，MDRO），主要是指对临床使用的三类或三类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌。常见多重耐药菌包括耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素肠球菌（VRE）、产超广谱-内酰胺酶（ESBLs）细菌、耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌科细菌（CRE）（如产型新德里金属-内酰胺酶NDM-1或产碳青霉烯酶KPC的肠杆菌科细菌）、耐碳青霉烯类抗菌药物鲍曼不动杆菌（CR-AB）、多重耐药/泛耐药铜绿假单胞菌（MDR/PDR-PA)和多重耐药结核分枝杆菌等。 多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南(试行),需要明确的概念,常用抗菌药物分类,抗生素类： 1、-内酰胺类： 青霉素类 头孢菌素类 其他-内酰胺类
3、头霉素类 氧头孢烯类 单环-内酰胺类 碳青霉烯类 -内酰胺酶抑制剂及复方制剂,常用抗菌药物分类,抗生素类：2、氨基糖苷类3、大环内酯类4、林可霉素类5、四环素类6、多肽类7、其他抗菌药物,常用抗菌药物分类,合成抗菌药物：喹诺酮类硝咪唑类磺胺类呋喃类,常用抗菌药物作用机制,青霉素类头孢菌素类碳青霉烯类氨基糖苷类氟喹诺酮类大环内酯类磺胺类林可霉素类四环素类其他,常用抗菌药物特点-青霉素类,繁殖期杀菌剂水溶性好，组织分布广毒低对敏感菌感染疗效肯定价廉诱导耐药低,青霉素类临床常用药物,天然青霉素：高效，主要针对球菌。耐酶青霉素：苯唑西林、氯唑西林氨基青霉素：氨苄西林、阿莫西林，胆汁排泄率高，脑脊液浓度
4、能达治疗浓度对铜绿假单胞菌有效：美洛西林、哌拉西林、替卡西林，胆汁排泄率高，脑脊液浓度对铜绿无效,头孢菌素特点,具有青霉素类优良属性广谱，覆盖常见致病菌耐酶、耐酸过敏少、轻缺点：对肠球菌、脆弱类杆菌差,头孢菌素类 抗G+球菌 抗G-杆菌 酶稳定性第一代头孢菌素（） 头孢唑啉（）第二代头孢菌素 头孢呋辛（西力欣）第三代头孢菌素 头孢噻肟（凯福隆） 头孢哌酮（先锋必） 头孢曲松（罗氏芬） 头孢他啶（复达欣）第四代头孢菌素 头孢吡肟（马斯平）,头孢菌素类临床常用药物特点,一代：头孢唑林，耐酶、肾毒性低，不入脑。二代：头孢呋辛，低毒、耐酶，入脑但疗效不著， 头孢替安难入脑，头孢孟多有出血倾向。三代：诱
5、导酶产生 头孢哌酮：不耐酶，不入脑，肝胆排，肾功不全可用，抗绿脓，凝血功能障碍。 头孢他啶 ：抗绿脓最强，耐酶，入脑。 头孢曲松：肝胆排，半衰长，入脑（居首位） 头孢噻肟：肠杆菌科最强，入脑。四代：对阳性菌作用加强，对广谱-内酰胺酶稳定。,其他内酰胺类 药效学特点头霉素类（对厌氧菌有抗菌活性，对产ESBLs酶菌有效） 头孢西丁 对各种厌氧菌良好抗菌活性，可入脑 头孢美唑 对需氧G+、G-、其他厌氧菌优于西丁，脆弱稍次氧头孢烯类（兼具抗厌氧菌双重广谱作用） 拉氧头孢 可入脑，对脆弱拟杆菌强，影响凝血功能单环类 氨曲南 抗铜绿等G-杆菌，窄谱，胆汁排泄率高，耐酶碳青霉烯类 亚胺培南/西司他丁 超广
6、谱抗菌（对MRSA、不典型病原体、 （泰能） 肠球菌、嗜麦芽窄食单胞菌、黄杆菌无效）,碳青霉烯类常用品种比较,内酰胺酶抑制剂复合制剂,氨基糖苷类,静止期杀菌剂不需做过敏试验不同程度的耳、肾毒性，神经肌肉阻滞作用不作为一线药物使用作为需氧革兰阴性杆菌严重感染的选用药物,氨基糖苷类常用抗菌药物,阿米卡星抗菌作用较庆大霉素弱，但对铜绿作用强异帕米星稳定性优于阿米卡星，对铜绿以外的阴性菌作用更强。妥布霉素对铜绿的作用较强，但对钝化酶不稳定。,林可霉素类,林可霉素、克林霉素抗G，抗厌氧菌。克林霉素（吸收、组织浓度、抗菌活性、不良反应）优于林可霉素。抗菌作用强，用于金葡菌等G+和厌氧菌感染 *血、骨、骨髓
