1、刘学胜 医学博士、主任医师、副教授，硕士生导师现任安徽医科大学第一附属医院麻醉科副主任（主持工作），中华麻醉学会第十二届青年委员会委员，安徽省卫生系统青年领军人才。从事临床麻醉与危重病医学的医疗、教学与科研工作二十余年。主持国家自然科学基金面上项目2项，发表论文20余篇，参编（译）专著3部。曾获中华医学会麻醉学分会学术年会中青年论文大赛特等奖及International Anesthesia Research Society (IARS)科研基金奖励。主要专业学术研究方向：全身麻醉药对学习与记忆的影响。,安徽医科大学第一附属医院 刘学胜,老年髋部骨折患者术后管理,人口老龄化发展趋势,Serow
2、 WJ, et al. J Health Hum Serv Adm. 1998;20(3):333-47.,Peng X. Science 2011; 333(6042):581-7.,美国,中国,根据世界卫生组织（WHO）估计在2004年全球需要在局麻、全麻或镇静下行外科手术约2.342亿人次，而到了2012年外科手术量增加到3.129亿人次（8年增加了33.6%）年龄超过65岁的老年人约有50%会在余生中接受至少1次外科手术治疗2015年我科手术室内麻醉手术3.6万台次，其中65岁以上老年患者7,810例（约为21.7%）,Weiser TG, et al. Lancet. 2008; 3
3、72(9633):139-44；Lancet. 2015 Apr 27;385 Suppl 2:S11.,老年外科手术数量,老年患者术后常见并发症,Schenning KJ, et al. Anesthesiol Clin 2015; 33(3):505-16.,术后常规处理,Kearns RJ, et al. Anesthesia, 2013, 68:159-66,术后疼痛管理,术后抗凝治疗,术后谵妄（Postoperative delirium, POD）,定义：患者在外科手术后出现的急性认知功能改变，表现为随时间波动的意识改变和注意力不集中，通常发生在术后2472h发病率：POD发生率根
4、据不同报道介于5.152.2之间，这种巨大差异与目标人群的年龄及谵妄筛选方法不同有关发病机制：POD的发病机制不明，目前有胆碱能学说、应激反应学说和炎性反应学说等假说,中华医学会麻醉学分会. 成人术后谵妄防治的专家共识（2014）北京：人民卫生出版社.2014;311-318.,POD的诊断标准,A formal diagnosis can be made by using the DSM-IV criteria or International Classification of Diseases 10 (ICD-10)注意力障碍，烦躁不安（兴奋型）、淡漠（抑制型）或二者交替出现起病迅速，常
5、始于术后数小时到数天，症状反复波动，常常夜间加重主要表现为记忆缺失、定向力障碍或出现幻觉有明确的内科疾病或外科大手术等可导致急性神经生理学紊乱的诱因急性发作的低唤醒状态应与术后昏迷相鉴别,Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders-5, pp. 599600,CAM-ICU与ICDSC,Gusmao-Flores D, et al. The confusion assessment method for the intensive care unit (CAM-ICU) and intensive care delirium sc
6、reening checklist (ICDSC) for the diagnosis of delirium: a systematic review and meta-analysis of clinical studies. Crit Care. 2012 Jul 3;16(4):R115.,特异性：96%,敏感性：80%,敏感性：74%,特异性：82%,Hyperactive deliriumHypervigilantPsychomotor agitationBehavioral challenge,Hypoactive deliriumLethargic or stuporousPs
7、ychomotor retardationDiagnosis not obvious,Mixed deliriumDifficulty paying attentionDisorientationMemory problemDisorganized thoughtPerceptual disturbancesAcute onset and fluctuating course,POD临床分型,混合型,兴奋型,抑制型,POD与麻醉,一项关于局麻和全麻手术病人的Meta分析结果表明全身麻醉并不增加术后谵妄的风险,Mason SE, et al. J Alzheimers Dis 2010; 22(
8、Suppl. 3): 6779,RA、GA与POD,BIS为指导的GA降低老年患者POD,Chan MT, et al. J Neurosurg Anesthesiol 2013; 25: 3342,来自香港的CODA trial：921 例老年非心脏大手术患者随机分为BIS导向组（40到60）和常规麻醉组（记录BIS值）结果：干预组BIS平均值为 53，对照组为 36,POD的药物预防,循证医学证据表明亚麻醉剂量的氯胺酮，右美托咪定(dexmedetomidine, Dex)对POD高风险患者都有一定预防作用在降低ICU谵妄的发生或持续时间上，Dex优于苯二氮卓类药物和吗啡对POD高风险患者
