1、肾脏病常用的实验室检查,成都中医药大学附属医院赵良斌,实验室检查的临床意义,面对一张实验室检查结果，需要回答的问题结果是否正常有何临床意义为什么选择这个检查哪些因素影响检查结果：敏感性和特异性,实验室检查的临床意义,诊断意义病因诊断定性诊断定位诊断功能诊断指导治疗评估预后,肾单位,肾小体,肾小管,肾小球,肾球囊,近端小管,细段,远端小管,曲部,直部,曲部,直部,髓襻,肾单位结构及功能,滤过功能,重吸收：2/3 水 电介质 小分子蛋白 葡萄糖 氨基酸排泌：蛋白、尿酶,逆流倍增：尿液浓缩重吸收：少量水、钠调节体液和酸碱平衡,集合管,远端肾单位,肾脏的生理功能,生成尿液 水、代谢产物、废物保持机体内
2、环境稳定 调节细胞外液量 调节细胞外液渗透浓度 调节酸碱平衡 内分泌功能 分泌激素 :肾素 肾素-血管紧张素-醛固酮系 统 前列腺素族 红细胞生成素 降解部分内分泌激素 作为肾外激素的靶器官,肾小球滤过肾小管重吸收、排泌,肾脏的解剖和生理功能,肾小球滤过血浆，生成原尿肾小管重吸收：氨基酸、蛋白、碳酸氢根、钠、钾、水、葡萄糖等排泌：氢、钾、氨、药物、毒物等浓缩稀释功能肾血管充分的血流量，保证肾脏的正常功能,肾脏疾病的实验室检查,尿液检查：常规检查、细菌学检查、 特殊生化检查 （蛋白、酶学）肾功能检查：肾小球滤过功能 肾小管功能检查 肾血流量测定肾脏活体组织病理检查肾脏内分泌功能检查 肾素血管紧张
3、素系统 激肽释放酶激肽系统 前列腺素 1,25-二羟胆骨化醇,尿液的一般检查,理学检验尿量、颜色、透明度、比重、化学检验尿蛋白、尿糖、尿隐血、尿pH、 尿沉渣（显微镜）检验细胞、管型、结晶,尿常规,尿常规留取注意事项：患者应处于安静状态，按平常生活饮食；运动、性生活、月经、过度空腹或饮食、饮酒、吸烟及姿势和体位等可影响某些检查的结果；如采用导尿标本或耻骨上穿刺尿标本，一般由医护人员先告知患者及家属有关注意事项，然后由医护人员进行采集；留取中段尿，女性病人先冲洗外阴后留尿，并避开月经期；留取尿标本应及时送检。,尿常规一般性状,尿量：由肾小球滤出的原尿每日180L，经肾小管重吸收、排泌，最后排出的
4、尿液不到原尿的1%。正常人24小时总尿量为10002000ml多尿：3000ml/24h少尿：400ml/24h或17ml/h 无尿： 100ml/24h,病理性少尿常见于：肾前性：肾缺血、血容量不足、心衰、腹泻、呕吐、烧伤、高热等。肾性： 各种肾实质改变，如急、慢性肾小球肾炎等。肾后性：尿路梗阻或排尿功能障碍。,多尿常见于：生理性：饮水过多、静脉输液过多、精神紧张和服用利尿剂等。病理性：肾脏疾病：I型肾小管酸中毒多尿期、急性肾衰多尿期等。内分泌疾病：尿崩症、糖尿病等。,尿色：正常人新鲜尿液呈淡黄色、清晰透明，易受食物成分、尿色素、药物等影响，常见的尿色异常有：食物和药物、尿量因素：抗结核药、
5、维生素B等血尿：可呈淡棕红色、红色或洗肉水色血红蛋白尿/肌红蛋白尿，呈浓茶色或酱油色：当大面积烧伤、血型不合输血、挤压综合征、剧烈运动、外伤等,尿气味,正常尿液：呈微弱芳香气味异常气味如下图：,1.比重：正常生活状态下，尿比重范围是1.0151.025，晨尿1.020左右尿比重增高：肾前性少尿（急性肾小球肾炎、流行性出血热少尿期、心衰等）糖尿病,尿常规干化学试纸法,尿比重降低：大量饮水肾小管间质疾病尿崩症流行性出血热多尿期慢性肾小球肾炎肾功能衰竭,2.尿酸碱度：pH6.0-6.5，尿pH易受饮食影响,药物干预：碱性药物中毒：氯化铵酸化尿液（使用四环素类、呋喃妥因治疗泌尿系感染时有利）酸性药物中