7、、关节中浓度高，不入脑 *引起伪膜性肠炎（口服甲硝唑、万古霉素）,氟喹诺酮类,广谱：G为主，耐药菌，非典型病原体杀菌剂，抗生素后续作用(PAE)长，半衰期长口服生物利用度较高，分布广作用于DNA旋转酶，小儿，孕妇不宜应用细菌耐药快，交叉耐药不宜用于有癫痫或其他中枢神经系统基础疾病的患者。可引起皮肤光敏反应、关节病变、肌腱断裂等，并可引起心电图QT间期延长等。,喹诺酮类药物分类,第一代 萘啶酸、 吡哌酸 对G-杆菌作用强，仅适用于尿路、肠道感染 第二代 诺氟沙星、氧氟沙星、环丙沙星 对G-杆菌作用强，体内较稳定，毒性降低，可用于各系统感染 第三代 左氧氟沙星、依诺沙星、氟罗沙星、洛美沙星、司帕沙
8、星、格帕沙星 在第二代基础上增加了对G+球菌、衣原体、支原体、军团菌和结核杆菌的作用，安全性高，半衰期长第四代 克林沙星 、加替沙星 、莫西沙星 在第三代基础上增加了对抗G+球菌的活性，增加了对厌氧菌的抗菌活性,喹诺酮类常用抗菌药物,尽管近年上市不少新型喹诺酮类药物，但对阴性菌的作用均未超过环丙沙星。对除艰难梭菌以外的厌氧菌有效耐药率已有显著升高，新型喹诺酮对肺炎球菌和厌氧菌的抗菌活性显著增加。对糖代谢紊乱和QT延长者应慎用。,卫办医政发200938号文 严格控制氟喹诺酮类药物临床应用,经验性治疗：肠道感染、社区获得性呼吸道感染和社区获得性泌尿系统感染其他感染性疾病治疗逐步实现参照致病菌药敏试
9、验结果或本地区细菌耐药监测结果选用该类药物。严格控制外科围手术期预防用药。,大环内酯类,抗菌谱窄，主要作用于需氧G+球菌、军团菌、衣原体、支原体等，青霉素过敏者的替代用药不同品种间交叉耐药碱性环境中抗菌活性强，故尿路感染时要碱化尿液在前列腺浓度相对较高不易进入血脑屏障不典型病原体具有良好抗菌活性，半衰期长组织内浓度高，体内活性超过体外,毒性低，主要为胃肠道反应和肝功能损害，肝病患者和妊娠期患者不宜应用红霉素酯化物。对细菌生物被膜有抑制作用，与其他抗生素合用，治疗产生生物被膜细菌所致的慢性感染免疫调节作用，对DPB（弥漫性泛细支气管炎）有特殊疗效亚太区肺炎球菌的耐药率快速上升，可能导致临床治疗失
10、败,常用抗MRSA药物特点,去甲万古霉素与万古霉素疗效相同，宜监测血药浓度。替考拉宁对溶血性葡萄球菌无效，对其他阳性菌的疗效与万古霉素相似。半衰期长，难以透过血脑屏障。夫西地酸：对MRSA有良好抗菌活性，但对腐生葡萄球菌以及其他阳性菌作用差，易耐药。经胆汁排泄。利奈唑胺：对MRSA等阳性菌具有较强抗菌活性，长期使用可导致骨髓抑制。达托霉素：限用于右心血流感染，分布容积小，体外对链球菌有效，但体内无效，被肺表面活性物质灭活，不用于肺部感染替加环素：抗菌谱广，半衰期长，除铜绿假单胞菌以外基本敏感，不入脑。,磷霉素,化学合成类药物，分子小与其他抗生素协同作用组织分布好：蛋白结合率低，入CSF谱广，对
11、常见致病菌具良好作用毒性低肝肾功能不全者安全使用价廉,磺胺药,肺孢子虫感染的首选用药用于敏感菌所致尿路感染，肠道感染皮疹、黄疸和肝脏毒性,硝基咪唑类,对厌氧菌具有较强抗菌活性口服可用于治疗幽门螺杆菌艰难梭菌感染,重视病原学,病原学观念,重视病原学检查,每种感染性疾病均有其特异性病原微生物。病原的检测是确诊感染性疾病的主要依据。准确的检测是确定治疗方案的基础。标本取材不佳，检验结果几乎无意义.区分致病菌和定植菌。抗菌药物的临床疗效除了与体外药敏试验有关，还与体内药物动力学有关。,标本采集的注意点,尽量在抗菌药物使用前采集。准确从感染部位采集，避免污染。注意采集时间。标本足量。采用合适的器具运送标