9、，应当考虑使用非阿片类止痛药，特别是老年患者，尽量使用局部（区域）麻醉技术抗精神病药物，如氟哌啶醇、利培酮、奥氮平、喹硫平等可用于术后意识不清的兴奋型POD患者,Hudetz JA, et al. J Cardiothorac Vasc Anesth 2009; 23: 6517；Riker RR, et al. J Am Med Assoc 2009; 301: 48999；Ji F, et al. Circulation 2013; 127: 157684；Su X, et al. Lancet. 2016 Aug 16. pii: S0140-6736(16)30580-3.,Dex预防
10、老年非心脏手术POD,Su X, et al. Lancet. 2016 Aug 16. pii: S0140-6736(16)30580-3,抗精神病药物治疗POD专家指南,* 神经安定药物综恶性综合征：肌肉僵硬、发热、自主神经功能不稳定、谵妄等，可伴有血浆肌酸磷酸激酶升高,POD,Agitate after Surgery,POCD,POD与POCD的鉴别诊断,Confusion Assessment Method for ICU (CAM-ICU)Intensive Care Delirium Screening Checklist (ICDSK),神经心理学测试,鉴别诊断,Timeli
11、ne,Tsai TL, et al. Adv Anesth. 2010;28(1):269-284. Gusmao-Flores D, et al. Crit Care. 2012 Jul 3;16(4):R115.,1193例年龄大于65岁，在过去15年之内（50岁以后）有全麻手术史的患者中，120例患者有不同程度的认知功能改变，29例罹患老年性痴呆作者结论：“Operations on elderly people should be confined to unequivocally necessary cases”,Bedford PD. Lancet 1955; 269: 25963
12、,Adverse cerebral effects of anesthesia on old people,挽救心脏有时意味着丧失记忆,Jauhar S: Saving the heart can sometimes mean losing the memory. New York Times September 19, 2000: Science p. 1,Studies suggest that anywhere from 10 to 50% or more of bypass patients do poorly on tests of memory, language, and spa
13、tial orientation 6 months after surgery. These changes can persist years after surgery and in many cases are probably irreversible.,Long-term postoperative cognitive dysfunctionin the elderly: ISPOCD1 study,JT Moller, et al. for the ISPOCD investigators,Collaborative research effort: Research conduc
14、ted from 1994 - 1996,The First International Study of POCD,Moller JT, et al. Lancet 1998; 351(9106):857-61.,Members from 8 European countries and USA13 hospitals,非心脏手术POCD发生率,*,*,*P 0.05,Moller JT, et al. Lancet 1998; 351(9106):857-61.,POCD与患者术后死亡率,*,1 Year Mortality Rate (%),Monk TG, et al. Anesthe
15、siology. 2008 ;108(1):18-30.,老年骨科手术POCD发生率,Cerebral fat microembolism and cognitive decline after hip and knee replacement.Old patients requiring elective knee orhip replacementsurgery. A standard neuropsychological test battery was administered before surgery, at hospital discharge and 3 months aft
16、er surgery POCD incidence:,75% at discharge45% at 3 months,Koch S, et al. Stroke 2007; 38(3):1079-81.,Newman MF, et al. Lancet 2006; 368: 694703.,心脏手术术后中枢神经系统并发症,Central nervous system injury associated with cardiac surgeryIncidence of POCD in Cardiac Surgery:,50% 70% at discharge (or within the fir
