1、,通过乙型肝炎的病因及发病机制思考乙肝可能的治疗原则是什么？病毒性肝炎的病变性质是什么？根据坏死的性质和程度范围分，病毒性肝炎肝细胞坏死的类型分别有哪些？病毒性肝炎的临床病理类型有哪些？每种类型的主要特点是什么？哪些类型可能会发展为肝硬化？,病毒性肝炎自主学习提纲P215,Viral Hepatitis,第三节 肝胆疾病-病毒性肝炎,中国乙肝发病情况,发病：人群总感染率为35.561.1%。国内 无症状HBsAg携带者有1亿，现症患 者3000万,广东省为高发。 年龄：主要在10岁之前，其次2030岁。性别 ：男性多于女性。地理： 南方高于北方，农村高于城市。,概述,丙肝发病情况,概念,由多种
2、肝炎病毒引起的以肝实 质细胞变性坏死为主的传染病., 病因 肝炎病毒 性质 变质性炎 临床 传染病,具有炎症三大基本病变,基本病理变化,-属于变质性炎症, 变质 为主 增生 渗出,增生的情况，渗出的多少都是由变质决定的。,.渗出(炎细胞浸润）, 部位 成分,小叶内、坏死区、汇管区,淋巴细胞 多 单核细胞 多 浆细胞 少 中性白细胞 少,坏死重，浸润的多。,.增生, 间质反应性增生 肝细胞再生, Kupffer细胞增生肥大. 间叶细胞及成纤维细胞的增生., 肝细胞完全再生-肝小叶网状支架完整 . 肝细胞结节状再生-肝小叶网状支架破坏.,再生类型取决于网状支架的完整性。,思考：慢性严重的肝细胞坏死
3、，可能的增生是什么？,提示：肝细胞结节状再生； 纤维组织增生。,一、 病因及发病机制,病因及传染途径,病因 途径,HAVHBVHCVHDV HEV HGV,肠道（易暴发流行）密切接触、输血、注射密切接触、输血、注射密切接触、输血、注射肠道（易暴发流行）输血、注射,HBsAg,HBeAg,HBcAg,HBV(Dane颗粒)模式,附：乙型肝炎病毒颗粒,HBV肝细胞内复制繁殖 部分HBV抗原结合于肝细胞膜,免 疫 力 不足 正常 过强 缺陷T淋巴细胞 致敏 致敏 致敏 不致敏细胞毒作用 弱 较强 很强 无胞浆内病毒 部分复制 杀灭 杀灭 持续复制 肝细胞损伤 迁延 变性 坏死 无病变类型 慢性 急普
4、 重型 携带者,（二）发病机制(以乙型肝炎为例),治疗思路提示：病原学检查结合肝功能；抗病毒；调节免疫；保护肝细胞。,二、 基本病理变化,具有炎症三大基本病变（综合P216-P217）,基本病理变化,-属于变质性炎症, 变质 为主 增生 渗出,增生的情况，渗出的多少都是由变质决定的。,.肝细胞变质, 变性 坏死,1.肝细胞变性和坏死, 细胞水肿、气球样变溶解坏死 多见, 嗜酸性变嗜酸性坏死 少见,附:正常肝细胞及其变性类型,肝细胞水肿（水变性）,肝细胞嗜酸性变,不同类型的肝炎，其坏死程度与范围？,2.肝细胞坏死,从坏死性质分：溶解性坏死及嗜酸性坏死。,程度与范围P217,点状坏死 Spotty
5、 necrosis碎屑/片状坏死 Piecemeal necrosis桥接坏死 Bridging necrosis大块坏死 Lytic necrosis,坏死的范围及程度逐渐加大、加重。,.点状坏死 Spotty necrosis, 一个至几个肝细胞坏死 伴有炎细胞浸润结局（可完全再生）, 部位 形状 肝细胞坏死区结局（开始有结节状增生和间质纤维增生）,碎屑/片状坏死 Piecemeal necrosis,概念,坏死的肝细胞呈带片状或灶状连结状，常见于小叶周边肝细胞界板，伴炎细胞浸润。, 部位（管之间） 形状 肝细胞坏死处结局（结节状增生和间质纤维增生）,桥接坏死 Bridging necro
6、sis,概念,位于中央V与汇管区之间或两个中央V及两个汇管区之间的肝细胞带状融合性坏死。,大块坏死 Lytic necrosis, 见于重型肝炎 变性不明显 坏死严重,能否有增生要看是否有时间。,.渗出(炎细胞浸润）, 部位 成分,小叶内、坏死区、汇管区,淋巴细胞 多 单核细胞 多 浆细胞 少 中性白细胞 少,坏死重，浸润的多。,.增生, 间质反应性增生 肝细胞再生, Kupffer细胞增生肥大. 间叶细胞及成纤维细胞的增生., 肝细胞完全再生-肝小叶网状支架完整 . 肝细胞结节状再生-肝小叶网状支架破坏.,再生类型取决于网状支架的完整性。,思考：慢性严重的肝细胞坏死，可能的增生是什么？,提示
7、：肝细胞结节状再生； 纤维组织增生。,三、 临床病理类型,思考：哪些类型可能发展为肝硬化？,提示：纤维大量增生条件（1）有明显坏死（2）有时间,临床病理类型及特点, 分类 各类型的病变特点,普通型肝炎 急性 最常见 黄疸型 无黄疸型 慢性 轻度 中度 重度,临床病理类型P218-219,(2)重型肝炎 急性 亚急性,普通型肝炎的病变特点比较,从变质角度比较？,变性为主的急普,点状坏死为主的慢轻,碎片状坏死为主的慢中,桥接坏死为主的慢重,变性 胞浆疏松化、气球样变坏死 点状坏死、嗜酸性小体渗出 炎细胞浸润 增生 肝细胞再生完全修复,急性普通型肝炎,最普遍,轻微,轻度, 大多数在半年内可逐渐恢复.