6、毒：碳酸氢钠碱化尿液（磺胺类、氨基糖苷类、头孢菌素类、大环内酯类、氯霉素等治疗泌尿系感染时有利）发生溶血反应：可服碳酸氢钠碱化尿液，可促进溶解及排泄血红蛋白。,3.尿糖：超过肾糖阈8.88mmol/L阳性见于： 血糖增高性糖尿（糖尿病、其他使血糖升高的内分泌疾病：如甲亢、垂体功能亢进、嗜铬细胞瘤、库兴综合征）正常血糖性糖尿，又称肾性糖尿（肾小管疾病和家族性糖尿）注意：尿糖阳性时同时检查血糖肾性尿糖提示肾小管重吸收障碍（重吸收葡萄糖能力减低、肾糖阈减低）,4.尿蛋白：在正常情况下，由于肾小球毛细血管滤过膜的孔径屏障以及电荷屏障，血浆中大量高分子量的蛋白（如清蛋白、球蛋白）不能通过滤过膜；小分子量
7、蛋白（2、2-微球蛋白）可自由通过滤过膜，但滤过量很小，在近曲小管95%以上被重吸收。,生理性蛋白尿功能性蛋白尿，如剧烈运动、发热、紧张等。但尿蛋白定性试验不超过1+或不超过0.5g/24h体位性蛋白尿（直立性蛋白尿）偶然性蛋白尿，又称假性蛋白尿（白带、月经血、静夜、前列腺液混入尿液） 病理性蛋白尿肾小球性、肾小管性、混合性、溢出性、组织性蛋白尿。,病理性蛋白尿,尿蛋白及尿糖半定量结果可靠，意义大我院尿常规尿蛋白报告：0.3g/L，1.0g/L，3.0g/L，5.0g/L，6.0g/L,5.尿酮体：尿中乙酰乙酸（20%）、-羟丁酸（78%）、及丙酮（2%）的总称阳性见于：糖尿病性酮尿：糖尿病酮
8、症酸中毒非糖尿病性酮尿：服用双胍类药物后碳水化合物丢失：严重呕吐、腹泻碳水化合物摄入不足：长期饥饿、过分节食、寒冷全身麻醉（氯仿、乙醚）后磷中毒新生儿若出现尿酮体强阳性，应怀疑遗传性疾病,6.尿胆红素、尿胆原尿胆红素阳性见于：急性黄疸性肝炎梗阻性黄疸。先天性高胆红素血症。尿胆原阳性见于：肝细胞性黄疸和溶血性黄疸,干化学试纸法尿常规检查的局限性尿比重及尿pH不准确尿RBC及WBC易出假阳性管型及上皮细胞形态不能检查尿蛋白及尿糖半定量结果可靠，意义大，但大量蛋白尿时不能反映尿蛋白的变化,血尿尿离心沉渣镜检，若RBC3个高倍视野均一性血尿：尿RBC外形及大小正常，形态较一致非均一性血尿：尿RBC外形
9、及大小不一，形态呈3种以上的变化镜下血尿小量出血呈显微镜下血尿肉眼血尿出血量超过l.0ml/L可呈肉眼血尿需描述颜色（如浓茶色、洗肉水样）及是否有血丝血块，以鉴别肾小球源性与非肾小球源性血尿,尿相差（尿沉渣显微镜检查）,尿白细胞：主要是中性粒细胞白细胞尿：WBC5个高倍视野大量白细胞，主要见于：多为泌尿系统感染。急性肾小球肾炎，活动性狼疮邻近脏器感染性疾病成年女性生殖系统炎症阴道分泌物混入尿液,尿上皮细胞：按来源分肾小管上皮细胞 在正常尿中见不到；出现常提示肾小管有病变移行上皮细胞正常不易见到，肾盂、输尿管、膀胱及尿道近段发生炎症时可成片脱落膀胱炎可见大量大圆上皮细胞，肾盂肾炎可见大量尾形上皮
10、细胞复层扁平上皮细胞，又称鳞状上皮细胞成年女性少量出现无意义，尿道炎时大量出现（伴有大量白细胞 ），,管型：定义：是蛋白质、细胞或碎片在肾小管、集合管中凝固而成的圆柱形蛋白聚体。影响因素:尿中蛋白质的量细胞数量尿流量尿浓缩和酸化功能,其他,尿微量白蛋白定时留取小于20ug/min，24h留尿小于30mg/24h升高见于糖尿病肾小球微血管病变最早期指标评估并发糖尿病肾损伤的危险度高血压肾损害早期标志，评估高血压疗效妊娠诱发高血压持续尿微量白蛋白，可能发生妊娠后期子痫,24h尿蛋白定量24h尿蛋白标本留取：晨7时至次晨7时24小时尿液，第一次排尿后加10-20ml防腐剂，尽量存放在阴凉的地方（25