17、st postoperative week) 30%50% after 6 weeks 20%40% at 6 months and 1 year,Dokkedal U, et al. Anesthesiology 2016;124(2):312-21.,What We Already Know about This TopicA large Danish registry of middle-aged and elderly twins provides a powerful approach to detect subtle effects of surgery and anesthesi
18、a on cognitive functioning by minimizing environmental and genetic confoundingWhat This Article Tells Us That Is NewIn a study of 8,503 twins, a negligible but statistically significant decrease in a sensitive composite cognitive score was present in twins with at least one major surgery, but there
19、was no difference by intrapair analysisThere was no clinically significant association of major surgery and anesthesia with long-term cognitive dysfunction, suggesting that factors other than surgery and anesthesia are more important,Cognitive Functioning after Surgery in Middle-aged and Elderly Dan
20、ish Twins,Postoperative Cognitive Improvement (POCI),CormackF,etal.NeurosciBiobehavRev2012;36(9):2118-29. Sauer AM, et al. Ann Thorac Surg 2013; 96: 1294300,荷兰的Sauer等随机对280例经皮冠状动脉介入治疗及off-pump CABG手术患者，经过长达7.5年的随访研究发现，与非手术组相比，手术组患者术后认知能力提高（Postoperative cognition inprovement, POCI）,什么是POCD？,POCD的定义及
21、诊断极具争议性，一般认为术前无精神障碍的患者，术后发生的一种可逆性、波动性、急性精神紊乱综合征，表现为行为错乱、焦虑、人格改变及记忆受损。但在精神疾病诊断与统计手册中（Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders，DSM）并没有专门的定义与诊断标准POCD也没有专门的国际疾病分类（ICD )编码POCD只是在神经心理测试中表现出相对于术前认知水平，术后表现为出反复、短暂或长期的认知能力下降,Rudolph JL, et al. Acta Anaesthesiol Scand 2010; 54: 66377,POCD临床研究的局限性,
22、包括缺乏适当匹配的非手术对照因素，缺乏术前认知轨迹变化，理想的统计方法，未能综合考虑手术的成功及一般术后过程对认知的影响如果患者术前即存在认知能力下降，再行复杂手术时出现低血压和大量输血，并发了POD、亚临床中风、伤口感染、肾功能不全，术后疼痛等等，那么这些患者术后发生长期的POCD就在所难免但是，因为大脑终身具有可塑性，与术前基础认知能力相比，若患者术后健康状况改善，例如脊柱、关节手术、颈动脉、心脏手术等患者表现出POCI也并非奇怪,Avidan MS, Evers AS. J Alzheimers Dis 2011; 24: 20116,Avidan MS, et al. Anesthes
23、iology 2016; 124(2):255-8.,Hypothetical preoperative and postoperative cognitive trajectory,BIS和脑氧监测降低老年患者POCD发生率,BallardC,etal.PLoSOne2012;7(6):e37410,快通道麻醉减少老年患早期POCD发生,KrenkL,etal.AnesthAnalg2014;118(5):1034-40.,麻醉和手术与POD / POCD,Pathophysiological mechanisms of POD/POCD,Krenk L, et al. Acta Anaes
24、thesiol Scand 54: 951, 2010.,POD/POCD病因不明，风险因素众多，一旦发生可能会导致严重后遗症POCD目前还没有统一的定义和诊断标准，有效的防治手段有限加强术前准备、减少手术创伤、优化麻醉方案等可能减少老年髋部手术患者的POD/POCDPOD/POCD发病机制及其防治的研究任重而道远,术后谵妄和认知功能障碍,CAM-CR,（1） 急性起病：（判断从前驱期到疾病发展期的时间）病人的精神状况有急性变化的证据吗？1 不存在；2 较轻：三天至一周；3 中度：一天至三天；4 严重：一天之内（2） 注意障碍：（请患者按顺序说出21到1之间的所有单数）患者的注意力难以集中吗?
