1、原发性支气管肺癌,肺癌,一、概念二、病因与发病机制三、病理分类四、临床表现五、实验室检查六、诊断要点,七、治疗要点八、护理诊断及措施九、其他护理诊断十、保健指导十一、预后十二、复习题,肺癌,概述 支气管肺癌简称肺癌，是最常见的肺部恶性肿瘤，其发病率在很多国家都呈上升趋势。WHO2000年报告1997年全世界死于肺癌的占恶性肿瘤死亡原因的第一位，城市和矿区高于农村。 早期发现，早期诊断，早期治疗是提高治愈率的关键。,*Incidence per 100,000 population.,Male54.8Female8.1Male75.9Female10.3Male39.3Female11.2Mal
2、e47.6Female16.1Male41.7Female17.4Male12.9Female2.6Male29.1Female 7.7Male69.6Female32.9Male19.3Female7.9Male55.1Female7.6,Parkin DM, et al. CA Cancer J Clin. 1999;49:33-64.,Eastern Europe,Japan,AustraliaNew Zealand,China,Northern Africa,Southern Africa,Central America,Western Europe,NorthAmerica,Temp
3、erate South America,LUNG CANCER Worldwide incidence*,Parkin DM, et al. CA Cancer J Clin. 1999;49:33-64.,LUNG CANCER5-year survival rates,病因,一、吸烟：肺癌与吸烟，特别是吸纸烟关系密切。男性吸烟者肺癌的死亡率为不吸烟男性的820倍。肺癌患者80%都有吸烟史。4/5的鳞状细胞癌和2/3未分化癌患者有长期大量（每天20支以上，持续20年以上）吸烟史。 纸烟中含有致癌物质，如苯并（a）芘BaP，另外在烟雾中还含有CO、烟碱、苯酚、亚硝胺及微量的砷，具有致癌或促癌作
4、用。,二、物理化学致癌因子,目前比较公认的有：烟草的加热产物、石棉（石棉生产、加工、纺织）、无机砷（采砷、炼砷、制造和使用含砷杀虫剂）、铬（采铬、炼铬、镀铬）、镍（采、炼、镀镍等）煤焦油烟、沥青烟尘、冷却油雾，三者均含有苯并芘。放射性物和氡气（建材石料）,三、大气污染,煤和石油的燃烧，内燃机的废气，公路沥青等，是苯并芘的主要来源。所以，肺癌的发病率城市比农村高，大城市比中小城市高，市区比郊区高，近郊比远郊高，工业发达国家比工业落后国家高，这可能与工业废气和致癌物质污染大气有关。,四、电离辐射,长期接触放射性物质，如镭、铀、中子和a-射线、X线等。,动物实验证明，维生素A及其衍生物类胡萝卜素，能
5、够抑制化学物诱发的肿瘤。如食物中维生素A含量减少或血清维生素A含量减少时，患肺癌的危险性增高。美国纽约和芝加哥开展的前瞻性人群观察的结果说明，食物中天然维生素A类、胡萝卜素的摄入量与十几年后癌症的发生呈负相关，其中最突出的是肺癌,五、饮食与营养,病理与分类,一.按解剖部位分 1.中心型：生长在叶、段以上支气管，胸片上看到位于肺门附近者为中心型，约占34，以鳞癌和小细胞未分化癌常见。 2.周围型：生长在段以下支气管，胸片上看到位于肺的边缘部位，称周围型，约占14，以腺癌常见。,中央型肺癌,中央型,生长在主支气管或叶支气管近肺门者,周围型肺癌,周围型,生长在段支气管及其分支以下者位于肺周边,二、按
