1、一例咯血患者的个案护理,2014年3月 老年呼吸1,咯血（hemoptysis）指喉及喉以下呼吸道任何部位的出血，经口排出者。,喉,（一）定 义,口腔与鼻咽部呕血,如何鉴别咯血与其它部位出血？,1）先检查口腔与鼻咽部 2）观察局部有无出血灶，鼻出血多自前鼻孔流出，常在鼻中隔前下方发现出血灶；3）鼻腔后部出血，出血量较多时，患者在咽部有异物感，易与咯血混淆。需用鼻咽镜检查即可确诊。,1、口腔与鼻咽部,2、咯血与呕血的鉴别,（二）按咯血量分类,小量咯血：每日咯血量在100ml以内中等量咯血：每日100500ml大量咯血：每日咯血量500ml以上 （或一次咯血量300500ml）,,（三）病因和发病
2、机制,支气管,肺部,心血管,其它,支扩支气管肺癌慢性支气管炎,肺结核肺炎肺脓肿,二尖瓣狭窄肺淤血咯血急性左心衰,血液病风湿性疾病传染病子宫内膜异位,小量咯血：毛细血管通透性增高，血液渗出中量咯血：小血管管壁破溃大量咯血：动静脉瘘破裂，小动脉瘤破裂,发 病 机 制（一）,心血管疾病：多见二尖瓣狭窄，其次先心病致肺动脉高压或原发性高血压发病机制：(1)肺瘀血致肺泡壁或支气管内膜毛细血管破裂(2)支气管黏膜下层支气管静脉曲张破裂,发 病 机 制（二）,血小板减少性紫癜，白血病，血友病，再生障碍性贫血,其他：,发 病 机 制（三）,（四）咯血的颜色和性状,鲜红：肺结核、支扩、支气管结核等铁锈色：肺炎球
3、菌肺炎、肺吸虫病、肺泡出血砖红色胶冻样：肺炎杆菌肺炎暗红色：二狭肺淤血浆液性粉红色泡沫样：左心衰肺水肿粘稠暗红色：肺梗塞,（五）伴 随 症 状 1、发热见于肺炎、肺结核、肺脓肿等。2、胸痛见于大叶性肺炎、肺结核、肺梗塞、肺癌3、呛咳见于支气管肺癌，支原体肺炎。4、脓痰见于支气管扩张，肺脓肿等。5、皮肤粘膜出血见于血液病。6、黄疸见于钩端螺旋体病、大叶性肺炎、肺梗 塞。7、杵状指 见于支气管扩张，肺脓肿，肺癌等。,（六）检查,3.支气管镜检查,2.胸片、胸部CT 检查,1.血常规、有关凝血机制的检查、瘤细胞、肺吸虫卵、痰普通培养及真菌培养等，对明确咯血的病因帮助很大。,（七）一般治疗,1、药物止
4、血2、内镜下止血3、外科手术4.支气管动脉栓塞术5.大咯血窒息治疗,咯血窒息的抢救,咯血窒息的原因：大量咯血阻塞呼吸道；体弱、咳嗽无力、咳嗽反射功能差、无力将血液咯出；患者极度紧张，诱发喉头痉挛咯血窒息前的症状 胸闷、气憋唇甲紫、面色苍白、冷汗淋漓、烦躁不安、喉头噜噜作响,咯血窒息的抢救,判断,体位引流：将患者取头低脚高45俯卧位、拍背、迅速排出积血，头部下垂、面孔上举，尽快清理口腔积血，取出假牙。气管插管：将有侧孔的粗鼻导管插入气管内，边进边抽吸，动作要轻巧迅速，深度一般24-27cm将血液吸出，直至窒息缓解。支气管镜吸引：采用硬质气管镜插入气管内吸引，纤维支气管镜不易采用内径细、管壁软、易
5、被阻塞。注意大咯血时不易用支气管镜必要时输血出现休克时：抗休克治疗,紧急抢救措施,一般资料,姓名：张萍性别：女年龄：87岁婚姻：已婚民族：汉入院日期：2014-02-08,病史介绍,主诉：反复咳、痰、喘20余年，加重一月余。现病史：患者20年前开始天气变化后出现咳嗽咳痰，主要为白色粘痰，偶伴黄痰，同时伴有气喘明显，每于抗感染，平喘等治疗后能够缓解。此后反复发作且逐渐加重趋势，胸片出现肺动脉高压征象，考虑并发肺心病，间断有双下肢浮肿，服用利尿剂对症处理。十天前咳嗽咳痰增加，痰中带鲜红色血块，有时咯数口鲜血，气喘明显，至阜宁县人民医院住院后予抗感染，强心，利尿，化痰，激素联合氨茶碱解痉平喘等治疗。
6、近几日患者痰量明显减少，痰中仍有鲜血，但气喘仍明显，烦躁不安，现为进一步治疗收住我科。注：肺心病：是由于肺组织、肺血管或胸廓的慢性病变引起肺组织结构和（或）功能异常，产生肺血管阻力增加，肺动脉压力增加，使右心室扩张和（或）肥厚，伴或不伴右心功能衰竭的心脏病，并排除先天性心脏病和左心病变引起者。,病史介绍,既往史：有“冠心病，房颤”，未行规律冠心病二级预防治疗；有型糖尿病病史，未服用药物，有外周动脉闭塞症，曾出现双下肢肿胀。疼痛，局部皮肤苍白色；予改善循环对症处理后症状有所缓解，预防接种史随社会。个人史：吸烟史40余年，每日10支家族史：无,入院时情况,意识状态：神志清，烦躁，平车推入病房生命体
7、征：T：36.8 P：115次/分 R：26次/分 BP：220/90mmHg 全身情况：吸氧45L/min下指脉氧79%，呼吸促，两侧胸廓对称，右侧叩诊浊音，右侧呼吸音低，两肺闻及明显湿罗音。,初步诊断,1、慢性阻塞性肺病急性加重 （1）型呼吸衰竭2、间质性肺病伴感染3、慢性肺源性心脏病4、冠心病5 、型糖尿病6、外周动脉闭塞症,病程回顾,2014-02-08：（同前入院时情况） 入院后给予吸氧，心电监护，联合抗感染，化痰，雾化平喘，利尿减轻心脏负荷，抑酸护胃等对症治疗，密切观察病情变化，告病危，向家属交代病情。2014-02-11：患者身体虚弱，进食较少，睡眠差复 查血常规：WBC：41.