11、以下），留取标本时要搅混均匀，记24h总尿量能帮助对疾病鉴别诊断：肾小管及肾间质病变1-2g/24h肾血管病1g/24h肾小球疾病及血管炎2g/24h判断治疗疗效,尿电解质尿钠检查：130-260mmol/24h(3-5g/24h)尿钠排出减少见于：各种原因引起低钠血症一次性尿钠检测意义：急性肾小管坏死，肾小管对钠重吸收减少，一次性尿钠40mmol/L；肾前性少尿，肾小管重吸收钠正常，尿钠30mmol/L。,尿钙检查：2.5-7.5mmol/24h（0.1-0.3g/24h）尿钙减少见于：甲状旁腺功能减退慢性肾衰竭慢性腹泻小儿手足搐搦症尿钙增加见于：甲状旁腺功能亢进；多发性骨髓瘤；,尿钾检查：
12、51-102mmol/24h尿钾排出增多见于：肾小管间质疾病、肾小管酸中毒、原发性醛固酮增多症、库欣综合症、糖尿病酸中毒、某些药物尿钾排出减少见于：各种原因引起血钾下降,肾功能检查的意义,判断肾脏损害的程度判断预后评价治疗效果指导调整药物用量,常用的肾脏功能检查,肾功能检查： 肾小球滤过功能 肾小管功能检查 肾血流量测定,肾小球滤过率（GFR） - 评价滤过功能最重要的参数 -单位时间内经肾小球滤出的血浆液体量 GFRUx V / Px 120-160ml/min肾血浆清除率（clearance） - 单位时间内能将多少毫升血浆中所含的某物质全部清除 (Cx) （ ml/min 或L/24h）
13、 - 如果某物质在肾小管内不被重吸收也不排泌， 只由肾小球滤过，则滤过率与清除率相同 GFRCx Ux V / Px,各种物质经肾排泄的方式,“标准”物质： 菊粉临床常用： 肌酐清除率 血肌酐 尿素氮 99锝DTPA 血2微球蛋白 血尿酸,肾小球滤过功能,菊粉清除率（Cin)内生肌酐清除率（Ccr)血尿素氮、血肌酐放射性核素肾小球滤过率测定 血2微球蛋白(2-MG)浓度血尿酸,原理 : 从植物块茎中提取得果糖聚合物，只从肾小球滤过不被肾小管重吸收或排泌，体内既不能合成也不能分解，肾脏是人体清除菊粉（inulin）的唯一器官。方法: 清晨空腹平卧 静脉滴注10%菊粉溶液，同时放置导尿管 测定血浆
14、菊粉浓度稳定在10mg/L(Pin) 同时每分钟尿量稳定(V) 测定尿中菊粉浓度（Uin),计算：Cin=Uin V /PinGFR正常参考值男：127ml/min，女：118ml/min80-120ml/min优点：准确反应GFR 目前是测定GFR的金指标 缺点操作复杂，昂贵需时长，临床应用少，主要应用于科研,肾小球滤过功能,菊粉清除率（Cin)内生肌酐清除率（Ccr)血尿素氮、血肌酐放射性核素肾小球滤过率测定 血2微球蛋白(2-MG)浓度血尿酸,原理: 外源性肌酐：食物-肌酐（生成受食物影响）内生性肌酐：肌酸-磷酸肌酸- 肌酐（生成稳定）肌酐通过肾小球滤过，不被肾小管重吸收，排泌量很少。内
15、生肌酐清除率（Ccr）：肾单位时间内，把若干毫升血液中的内生性肌酐全部清除出去 严格控制饮食和肌肉活动量相对稳定,标本留取方法： 素食（低蛋白）、禁大量肉食、避免剧烈运动 3 天收集24小时尿（甲苯防腐），测定尿肌酐浓度（Ucr）同时取 2ml 抗凝血测血肌酐（Scr）,计算： Ccr (ml/min) =Ucr(umol/L)U(ml/min) Pcr(umol/L) 纠正Ccr=Ccr1.73/体表面积*可用4h留尿法代替24h留尿法正常值：80-120 ml/min,Cockcroft公式： 140 年龄（岁） 体重(kg)男性：Ccr= 血肌酐浓度（mg/dL）72 140 年龄（岁）