6、组织学分类,可分为四种：鳞状上皮细胞癌，小细胞未分化癌，大细胞未分化癌，腺癌。 1、鳞状上皮癌 为最常见的类型，约占肺癌4050%，与吸烟关系非常密切，多见于老年男性。向管腔内生长引起支气管阻塞肺不张和阻塞性肺炎。易形成癌性空洞继发肺脓疡。生长缓慢，转移晚，手术切除机会多，5年生存率高。恶性程度低。,肺癌的发病率,病理类型,发病率（%）,鳞状细胞癌,鳞状细胞癌,2、小细胞未分化癌,恶性程度最高，年龄较轻，多在4050岁左右，与吸烟有关系，其中燕麦细胞型可能起源于神经外胚层，含有分泌型颗粒，引起异位激素分泌综合征，本型常侵犯肺实质，生长快，远处转移早。对放疗和化疗敏感，但常易复发。,小细胞癌,3
7、、大细胞未分化癌,转移较小细胞未分化癌晚，手术切除机会较小细胞未分化癌多。,4、腺癌,常发生在较小的支气管，女性多见，与抽烟无关，多生长在小支气管，周围型多见，转移较鳞癌早，常累及胸膜引起胸腔积液，对化疗和放疗不敏感，容易转移至肝、脑。,腺 癌,临床表现,症状变化大，周围型症状出现晚，中央型症状出现早。 一、咳嗽： 早期为刺激性干咳；晚期支气管狭窄咳嗽加重、带有金属音调。 二、咯血： 可为持续性痰中带血，不易 控制。 大咯血：癌组织浸蚀血管 造成血管破坏。,三、喘鸣：肿瘤引起支气管部分阻塞，表现为局限性喘鸣。四、胸闷、气急：肿瘤转移至肺门淋巴结压迫主支气管或隆突；或转移至胸膜引起胸腔积液；或至
8、心包引起心包积液；或膈肌麻痹、上腔静脉阻塞以及肺部广泛受累引起。五、全身症状： 发热（肿瘤坏死或引起继发性肺炎）、食欲下降（感染、疼痛）， 消瘦（肿瘤毒素、消耗、食欲下降），乏力。,肿瘤局部扩展引起的症状：,1、胸痛：30%肿瘤直接侵犯胸膜、肋骨和胸壁引起疼痛；或位于胸膜附近产生不规则的钝痛或隐痛；压迫肋间神经，胸痛可累及其分布区。2、呼吸困难：压迫大气道出现吸气性呼吸困难。3、咽下困难：侵犯或压迫食管引起。,肿瘤局部扩展引起的症状：,4.压迫喉返神经声音嘶哑。 肿瘤直接压迫或转移至纵隔淋巴结肿大后压迫喉返神经（左侧多见），可发生声音嘶哑。 5.压迫上腔静脉上腔静脉受压综合征 癌肿侵犯纵隔，压
9、迫上腔静脉时，上腔静脉回流受阻，产生头面部、颈部和上肢水肿以及胸前部淤血和静脉曲张，可引起头痛和头昏或眩晕。 6.压迫颈交感神经节霍纳（Horner）氏综合征。 位于肺尖部的肺癌称上沟癌（Pancoast癌），压迫颈交感神经，引起病侧眼睑下垂、瞳孔缩小、眼球内陷、同侧额部与胸壁无汗或少汗。或压迫臂丛神经引起臂丛神经压迫综合症。,霍纳综合征,肿瘤转移及压迫症状：转移至：脑颅高压 头痛、呕吐、脑疝骨疼痛及压痛肝肝肿大、肝区痛、黄疸、腹水、厌食淋巴结淋巴结肿大,肺外表现（副癌综合征）,杵状指和肥大性关节炎：多见于鳞癌，切除肺癌后症状消失。内分泌紊乱： 癌肿分泌类似ACTH样物质柯兴综合征。 男性乳房
10、女性化：,杵状指,柯兴综合征,男乳女性化,体征,局限性哮鸣音、气管移位、肺不张、肺炎及胸腔积液体征、声音嘶哑、前胸前静脉曲张、锁骨下淋巴结肿大、杵状指、Cushing 综合征、Horner 综合征等,辅助检查,一、影象学检查：平片：中心型：单侧肺门肿块或纵隔阴影增宽，可有肺不张。周围型：早期为淡漠边界不清的小圆形病灶，癌肿增大呈圆形肿块，密度增高，边界清楚，常呈分叶状，或有（节）切迹，有细毛刺，癌肿中心坏死可形成空洞，内壁凸凹不平。CT、MRI：,周围型肺癌,肺癌,二、痰查癌细胞：阳性率70%90%。,鳞癌,小细胞癌,腺癌,三、胸水查癌细胞：阳性率60%70%。,四、纤支镜检查：阳性率80%9