12、本。,临床标本的正确采集,（1）部位准确：痰清洁口腔，咳深部痰 （2）时间恰当：痰、尿清晨；败血症寒战前（3）标本足量：血培养成人8-10ml，婴幼儿1-3ml （4）即采即送,根据感染部位根据感染的临床表现根据发生感染的时间根据当地细菌学资料,判断可能致病菌-经验性用药的基础,判断可能致病菌-经验性用药的基础,根据临床表现，判断可能的致病菌迁徙性脓肿金葡菌、消化链球菌、类杆菌感染部位组织坏死，恶臭厌氧菌脓液呈带荧光的黄绿色铜绿假单胞菌感染组织坏死，有黑缘产黑类杆菌组织坏死伴坏疽产气荚膜杆菌,院内肺炎病原菌,早期,中期,晚期,1 3 5 10 15 20,肺炎链球菌,流感嗜血杆菌,金黄色葡萄球
13、菌 MRSA,肠杆菌,肺克，大肠杆菌,铜绿假单胞菌,不动杆菌,嗜麦芽窄食单胞菌,入院天数,抗菌药物合理使用基本原则 抗菌药物临床应用指导原则（卫医发2004285号）,抗菌药物临床应用指导原则2004,第一部分 抗菌药物临床应用的基本原则 抗菌药物治疗性应用的基本原则 抗菌药物预防性应用的基本原则 抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应用的基本原则第二部分 抗菌药物临床应用管理 抗菌药物临床应用实行分级管理 病原微生物检测 管理与督查第三部分 各类抗菌药物的适应症和注意事项第四部分 各类细菌性感染的治疗原则及病原治疗 抗菌药物临床应用指导原则2014版征求意见稿,抗菌药物治疗性应用基本原则,一、
14、诊断为细菌性感染者，方应用抗菌药物二、尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物三、按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药四、抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订,一、诊断为细菌性感染者，方应用抗菌药物,初步诊断及经病原检查确诊为细菌性感染者应用抗菌药物；由真菌、结核分枝杆菌、非结核分枝杆菌、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体及部分原虫等病原微生物所致的感染亦有指征应用抗菌药物。缺乏细菌及上述病原微生物感染的证据，以及病毒性感染者，均无指征应用抗菌药物。,二、尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物,应根据即细菌药物敏
15、感试验 (以下简称药敏)的结果而定。住院病人必须在开始抗菌药物治疗前，先留取相应标本，立即送细菌培养，门诊病人可根据病情需要开展药敏工作。危重患者在未获知病原菌及药敏结果前，先给予抗菌药物经验治疗，获知细菌培养及药敏结果后，对疗效不佳的患者调整给药方案。,三、按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药,各种抗菌药物的药效学(抗菌谱和抗菌活性)和人体药代动力学(吸收、分布、代谢和排出过程)特点不同，因此各有不同的临床适应证。,掌握抗菌药物的抗菌谱,例如：头孢菌素抗菌特点 G+ 一代二代三代 G- 三代二代一代一代：不耐酶。头孢唑林，金葡菌，外科手术预防用药，头孢唑林+甲硝唑对获得性腹腔内感染
16、和盆腔感染；头孢氨苄，上呼吸道感染二代：耐酶，抗菌谱广。头孢呋辛，流感嗜血杆菌，肺炎球菌，呼吸道感染三代：抗菌谱广，耐酶。头孢他啶，绿脓杆菌，加氨基糖苷类有协同作用；头孢噻肟，广谱；头孢曲松，淋球菌，伤寒沙门氏菌，唯一长效。,抗菌药物组织穿透性,骨组织分布： 氟喹诺酮类、磷霉素、林可霉素/克林霉素前列腺分布： 氟喹诺酮类、大环内酯类、SMZ、四环素类血脑屏障： 凡脂溶性大、离子化小、与血浆蛋白结合率低、分子量小的药物较易透过。 抗生素对脑脊液的穿透性： a即使存在脑膜炎，脑脊液通透性好 b存在脑膜炎时，可充分穿透脑脊液 c存在脑膜炎时，穿透性欠佳,抗生素对脑脊液的穿透性,很好a氯霉素、甲硝唑、