16、体重(kg）女性：Ccr= 血肌酐浓度（mg/dL）85-不适用于老年、儿童、肥胖者,影响因素血肌酐水平高，肾小管排泌增多，导致Ccr高于GFR肌酐的肾外清除，约0.026mL.kg-1.min-1药物：甲氰咪胍 抑制肾小管排泌,肌酐.临床意义较早地反映肾小球功能受损(GFR低于50%， Ccr 10:1(mg/dl) 肾性: Scr200mol/L;BUN/Cr 10:1,肾小球滤过功能血尿素氮（BUN）,原理：人体蛋白质代谢终产物 可全部从肾小球滤过，30-40%被肾小管重吸收正常值： 3.2-7.1 mmol/L(9mg/dl-20mg/dl） 临床意义:肾功能损害程度评估（GFR下降到
17、正常的50%以下时，BUN才开始上升,不作为早期指标)注意其他因素影响：饮食蛋白质量、消化道出血、高分解代谢如发热等、肾前性因素如血容量不足、心功能衰竭等,GFR分期,GFR分期,Ccr、Scr、BUN的比较,判断肾功能损害时Ccr较Scr、BUN更敏感BUN/Scr 10:1 器质性肾衰竭 BUN/Scr 10:1 肾前性少尿/肾外因素 蛋白质分解或摄入过多,肾小球滤过功能,菊粉清除率（Cin)内生肌酐清除率（Ccr)放射性核素肾小球滤过率测定-同位素血尿素氮、血肌酐血2微球蛋白(2-MG)浓度血尿酸,99mTc-二乙三胺五醋酸（99mTc-DTPA)原理：（99mTc-DTPA) 几乎完全
18、从肾小球滤过并清楚，敏感性与菊粉相仿。正常参考值:男12515mL.min-1，女11515 mL.min-1临床意义:同Ccr、Cin优点：非创伤性、简便、安全、灵敏缺点： 机体器官将接受一定的辐射剂量 仪器设备要求较高,价格昂贵 尚缺乏与Cin比较的资料,肾小球滤过功能,菊粉清除率（Cin)内生肌酐清除率（Ccr)血尿素氮、血肌酐放射性核素肾小球滤过率测定血2微球蛋白(2-MG)浓度血尿酸,原理：体内有核细胞产生的小分子球蛋白，自由通过肾小球，几乎完全被肾小管重吸收。正常参考值：1.5mg/L 临床意义 与BUN、Scr一样，血2-MG升高，提示GFR降低优点: 不受年龄、性别、肌肉容积、
19、饮食蛋白质量等影响缺点：炎症、肿瘤等可影响血2微球蛋白的浓度(增高)、肾小管功能障碍也影响。,肾小球滤过功能,菊粉清除率（Cin)内生肌酐清除率（Ccr)血尿素氮、血肌酐放射性核素肾小球滤过率测定血2微球蛋白(2-MG)浓度血尿酸胱抑素C,原理：尿酸是体内嘌呤代谢终产物，大部分 从肾小球滤过，98-100%在肾小管重吸收。缺点：所有影响尿酸代谢的因素都会影响血尿酸水平意义： 原发性高尿酸血症（血尿酸/血肌酐2.5) 继发性高尿酸血症 (血尿酸/血肌酐2.5) 肾功能不全 肿瘤、使用利尿剂、长期禁食和糖尿病导致血酮体增加、子痫等,肾小球滤过功能,菊粉清除率（Cin)内生肌酐清除率（Ccr)血尿素
20、氮、血肌酐放射性核素肾小球滤过率测定血2微球蛋白(2-MG)浓度血尿酸胱抑素C,胱抑素C概述,胱抑素C（CystatinC，简称CysC）亦称半胱氨酸蛋白酶抑制剂C，是一种低分子量、碱性非糖化蛋白质，分子量为13KDa，由120个氨基酸残基组成，是一种分泌性蛋白质。编码胱抑素C的基因位于人类第20号染色体，大约为4.3Kb。,CysC与其他肾小球率过滤(GFR)检测内源性指标对比,肾小球滤过功能检查的临床意义,诊断意义功能诊断：主要定位诊断：肾小球或肾小管、肾血管性损害定性诊断：肾性、肾前性病因诊断:指导治疗估计肾功能,评估疾病严重程度确定治疗方案指导用药剂量、时间间隔评估预后严重程度(Ccr