11、0%,经纤支镜下肺活检,五、胸膜活检、肺活检、淋巴结活检： 阳性率80%90%,诊断要点 根据详细的病史询问、体格检查和有关的辅助检查，进行综合判断，约80-90的病人可以得到确诊。影像学示肺癌存在的征象，如痰及组织活检找到癌细胞即可确诊。为准确估计病情，选择治疗方法和观察疗效，国际上已制定了统一的肺癌分期，,NSCLC 分期,Stage 0,Stage IA,Stage IIB,Stage IV,Lymph nodes,Main bronchus,Contralateral lymph node,Metastasis to distant organs,Invasion of chest w
12、all,Stage IIIB,非小细胞肺癌的分期系统,分期 T N M,NSCLC局部和远处转移情况,BrainDraining lymph nodesPericardiumLungPleuraLiverAdrenalsBone,治疗要点 1治疗原则 临床上，肺癌分为非小细胞肺癌(包括鳞癌、腺癌、大细胞癌)和小细胞肺癌两大类。 非小细胞肺癌的治疗原则为：I-a期采用以手术为主的综合治疗，b期采用以放疗为主的综合治疗，期化疗为主。 小细胞肺癌的治疗原则：以化疗为主，辅以手术和(或)放疗。,2治疗方法 (1)手术治疗 非小细胞肺癌I期和期病人应行以治愈为目标的手术切除治疗。小细胞肺癌在局限期应先做
13、化疗和放疗，再有选择地进行手术。,肺叶切除（袖状切除）,隆突成型术,全肺切除,楔型切除,大体标本,(2)化学药物治疗小细胞肺癌对于化疗有高度的反应性，因此，化疗成为治疗小细胞肺癌的主要方法，尤其对期小细胞肺癌的价值更大。肺癌常用化疗药物有依托泊苷、环磷酰胺、替尼泊苷、卡铂、异环磷酰胺、洛莫司汀，环己亚硝脲、顺铂、长春新碱、长春地辛，长春花碱酰胺、阿霉素、表阿霉素及甲氨蝶岭等。,(3)放射治疗(简称放疗) 放射线对癌细胞有杀伤作用。放疗可分为根治性和姑息性两种。根治性放疗用于病灶局限、因解剖原因不宜手术或病人不愿手术者。姑息性放疗目的在于抑制肿瘤的发展，延迟肿瘤扩散和缓解症状。,（4）其他局部治
14、疗方法 经支气管动脉和(或)肋间动脉灌注加栓塞治疗；经纤支镜电刀切割癌体或行激光治疗，以及经纤支镜引导腔内置人放疗源作近距离照射等，对缓解病人的症状和控制肿瘤的发展有较好效果。,护 理 措 施,1.一般护理 （1）环境与休息 （2）饮食 2.心理护理 3.病情观察 （1）观察生命体征 （2）保持呼吸道通畅 （3）胸腔穿刺术后病人护理 （4）化疗病人的护理,化疗药物毒性反应 (1)评估化疗反应 应用化疗后，应评估机体对化疗药物是否产生毒性反应，有何反应，严重程度如何。 (2)骨髓抑制反应的护理 化疗药物不仅杀伤癌细胞，对机体正常的白细胞也有杀伤抑制作用。预防感染，并做好保护性隔离。,(3)恶心、
15、呕吐的护理 在化疗时，如病人出现恶心、呕吐，减慢药物滴注速度，遵医嘱给予口服或肌内注射甲氧氯普胺。恶心时，嘱病人做深而缓慢的呼吸。化疗期间饮食宜少量多餐，避免过热、粗糙、酸、辣刺激性食物。化疗前、后2h内避免进餐。如化疗明显影响进食，出现口干、皮肤干燥等脱水表现，须静脉输液，补充水、电解质和机体所需要的营养。,(4)口腔护理 化疗后病人唾液腺分泌减少，常出现口干、口腔pH下降，易致牙周病和口腔真菌感染。要避免口腔粘膜损伤，不进硬食物，用软牙刷刷牙，并常用盐水或复方硼砂溶液嗽口。,(5)静脉血管的保护 因化疗药物刺激性强，疗程长，要注意保护和合理使用静脉血管。(6)其他毒副反应的护理 对由于药物