17、磺胺嘧啶、TMP-SMZ、异烟肼、氟康唑、伏立康唑好b青霉素类：青霉素G、氨苄西林、美洛西林、哌拉西林、替卡西林头孢菌素类：头孢呋辛、头孢他啶、头孢曲松、头孢噻肟、头孢唑肟、头孢吡肟、头孢匹胺喹诺酮类：氟喹诺酮类如环丙沙星、左氧氟沙星、依诺沙星、加替沙星、莫西沙星其他：氨曲南、亚胺培南、帕尼培南、舒巴坦、克拉维酸、利福平差c氨基糖苷类：阿米卡星、庆大霉素、妥布霉素其他：红霉素、阿奇霉素、克拉霉素、克林霉素,安全性-药物存在的毒副作用，在一些情况下存在禁忌或特别谨慎使用,喹诺酮类-软骨发育（孕妇及18岁以下避免使用）；抽搐、诱发癫痫，避免用于神经系统感染、癫痫;注意光敏反应。四环素类-可导致牙齿
18、黄染及牙釉质发育不良，不可用于8岁以下小儿。 头孢类-双硫仑样反应，故在应用本品期间和以后数天内，应避免饮酒和服含酒精的药物。 碳青霉烯类-头昏、抽搐、精神症状，避免用于神经系统感染、癫痫。万古霉素、多粘菌素-肾毒性,四、抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订,在制订治疗方案时应遵循下列原则: （一）品种选择：根据病原菌种类及药敏结果选用抗菌药物。 （二）给药剂量： 1.治疗重症感染（如败血症、感染性心内膜炎等）和抗菌药物不易达到的部位的感染（如中枢神经系统感染等），抗菌药物剂量宜较大（治疗剂量范围高限）； 2.治疗单纯性下尿路感染时，则可应用较小剂量（治疗剂量范围低限）
19、。,（三）给药途径：1.轻症感染可选用口服吸收完全的抗菌药物，2.重症感染、全身性感染患者初始治疗应予静脉给药，以确保药效；病情好转能口服时应及早转为口服给药。3. 抗菌药物的局部应用宜尽量避免 治疗全身性感染或脏器感染时应避免局部应用抗菌药物。局部应用只限于少数情况， 如中枢神经系统感染 、包裹性厚壁脓肿 、某些皮肤表层及口腔、阴道等黏膜表面的感染。,（四）给药次数： 应根据药代动力学和药效学相结合的原则给药。青霉素类、头孢菌素类和其他内酰胺类、红霉素、克林霉素等消除半衰期短者，应一日多次给药。氟喹诺酮类、氨基糖苷类等可一日给药一次(重症感染者例外)。（五）疗程： 抗菌药物疗程因感染不同而异
20、，一般宜用至体温正常、症状消退后7296小时，败血症、感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎、伤寒、布鲁菌病、骨髓炎、溶血性链球菌咽炎和扁桃体炎、深部真菌病、结核病等需较长的疗程方能彻底治愈，并防止复发。,（六）抗菌药物的联合应用要有明确指征,1. 病原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染。2. 单一抗菌药物不能控制的需氧菌及厌氧菌混合感染3. 单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎或败血症等重症感染。4. 需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染，如结核病、深部真菌病。5.由于药物协同抗菌作用，联合用药时应将毒性大的抗菌药物剂量减少，如两性霉素B与氟胞嘧啶联合治疗隐球菌脑膜炎时