8、 部分乙肝和丙肝病例，常需半年至1年才恢复. 510%急性乙肝和70%急性丙肝将转变为慢性肝炎.,转 归,慢性（普通型）肝炎,-病程持续在半年以上者,轻度 偶见轻度 轻度 轻度 中度 中度 特征性 中度 中度 重度 重度 大范围 重度 重度,坏死 增生,碎片状坏死 桥接坏死,实质 间质,汇管区炎症明显 中度碎片状坏死,重度碎片状坏死 大范围桥接坏死,中度、重度慢性肝炎病变比较,重度慢性肝炎的病变发展,重度碎片状坏死 大范围桥接坏死 网状纤维塌陷,纤维间隔形成，分割肝 小叶早期肝硬化,急性重型肝炎,体积小、质软,肝细胞坏死严重且广泛,肝浊音界缩小,肝功能不全：SGPT SGOT胆汁合成障碍-消化
9、能力胆红素代谢障碍-肝细胞性黄疸合成蛋白质-低蛋白血征-腹水合成凝血因子-出血倾向，DIC解毒-肝性脑病（昏迷） -肝肾综合征, 体积明显缩小，左叶为甚 重量减至600-800g 质地柔软，被膜皱缩 切面黄色或红褐色 急性黄/红色肝萎缩P219,急性重型肝炎 大体,思考：肝萎缩是因为肝细胞体积缩小吗？,提示：肝萎缩是因为肝细胞坏死.,亚急性重型肝炎, 肝细胞结节状再生（假小叶） 炎细胞浸润 小胆管增生 肝细胞性黄疸,大体,镜下,不同程度缩小、被膜皱缩黄绿色 亚急性黄色肝萎缩发展成肝硬化, 各类型病毒性肝炎的特点,慢普 轻度 + + +/+ + + 中度 + + + + + 重度 + + + +
10、 +急普 + +/- + +/- -急重 + + + - +/-亚急重 + + + + +,临床与病理联系P219,肝脏体积的改变变性为主体积增大牵拉包膜痛坏死为主体积减小,GPT GOT SGPT SGOT胆红素代谢 黄疸合成蛋白质 A下降/G不变 A/G倒置激素灭活 雌激素升高合成凝血因子 出血倾向DIC解毒 肝性脑病 肝肾综合征,肝功能异常,正常肝功能 病毒性肝炎,结局,1 自(治)愈2 迁延不愈3 恶化,急普慢急重亚急重,普通型重型 中重度亚急重,肝硬化、肝癌, 肝功能衰竭、肝昏迷 消化道大出血、DIC 急性肾功能衰竭,原因,死亡,思考：哪些类型可能发展为肝硬化？,中重度慢性肝炎门脉性
11、肝硬化亚急性重型肝炎坏死后性肝硬化,病例分析,患者，男，22岁，学生。3年前因急性肝炎住院治疗，45天后症状消失，肝功能恢复正常而出院。1年后复学，因功课过重反复出现厌油、纳差、乏力，休息后症状缓解。1周前上述症状再次加重入院。体格检查：面部和胸部有数个蜘蛛痣，双手掌发红，肝在肋下1cm，质稍硬，脾可触及。化验：SGPT增高，白蛋白25g/L ，HBsAg阳性。,病理诊断：,重度慢性肝炎,病例分析,重度慢性肝炎,重度坏死,大量纤维组织增生,肝脏质硬,SGPT,厌油纳差,蛋白质合成,白蛋白25g/L,雌激素灭活,蜘蛛痣，双手掌发红,病史：女，30岁。巩膜发黄、纳差、厌油、肝区痛4天而入院，体检：皮肤巩膜中度黄染，肝在肋下0.5cm，表面平滑有压痛。化验：SGPT，住院后给予保肝治疗2天后病情突然加重，黄疸加深，皮肤点状出血，腹胀，神志恍惚，呕血、便血。体检：皮肤巩膜重度黄染，下肢皮肤有淤斑。肝浊音界缩小，腹水征阳性。经输血和输液等治疗，疗效不佳。患者出现昏迷，于住院第5天死亡。,病例分析,诊断：急性重型肝炎,体积小、质软,肝细胞坏死严重且广泛,肝浊音界缩小,SGPT SGOT-消化能力胆红素代谢障碍-肝细胞性黄疸合成蛋白质-低蛋白血征-腹水合成凝血因子-出血倾向，DIC解毒-肝性脑病（昏迷） -肝肾综合征,