16、毒性作用使皮肤干燥、色素沉着、脱发和甲床变形者，应做好解释和安慰，向病人说明停药后毛发可再生，以消除其思想顾虑,皮肤护理(1)皮肤评估 评估照射后局部皮肤是否出现红斑、表皮脱屑、色素沉着、瘙痒感等，并注意监测其变化；评估身体受压部位或骨突处有无红、肿、破损（避免褥疮）。,(2)照射部位皮肤的护理 照射部位的皮肤，应采取措施预防皮肤破损。嘱病人切勿擦去皮肤照射部位的标志。局部禁涂凡士林等难以清洗的软膏、忌贴胶布。洗澡时，不用肥皂或搓擦。病人宜穿宽松柔软衣服，防止摩擦。局部避免搔抓、压迫。如有渗出性皮炎，除暴露外，局部可涂具有收敛、保护作用的鱼肝油软膏。(3)受压部位皮肤的护理 长期卧床者，采取有
17、效措施，防止压疮发生。,护 理 措 施,4.对症治疗（1）心理治疗（2）物理治疗（3）药物治疗（4）用药护理（5）临终关怀,其他护理诊断 1潜在并发症 放射性食管炎、放射性肺炎。 2预感性悲哀 与对疾病治疗丧失信心有关。 3清理呼吸道无效 与机体活动减少有关。,保健指导1宣传吸烟对健康的危害，提倡不吸烟或戒烟。2改善工作和生活环境，防止空气污染。3对肺癌高危人群要定期进行体检，早期发现肿瘤，早期治疗。4给予病人及家属心理上的支持，使之正确认识肺癌，增强治疗信心，维持生命质量。,选择题1.肺癌的致病因素不包括 A.吸烟 B.职业致癌因子 C.空气污染 D.手机辐射2. 肺癌由原发肿瘤引起的症状有
18、（多选） A.咳嗽 B.咯血 C.呼吸困难 D.喘鸣3.肺癌肿瘤局部扩展引起的症状有（多选） A.胸痛 B.呼吸困难 C.咽下困难 D.声音嘶哑,4.肺癌发现的特异性实验室包括（多选）A.影像学检查 B.痰脱落细胞检查C.纤维支气管镜检查 D.血常规检查5.40岁以上，长期大量吸烟有下列那些情况应高度怀疑肺癌的存在？（多选） A.原因不明的肺脓肿，中毒症状不明显。 B. 原有慢性呼吸道疾病，咳嗽性质改变者。 C.持续或反复在短期内痰中带血而无其他原因可解释者 。 D.慢性咳嗽持续超过3个月，连续发作2年。,填空题1.肺癌的分类按照解剖部位分类可分为 _ _2.肺癌的分类按照组织学分类可分为_
19、_ _ _-3.肺癌主要的治疗方法有_- _ _,填空题1.肺癌的分类按照解剖部位分类可分为 中央型肺癌_ _周围型肺癌_2.肺癌的分类按照组织学分类可分为鳞状细胞癌_ _小细胞未分化癌_ _大细胞未分化癌_ _腺癌_3.肺癌主要的治疗方法有_手术切除_ _化疗_ _放疗_,案例：王某，男性，72岁，农民。因咳嗽3月、咳血丝痰1天入院。患者3月前开始咳嗽，为刺激性咳嗽，偶有白痰，在当地医院给予抗炎药无明显好转，今晨起时痰中带血丝。患者吸烟40余年，性格开朗，经济条件较好。查体：T 36.7，P 90次/min，R 24次/min，BP 135/90mmHg。神志清楚，消瘦。慢性病容，可触及右锁骨上淋巴结，固定坚硬，无痛感，双肺未闻及干湿啰音。心界不大，心率90次/分，律齐。腹稍隆，无压痛，肝脾未及，肝颈静脉返流征（-），两下肢无水肿。实验室检查：肺部CT结果：左肺上叶尖见块状稍高密度阴影，大小为1.5*1.3*2.4cm，边缘毛刺伴小分叶，内密度尚均匀，未见空洞或钙化灶，局部与上胸膜粘连。肺门影不大。纵隔结构清楚。问：该患者还除CT外还需做其他哪些检查项目？,