21、，前者的剂量可适当减少，从而减少其毒性反应。联合用药时宜选用具有协同或相加抗菌作用的药物联合，如青霉素类、头孢菌素类等其他内酰胺类与氨基糖苷类联合，两性霉素B与氟胞嘧啶联合。,抗菌药物预防性应用的基本原则,一、内科及儿科预防用药,1. 用于预防一种或两种特定病原菌入侵体内引起的感染，可能有效；如目的在于防止任何细菌入侵，则往往无效。2.预防在一段时间内发生的感染可能有效；长期预防用药，常不能达到目的。3. 原发疾病可以治愈或缓解者，预防用药可能有效。原发疾病不能治愈或缓解者(如免疫缺陷者)，预防用药应尽量不用或少用。4. 通常不宜常规预防性应用抗菌药物的情况：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病，
22、昏迷、休克、中毒、心力衰竭、肿瘤、应用肾上腺皮质激素等患者。,二、外科手术预防用药,（一）外科手术预防用药目的： 预防手术后切口感染，以及清洁-污染或污染手术后手术部位感染及术后可能发生的全身性感染。（二）外科手术预防用药基本原则：1. 清洁手术：手术野为人体无菌部位，局部无炎症、无损伤，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的器官。手术野无污染，通常不需预防用抗菌药物， 下列情况时考虑预防用药： （1）手术范围大、时间长、污染机会增加； （2）手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如头颅手术、心脏手术、眼内手术等； （3）异物植入手术，如人工心瓣膜植入、永久性心脏起博器
23、放置、人工关节置换等； （4）高龄或免疫缺陷者等高危人群。,2. 清洁-污染手术： 上、下呼吸道、上、下消化道、泌尿生殖道手术，或经以上器官的手术，如经口咽部大手术、经阴道子宫切除术、经直肠前列腺手术，以及开放性骨折或创伤手术。由于手术部位存在大量人体寄殖菌群，手术时可能污染手术野引致感染，故此类手术需预防用抗菌药物。 3. 污染手术： 由于胃肠道、尿路、胆道体液大量溢出或开放性创伤未经扩创等已造成手术野严重污染的手术。此类手术需预防用抗菌药物。 术前已存在细菌性感染的手术，如腹腔脏器穿孔腹膜炎、脓肿切除术、气性坏疽截肢术等，属抗菌药物治疗性应用，不属预防应用范畴。,三、严格控制类切口手术预防
24、用药,类切口手术一般不预防使用抗菌药物给药方法要按照抗菌药物临床应用指导原则有关规定，术前0.5-2小时内，或麻醉开始时首次给药,使手术切口暴露时局部组织中已达到足以杀灭手术过程中入侵切口细菌的药物浓度 ；手术时间超过3小时或失血量大于1500ml，术中可给予第二剂；给药方法：静脉给药，2030min内滴完。总预防用药时间不超过24小时。,手术预防用药选择,选用的抗菌药物须根据手术种类的常见病原菌、切口类别、病人有无易感因素综合考虑。原则上应选择广谱、有效（杀菌剂而非抑菌剂）、能覆盖SSI大多数病原菌的抗感染药物，且为安全、使用方便及价格相对较低的品种。尽可能避免多药联合使用（预防厌氧菌除外）
25、。首选头孢菌素，以第一、二代头孢为主，个别情况下可选用头孢曲松等第三代头孢。一般不主张把氨基糖苷作为预防用药。一般不用喹诺酮类药物，仅可用于泌尿系手术。大环内酯类属抑菌剂，一般不作为手术预防用。,卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知 卫办医政发200938号,卫办医政发200938号,单次使用剂量头孢唑啉 12g头孢拉定 12g头孢呋辛 1.5g头孢曲松 12g甲硝唑 0.5g 青霉素过敏不宜选用头孢时针对葡萄球菌、链球菌可用克林霉素针对阴性杆菌可选用氨曲南,抗菌药物临床应用管理,实行分级管理制度：三级管理分级原则： 非限制使用：经临床长期应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响小，
