1、危重新生儿识别和处理,长沙市中心医院 新生儿科 王团美,产、儿合作-一个声音,产科医生每周到新生儿科病房对转科的新生婴儿进行回访 产、新生儿科医生每季度进行座谈.(质控)隐患病例讨论：针对医疗缺陷，总结经验教训，提高防范意识,从哪里接受患儿危重信息？,宫内到宫外的过度是人生中最剧烈的一次应激，新生儿的诊治是所有临床专业中最富有挑战性的记住新生儿各生理指标值,了解其变化意义与影响外在因素；反应低下等情况常是病情加重信号；,1、高危新生儿概念,高危新生儿指有可能发生危重情况的新生儿（当时情况并不一定危重）也包括已出现危象的新生儿。定为高危新生儿的有: 1、高危妊娠孕母的婴儿； 2、孕母过去有死胎、
2、死亡史的婴儿； 3、孕母在妊娠期有疾病史（妊娠高血压、心脏病、肾炎）的婴儿； 4、异常分娩的新生儿（难产、手术产）；,定为高危新生儿的有:5、婴儿在出生过程中或出生后发生不正常现象如Apgar评分低 ； 6、兄姐中新生儿期有因严重畸形或其他疾病死亡者；7、胎龄不足37周或超过42周；8、出生体重在2500克以下；9、小于胎龄儿或大于胎龄儿；10、 有疾病的新生儿等。,2、什么样病儿属于危重儿?,凡符合下列指标一项或以上者可确诊为新生儿危重病例需要气管插管机械辅助呼吸者或反复呼吸暂停对刺激无反应者；严重心率紊乱，如阵发性室上性心动过速合并心力衰竭、心房扑动和心房纤颤、阵发性室性心动过速、心室扑动
3、和纤颤、房室传导阻滞、心室内传导阻滞弥漫性血管内凝血反复抽搐，经处理抽搐仍持续 24小时以上不能缓解者。,凡符合下列指标一项或以上者可确诊为新生儿危重病例昏迷患儿，弹足底5次无反应体温小于或等于30 或大于40 硬肿面积大于或等于70%血糖小于1.1mmol/L有换血指征的高胆红素血症出生体重小于或等于1000克。,怎样传递 有价值的病情信息？,准确记忆各生理指标正常值,反映病情危重信号指标值；对异常指标与表现须考虑其影响因素； 这样才能达到“去伪存真”,保证病情 观察信息的高水平质量。,1、须记忆的各项正常值,体温、呼吸、心率、血压正常范围值；血气中氧分压、二氧化碳分压指标；血钾、血钠、血钙
4、、血糖、肌酐、尿素氮等正常值；尿量（正常尿量、少量、无尿等）；奶量（保证经口热卡摄入，应有奶量及液体平衡）；体重（低出生体重、极低体重、生理性体重下降、新生儿期体重增长）；,新生儿查体（有异常告知家长并让其看，必要时告知后家长签字）,姿势、活动、反应,不同状态睡眠自然放松“W”、“M”活动、警觉活动对称、肌张力反应,皮肤,肤色青紫（发绀）中央性：呼吸、心脏疾病（ SpO2低） 周围性：周围性青紫（SpO2正常）苍白贫血发黄黄疸皮疹、异常色斑、蜕皮现象皮纹花纹：循环不好水肿,头部,包块：头颅血肿、头皮水肿、帽状腱膜下出血头围大小囟门颅骨凹陷头皮毛发缺损,五官,眼：眼球、反射、结膜出血、巩膜黄染、
5、分泌物耳：位置、外耳畸形、赘生物、外耳道、异常分泌鼻：外形、中隔、分泌物、鼻腔赘生物口腔：唇腭裂、粘膜（Epsterin小节、鹅口疮）、胎牙、舌大小、下颌大小,颈部,皮肤过度褶皱、颈蹼瘘道或瘘口锁骨斜颈有无肿块，如甲状腺肿,呼吸、循环,呼吸频率呼吸困难：鼻扇、呻吟、吸凹青紫口吐白沫胸廓外形心肺听诊：呼吸音对称、心率、心律,腹部,腹部软硬程度，有无压痛和腹胀肝、脾大小触摸腹部肿块有无肛门闭锁脐带：水肿、血管,生殖器,男性：睾丸下降程度尿道口位置女性：大、小阴唇发育情况两性畸形男、女婴：触摸腹股沟处是否存在疝,肌肉骨骼,体态姿势肢体：对称、匀称关节运动和活动度指趾：多趾、并指、伴指璞、足内翻脊柱：
6、异常弯曲，凹/痣/窦道，皮肤裂开（脊柱裂）分髋试验：髋关节脱位,异常肿块,全身表皮、皮下颈部腹腔盆腔腹股沟,2、对各异常指标与表现，应进行简 单分析，并如实记录。,体温过高,体温过高 正常新生儿的肛温在36.3-37.2之间。新生儿对高热耐受力较差，当体温超过40并持续较长时间时，不仅可引起惊厥，还可产生永久性脑损伤，遗留神经系统后遗症。注意点： 当发现患儿体温过高时，须排除以下因素如光疗、小儿哭闹、暖箱温度过高或衣着过多，尤其在夏天室内环境温度过高或冬天紧靠取暖设备。,处理松解衣服、包被，物理降温，高体温时降低暖箱温度，每15分钟降0.5-1度，不能通过关掉暖箱来降温,低体温,低体温 低体温