8、5，NE94% ,糖化血红蛋白：7.2% 肿瘤六项示CEA:27.8ng/ml ，CY21-1：82.6ng/ml ，NSE：47.6ng/ml 。 血气分析示：Fio2：37%Po2:59mmHg, Pco2:40mmHg，lac:2.2mmol/L,HCO3:31.2mmol/L。 当日置入CVC，并加用西地兰控制心室率，和日调节免疫，脂肪乳静脉滴营养支持。,病程回顾,2014-02-15：患者指脉氧降至75%，气喘，烦躁明显，予储气囊面罩吸氧5L/min,查血气示：PH：7.39 Po2:37mmHg,Pco2:44mmHg，给予呼吸兴奋剂，后指脉氧渐至90%。2014-02-17：患者
9、体温37.4腋下，神志模糊，痰无力咳出，储气囊面罩吸氧1012L/min，指脉氧90%左右。加用法安明抗凝，暂停捷凝，患者时有四肢抽搐，加用德巴金静脉维持。交待病情后，家属表示理解并放弃创伤性抢救措施。2014-02-19：连续三次脱落细胞检查见可疑腺癌细胞，患者肺腺癌诊断明确。昨患者无尿，生命体征不平稳，指脉氧低，可随时死亡，家属强烈要求自动出院，告知途中可随时死亡，家属表示理解，告知途中注意事项。,护理诊断,1、有窒息的危险 与咯血有关2、有心脏骤停的危险 与高钾有关3、气体交换受损 与慢阻肺，肺不张有关4、清理呼吸道无效 与痰多粘稠，无力咳嗽有关5、体液过多 与心功能不全有关6、体温过高
10、 与肺部炎症有关7、营养失调：低于机体需要量 与进食少，消耗大有关8、活动障碍， 与体虚无力，疾病发展有关9、有跌倒/坠床，非计划拔管的危险 与烦躁不安有关10、长期卧床的并发症（具体略）,护理措施,一般护理饮食护理活动护理,病情观察用药护理潜在并发症护理,一般护理,1、休息和环境：绝对卧床休息，保持病室安静，室内空气流畅，维持适宜的温湿度，注意保暖。2、遵医嘱给予相应流量吸氧，勿随意调节氧流量。3、专人护理，及时清理病人咯出得血块，咯血污染的床单及衣物及时更换。4、及时的测量体温，做好发热护理。5、保持大便通畅，咯血患者大便时禁止用力，避免排便时腹压增高引起再度咯血。,饮食护理,1、告诉患者
11、饮食的重要性，提供良好的就餐环境 2、选择高热量、高蛋白的新鲜饮食，少量多餐。 4、咯血后用清水或温开水漱口，保持清新。平时多喝水，保持口腔湿润清洁，以增强食欲， 5、遵医嘱给予肠外营养，脂肪乳等。,活动护理,1、告知患者及家属要绝对卧床休息，协助患者采取半卧位，尽量避免搬动病人，减少肺活动度。2、或取患侧卧位，可减少患侧活动度，既防止病灶向健侧扩散，同时有利于健侧肺的通气功能。3、指导护工对患者进行足部的被动运动，预防下肢深静脉血栓。4、专人护理，预防跌倒/坠床，非计划拔管。,病情观察,1、遵医嘱给予心电监护，密切观察患者的生命体征及意识。准确记录24小时出入量，及时巡视患者，有病情变化及时
12、给予抢救措施。2、床边备吸引装置，观察病人咳嗽咳痰的情况，咯血的量、颜色、性质及出血的速度，注意有无窒息先兆；既有无胸闷、气促、呼吸困难、发绀、面色苍白等征象。一旦出现窒息，立即置病人于头低足高位，轻拍背部以利于血块排出。3、必要时准备好气管插管，气管切开，抢救车等抢救用品。4、密切观察患者血气分析的结果。,用药护理,1、遵医嘱使用抗生素，止血、利尿、强心、 化痰等药物，并观察药物的疗效。2、镇静剂：遵医嘱使用少量镇静药时，观察患者的呼吸情况及药效3、使用利尿剂时，注意患者的电解质的情况，避免电解质失衡。4、使用呼吸兴奋剂时，密切观察呼吸和指脉氧的情况。5、静脉用药时速度勿快，以免引起恶心、面色苍白、心悸等不良反应。,并发症的护理,1、皮肤的护理：床头牌上有预防压疮的标识，保持床单和衣服的干净，干燥，整齐，正确使用气垫床。使用约束带的部位，按时检查局部的情况。2、至少每2小时要协助患者右侧半卧位或半卧位。,知识回顾,1、大咯血指什么？2、咯血窒息抢救的四步。3、长期卧床的病人有哪些护理诊断？,The end,thank you!,谢谢！,