26、价格相对较低的抗菌药物 限制使用：与非限制使用抗菌药物相比较，在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药品价格等方面存在局限性 特殊使用：不良反应明显，不宜随意使用或临床需要倍加保护以免细菌过快产生耐药而导致严重后果的抗菌药物；新上市的抗菌药物，其疗效或安全性任何一方面临床资料尚较少，或并不优于现用药物；价格昂贵的抗菌药物,抗菌药物的分级管理,特殊使用类别管理的药物： 第四代头孢菌素：头孢吡肟、头孢匹罗、头孢噻利等碳青霉烯类抗菌药物：亚胺培南/西司他丁、美罗培南、帕尼培南/倍他米隆、比阿培南等；多肽类与其他抗菌药物：万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺等抗真菌药物：卡泊芬净，米卡芬净，伊曲康唑
27、（口服液、注射剂），伏立康唑（口服剂、注射剂），两性霉素B含脂制剂等,我院抗菌药物分级目录2015年版,依据江苏省抗菌药物临床使用分级管理目录（2015年版）调整 29个品种，39个品规，其中新增品种4个：头孢美唑、拉氧头孢、阿莫西林克拉维酸钾、哌拉西林他唑巴坦，删除品种4个：林可霉素、诺氟沙星、阿米卡星、磷霉素。分级管理目录中特殊使用抗菌药物：亚胺培南西司他丁、万古霉素。限制使用抗菌药物：阿莫西林克拉维酸钾、哌拉西林他唑巴坦、头孢哌酮舒巴坦、头孢哌酮、头孢他啶、头孢西丁、头孢美唑、拉氧头孢、阿奇霉素注射剂、左氧氟沙星注射剂、氟康唑注射剂。头孢哌酮舒巴坦、哌拉西林他唑巴坦、头孢西丁，需要加强管
28、理，仅限住院患者使用，门诊不得使用,抗菌药物的分级管理,临床医师可根据诊断和患者病情开具非限制使用抗菌药物处方患者需要应用限制使用抗菌药物治疗时，应经具有主治医师以上专业技术职务任职资格的医师同意，并签名患者病情需要应用特殊使用抗菌药物，应具有严格临床用药指征或确凿依据，经抗感染或有关专家会诊同意，处方需经具有高级专业技术职务任职资格医师签名。 紧急情况下未经会诊同意或需越级使用的，处方量不得超过1日用量，并做好相关病历记录。,在特殊病理、生理状况中应用的基本原则,肾功能减退患者抗菌药物的应用,常用量或略减量的：经胆汁排泄如红霉素，氨苄西林，克林霉素，甲硝唑等可使用但剂量需减少，经肾脏排泄，但
29、毒性反应低的，如青霉素，头孢菌素，SMZ等避免使用，尤其是经肾代谢的如氨基糖苷类，万古霉素不宜使用如四环素，呋喃妥因，对氨基水杨酸，长效磺胺类。,肝功能减退患者抗菌药物的应用,主要由肝脏清除但毒性低，仍可应用，必要时减量，如林可霉素，红霉素等主要经肝脏代谢，可导致毒性反应的，应避免使用，如利福平，四环素，磺胺类等由肝肾双重途径代谢的，减量使用，如头孢哌酮，哌拉西林等主要经肾排泄的，不需调整，如头孢他啶，万古霉素等,抗菌药物在孕妇中的应用,FDA分为5类A：在妊娠妇女中进行过研究，无危险B：实验动物无危险或有毒性，人类研究无危险性如青霉素头孢菌素类C：动物研究有毒性，利大于弊，如喹诺酮，克拉霉素
30、，抗真菌药物等D：已证实有危险，但可能获益，如氨基糖苷类，伏立康唑，四环素X：致畸，危险大于收益，如奎宁，利巴韦林,抗菌药物在乳妇中的应用,乳汁中含量高，且具有明显毒副作用的，如磺胺药，异烟肼，氯霉素，红霉素，四环素，氨基糖苷类，喹诺酮,全国抗菌药物临床应用专项整治活动,卫生部办公厅关于做好全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知（附2011年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案）（卫办医政发201156号）卫生部办公厅关于继续深入开展全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知（附2012年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案）（卫办医政发201232号）关于进一步开展全国抗菌药物临床应用专项整治活