21、)发展速度：血肌酐倒数,常用的肾脏功能检查,肾功能检查： 肾小球滤过功能 肾小管功能检查 肾血流量测定肾脏活体组织病理检查,肾小管功能检查,近端小管功能测定远端小管功能测定尿酸化功能测定肾小管性酸中毒诊断试验,近端小管功能测定,（一）对小分子蛋白的重吸收功能测定（二） 尿氨基酸测定（三）肾小管葡萄糖最大重吸收试验（四）肾小管对氨马尿酸最大排泄量试验,尿2-MG升高的意义： ( 370g/24h)可见于范可尼综合征等氨基甙类抗生素及其它化学药物对肾小管的毒性上尿路感染肾移植急性排异反应,对小分子蛋白的重吸收功能测定,2. 尿酶的测定尿溶菌酶：正常尿中2g/ml，而在肾小管损伤的病人可大大增加。因
22、此常用于肾小管性疾病的早期诊断标志。常见于：铅等重金属中毒累及肾小管、肾毒性药物所致肾损害、肾移植排异反应等。尿N-乙酰-氨基葡萄糖苷酶（NAG）:0.009临床意义：少尿+高比重尿：血容量不足导致的肾前性少尿多尿（2500 ml/d）+低比重尿+夜尿 比重固定1.010 肾小管浓缩功能差，见于慢性肾功能不全、间质性肾炎、急肾衰多尿期、 老年等,尿渗透压（Uosm）测定,原理：尿中全部溶质微粒总数 可减少蛋白质、葡萄糖等对尿比重测定的 影响。方法：晚餐后禁饮8小时以上 次日留尿，并采血取血清， 分别测定尿、血渗透压。 少尿时：一次性尿渗透压,结果：尿渗透压：600-1000 mOsm/kgH2
23、O 血渗透压：275-305 mOsm/kgH2O 尿/血3-4.5 : 1 等渗尿: 300 mOsm/kgH2O左右 低渗尿：300 mOsm/kgH2O临床意义：判断肾浓缩功能：肾浓缩功能障碍:等渗尿或低渗尿或禁饮尿渗透压 600+尿/血 20 mmol/L临床意义：尿酸化功能异常:小管间质损害肾小管性酸中毒(renal tubular acidosis, RTA)全身因素,肾小管功能检查,近端小管功能测定远端小管功能测定尿酸化功能测定肾小管性酸中毒诊断试验,酸负荷试验氯化铵试验,氯化铵酸血症远端小管排泌H+ NH4+尿PH 意义：协助诊断远端肾小管性酸中毒,碱负荷试验碳酸氢离子重吸收
24、排泄试验,NaHCO3 近端小管重吸收 HCO3 排泄率 意义：HCO3 排泄率15%, 提示近端 小管性酸中毒。,尿HCO3 ScrUcr 血HCO3 ,100,肾小管功能检查肾小管性酸中毒（RTA）,类型 病理 血钾 尿PH 尿糖/氨基酸 碱负荷 酸负荷2型RTA 近端小管重 15% PH6.0 5.5 泌H障碍3型RTA 1,2 型RTA 混合4型RTA 醛固酮作用 肾功能不 NH3 产生 正常全性,对氨马尿酸盐（ PAH )清除试验,原理：20经肾小球滤过 80%经肾小管排泄测定： RPF临床意义：升高：急性肾炎 代谢增高 降低：慢性肾炎 高血压 心衰 休克 移植肾急性排异,尿PAH浓
25、度尿量 血 PAH浓度, 100%,常用的肾脏功能检查,肾功能检查： 肾小球滤过功能 肾小管功能检查肾脏活体组织病理检查,肾脏活体组织病理检查意义,目前仍是诊断肾脏疾病，尤其是肾小球疾病的“金指标”指导选择治疗方案判断预后判断治疗效果（重复肾活检）,肾脏活体组织病理检查适应征,原发性肾脏病 急性肾炎综合征 慢性肾炎综合征 原发性肾病综合征 无症状血尿（畸形红细胞） 无症状性蛋白尿继发性或遗传性肾脏病急性肾功能衰竭移植肾,肾脏活体组织病理检查禁忌征,绝对禁忌征明显出血倾向重度高血压精神病或不配合操作孤立肾萎缩肾,相对禁忌征肾脏或肾周活动性感染肾肿瘤多囊肾过渡肥胖重度腹水心衰严重贫血休克妊娠,小 结,尿液检查肾功能检查：肾小球滤过功能 菊粉清除率 Ccr Scr BUN 肾小管功能检查 近端肾小管功能测定 远端肾小管功能测定 尿酸化功能 肾小管性酸中毒肾脏活体组织病理检查 适应征 禁忌征 方法肾脏内分泌功能检查,