25、例如，容易注意涣散或难以交流吗？1 不存在；2 轻度：12个错误；3 中度：34个错误；4. 严重：5个或5个以上的错误（3）思维混乱：患者的思维是凌乱或不连贯的吗？例如，谈话主题散漫或不中肯，思维不清晰或不合逻辑，或从一个话题突然转到另一话题？1 不存在；2 轻度：偶尔短暂的言语模糊或不可理解，但尚能顺利交谈；3 中度：经常短暂的言语不可理解，对交谈有明显的影响；4 严重：大多数的时间言语不可理解，难以进行有效的交谈,(4)意识水平的改变：总体上看，您是如何评估该患者的意识水平？1 不存在：机敏（正常）；2 轻度：警觉（对环境刺激高度警惕、过度敏感）；3 中度：嗜睡（瞌睡，但易于唤醒）或昏睡
26、（难以唤醒）；4 严重：昏迷（不能唤醒）(5)定向障碍：在会面的任何时间患者存在定向障碍吗？例如，他认为自己是在其它地方而不是在医院，使用错的床位，或错误地判断一天的时间或错误地判断以MMSE为基础的有关时间或空间定向 ？1 不存在；2 轻度：偶尔短暂地存在时间或地点的定向错误（接近正确），但可自行纠正；3 中度：经常存在时间或地点的定向的错误，但自我定向好；4 严重：时间、地点及自我定向均差,(6)记忆力减退：（以回忆MMSE中的三个词的为主）在面谈时患者表现出记忆方面的问题吗？例如，不能回忆医院里发生的事情，或难以回忆指令（包括回忆MMSE中的三个词）？1 不存在；2 轻度：有一个词不能回
27、忆或回忆错误；3 中度：有两个词不能回忆或回忆错误；4 严重：有三个词不能回忆或回忆错误(7)知觉障碍：患者有知觉障碍的证据吗？例如，幻觉、错觉或对事物的曲解（如，当某一东西未移动，而患者认为它在移动）？1.不存在；2.轻度:只存在幻听；3.中度:存在幻视，有或没有幻听；4.严重:存在幻触、幻嗅或幻味，有或没有幻听,(8)精神运动性兴奋：面谈时，患者有行为活动不正常的增加吗？例如坐立不安，轻敲手指或突然变换位置？1 不存在；2 轻度：偶有坐立不安，焦虑、轻敲手指及抖动；3 中度：反复无目的地走动、激越明显；4 严重：行为杂乱无章，需要约束（9） 精神运动性迟缓：面谈时，患者有运动行为水平的异常
28、减少吗？例如，常懒散，缓慢进入某一空间、停留某一位置时间过长或移动很慢？1不存在；2轻度：偶尔地比先前的活动、行为及动作缓慢；3中度：经常保持一种姿势；4严重：木僵状态（10） 波动性：患者的精神状况（注意力、思维、定向、记忆力）在面谈前或面谈中有波动吗？1 不存在；2 轻度：一天之中偶尔地波动；3 中度：症状在夜间加重；4 严重：症状在一天中剧烈波动,（11） 睡眠觉醒周期的改变：（患者日间过度睡眠而夜间失眠）患者有睡眠觉醒周期紊乱的证据吗？例如日间过度睡眠而夜间失眠？1 不存在；2 轻度：日间偶有瞌睡，且夜间时睡时醒；3 中度：日间经常瞌睡，且夜间时睡时醒或不能入睡；4 严重：日间经常昏睡而影响交谈，且夜间不能入睡注：19分以下提示该患者没有谵妄；2022分提示该患者可疑有谵妄；22分以上提示该患者有谵妄,