31、动的通知（附2013年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案）（卫办医政发201337号）,全国抗菌药物临床应用专项整治活动,国家卫生计生委办公厅关于做好2014年抗菌药物临床应用管理工作的通知国卫办医函2014300号一、持续巩固加强抗菌药物临床应用管理工作1、继续落实2013年抗菌药物管理各项要求。2014年继续落实2013年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案中确定的各项指标和要求，包括抗菌药物品种数、使用率，住院患者手术预防使用抗菌药物要求等。2、加大门诊、急诊抗菌药物静脉使用管理力度。3、不断提高抗菌药物临床应用管理水平。二、注重提高二级医院和基层医疗机构抗菌药物临床应用水平三、加强评
32、价确保取得实效,2013年全国抗菌药物临床应用专项整治活动,2013.5.6 卫计委办公厅关于进一步开展全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知 卫办医政发201337号,活动方案重点内容 （一）明确抗菌药物临床应用管理责任制。 （二）开展抗菌药物临床应用基本情况调查。 （三）建立完善抗菌药物临床应用技术支撑体系。 （四）严格落实抗菌药物分级管理制度。 （五）建立抗菌药物遴选和定期评估制度，加强抗菌药物购用管理。 （六）加大抗菌药物临床应用相关指标控制力度。 （七）定期开展抗菌药物临床应用监测与评估。 （八）加强临床微生物标本检测和细菌耐药监测。 （九）严格医师抗菌药物处方权限和药师抗菌药物调剂
33、资格管理。 （十）落实抗菌药物处方点评制度。 （十一）建立完善省级抗菌药物临床应用和细菌耐药监测网。 （十二）充分利用信息化手段加强抗菌药物临床应用管理。 （十三）建立抗菌药物临床应用情况通报和诫勉谈话制度。 （十四）完善抗菌药物管理奖惩制度，严肃查处抗菌药物不合理使用情况。 （十五）加大总结宣传力度，营造抗菌药物合理使用氛围。,一、明确抗菌药物临床应用管理责任制,医疗机构主要负责人是抗菌药物临床应用管理第一责任人，将抗菌药物临床应用管理作为医疗质量和医院管理的重要内容纳入工作安排。卫生行政部门与医疗机构主要负责人、医疗机构主要负责人与临床科室负责人分别签订抗菌药物合理应用责任状，根据各临床科
34、室不同专业特点，按照国家有关规范、指南，科学设定抗菌药物应用控制指标。,四、严格落实抗菌药物分级管理制度,医疗机构要根据本省（区、市）抗菌药物分级管理目录，明确本机构抗菌药物分级管理目录，对不同管理级别的抗菌药物处方权进行严格限定，明确各级医师使用抗菌药物的处方权限；采取有效措施，保证分级管理制度的落实，杜绝医师违规越级处方的现象。制定特殊使用级抗菌药物临床应用管理流程特殊使用级抗菌药物不得在门诊使用。,五、建立抗菌药物遴选和定期评估制度，加强抗菌药物购用管理,三级综合医院抗菌药物品种原则上不超过50种，二级综合医院抗菌药物品种原则上不超过35种。精神病医院抗菌药物品种原则上不超过10种。头霉
35、素类抗菌药物不超过2个品规；三代及四代头孢菌素（含复方制剂）类抗菌药物口服剂型不超过5个品规，注射剂型不超过8个品规；碳青霉烯类抗菌药物注射剂型不超过3个品规；氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型和注射剂型各不超过4个品规；深部抗真菌类抗菌药物不超过5个品种。因特殊治疗需要，医疗机构需使用本机构抗菌药物供应目录以外抗菌药物的，可以启动临时采购程序。,六、加大抗菌药物临床应用相关指标控制力度,综合医院住院患者抗菌药物使用率不超过60%，门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%，急诊患者抗菌药物处方比例不超过40%，抗菌药物使用强度力争控制在每百人天40DDDs以下。精神病医院（精神科）住院患者抗菌药物使用率不
36、超过5%，门诊患者抗菌药物处方比例不超过5%，急诊抗菌药物处方比例不超过10%，抗菌药物使用强度力争控制在每百人天5DDDs以下。,六、加大抗菌药物临床应用相关指标控制力度,住院患者手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分至2小时（剖宫产手术除外），抗菌药物品种选择和使用疗程合理I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%，原则上不联合预防使用抗菌药物。其中，腹股沟疝修补术（包括补片修补术）、甲状腺疾病手术、乳腺疾病手术、关节镜检查手术、颈动脉内膜剥脱手术、颅骨肿物切除手术和经血管途径介入诊断手术原则上不预防使用抗菌药物；I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间原则上不超过24小时。 （201
37、2整治活动已明确为24h）,八、加强临床微生物标本检测和细菌耐药监测,根据临床微生物标本检测结果合理选用抗菌药物，接受抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不低于30%；接受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不低于50%；接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率不低于80%。,九、严格医师抗菌药物处方权限和药师抗菌药物调剂资格管理,二级以上医院要按年度对医师和药师开展抗菌药物临床应用知识和规范化管理培训、考核工作，医师经培训并考核合格后，授予相应级别的抗菌药物处方权；药师经培训并考核合格后，授予抗菌药物调剂资格。,十、落实
38、抗菌药物处方点评制度,每个月组织对25%的具有抗菌药物处方权医师所开具的处方、医嘱进行点评，每名医师不少于50份处方、医嘱，重点抽查感染科、外科、呼吸科、重症医学科等临床科室以及I类切口手术和介入诊疗病例。医疗机构根据点评结果，对合理使用抗菌药物前10名的医师，向全院公示；对不合理使用抗菌药物前10名的医师，在全院范围内进行通报。点评结果作为科室和医务人员绩效考核重要依据。医疗机构对点评中发现的问题，要进行跟踪管理和干预，实现持续改进。,十、落实抗菌药物处方点评制度,对出现抗菌药物超常处方3次以上且无正当理由的医师提出警告，限制其特殊使用级和限制使用级抗菌药物处方权；限制处方权后，仍出现超常处方且无正当理由的，取消其抗菌药物处方权。药师未按照规定审核抗菌药物处方与用药医嘱，造成严重后果的，或者发现处方不适宜、超常处方等情况未进行干预且无正当理由的，医疗机构应当取消其药物调剂资格。医师处方权和药师药物调剂资格取消后，在6个月内不得恢复,抗菌药治疗失败的主要原因,病人相关原因依从性差免疫功能下降病灶非感染（误诊）基础疾病,药物原因*不适当给药途径*给药剂量不当*选择药物不当*药物失活,微生物相关的原因*病原确立错误*治疗中出现耐药*抗菌活性不足,谢谢大家,