7、不仅可引起皮肤硬肿，并可使体内各重要脏器组织损伤，功能受累，甚至导致死亡。注意点： 须考虑环境温度、保暖措施或热量摄入。,呼吸系统,观察要点：呼吸频率呼吸困难：鼻扇、呻吟、吸凹青紫口吐白沫胸廓外形心肺听诊：呼吸音对称、心率、心律,（一）氧 疗,1、氧疗指征 低氧血症，呼吸困难 血氧饱和度 20秒,或较短暂停但伴有氧饱和度下降或心动过缓(100次/分)。周期性呼吸 指呼吸停止10秒，在两次发作间期呼吸正常，且不伴有心动过缓。,2.5 呼吸暂停发作时简单分析,早产儿呼吸暂停 孕周30%时，增加的部分多是选择性剖宫产,剖宫产新生儿的问题,剖宫产对新生儿有多方面的影响呼吸问题最为明显，湿肺、RDS有人
8、称之为“剖宫产儿综合征”国外对剖宫产新生儿进行很多研究,足月儿RDS,最近几年足月儿RDS发生率呈明显上升趋势RDS发病数量并不少。病情重，病死率高 1000新生儿 RDS发生率 RDS数量早产儿 100 10% 10足月儿 900 1% 9,足月儿RDS的原因,1、糖尿病母亲婴儿2、剖宫产儿3、先天性SP-B缺陷4、继发性,选择性剖宫产儿RDS胎龄分布,胎龄（W） 例数 比例% 37 47 53.4 38 29 33.0 39 9 10.2 40 3 3.4 合计 88 100.0中华儿科杂志，2009；47：658,RDS胎龄分布,24077例剖宫产，13258为选择性剖宫产与39周比较，
9、RDS发生率OR值，38周1.5，37周2.1早于39周出生新生儿的死亡或RDS发生率明显增高除非有明确证据表明胎儿肺已成熟，否则不提倡在39周前进行选择性剖宫产Tita et al. N Engl J Med. 2009, 360;2:111-120,剖宫产新生儿气胸发生率高,不同出生方式新生儿气胸发生率： 选择性剖宫产 紧急剖宫产 阴道产气胸发生率 2.90 1.53 0.39VincenzoZanardo， JPediatr2007;150:252-255,胎粪吸入综合征MAS,由于胎儿发生宫内窘迫或产时窒息排出胎粪，污染羊水，吸入后所产生的肺部疾病。以足月儿和过期产儿多见。并发症：气漏
10、，肺出血，PPHN，ARDS，继发感染（肺炎），HIE，BPD。治疗：1.吸出胎粪；2.对症治疗：（1）氧疗 可用CPAP/IPPV+PEEP/高频通气（2）纠正酸中毒（3）维持正常循环（4）其他：限制液体入量，抗生素，PS等。3.PPHN治疗,新生儿感染性肺炎,宫内感染性肺炎：差异很大，多在生后24小时发病出生时常有窒息史，复苏后可有气促、呻吟、呼吸困难，体温不稳定，反应差。肺部听诊呼吸音可为粗糙、减低或闻及湿罗音。严重者可出现呼吸衰竭、心力衰竭、DIC、休克或持续肺动脉高压。血行感染者常缺乏肺部体征，而表现为黄疸、肝脾大和脑膜炎等多系统受累。周围血象白细胞大多正常，也可以减少或增加。线胸片
11、常显示为间质性肺炎改变，细菌性肺炎则为支气管肺炎表现。,分娩过程中感染性肺炎一般在出生数日至数周后发病，细菌性感染在生后天发病，型疱疹病毒感染多在生后天发病，而衣原体感染潜伏期大周。,循环系统问题,观察皮肤颜色：苍白、灰暗、发花、发绀即皮肤灌注差肢端温度、外周脉搏、四肢血压、意识状态、毛细血管再充盈时间、心率（正常100-160次/分)、心音听诊处理有循环不良即予吸氧，有休克表现即予扩容,心率异常应排除的良性原因,心动过速： 热或寒冷应激、疼痛刺激、药物如阿托品、氨茶碱、肾上腺素等。心动过缓： 排便、呕吐、排尿、胃管喂养、吸痰、药物如洋地黄类、钙剂等。,血压问题,高血压：足月儿收缩压90mmH
12、g和舒张压60mmHg; 早产儿收缩压80mmHg和舒张压50mmHg;低血压：指血压低于同年龄正常值的2个标准差。,神经系统,观察要点前囟、瞳孔、肌张力、原始反射、呼吸节律、惊厥四肢抖动：特征是手足对称性的快速运动。握住肢体后，抖动即停止。出现四肢抖动的常见原因有：低血糖、低血钙、药物撤退、新生儿脑病。出现四肢抖动但不伴有上述因素的为良性病变。,神经系统,惊厥：新生儿惊厥常表现为轻微的行为改变、阵挛性动作或紧张性姿势，并且上述动作在握住肢体后不能停止。脑损伤亦可表现为惊厥，有惊厥表现也可能提示原有脑损伤进展。,皮肤黄疸,生理性黄疸 只有排除病理性原因的黄疸才能考虑生理性黄疸。新生儿早期黄疸不
13、要轻易下生理黄疸结论，必须告知家长每天在自然光下密切观察与随防。对生后不足48小时出院新生儿提供随防并监测胆红素情况。,请在此键入您自己的内容,病理性黄疸,经典的五项诊断标准是：出生24小时内出现黄疸血清胆红素每天上升5mg/dl足月儿SB12.9mg/dl，早产儿15mg/dl血清结合胆红素2mg/dl黄疸持续时间长（超过24周） 或进行性加重 或退而复升,新生儿病理性黄疸及其特点,出现过早黄疸在出生后24小时内出现程度过重 足月儿 205.2256.5umol/L (1215mg/dl)早产儿 256.5umol/L (15mg/dl) 每天升高量 85umol/L( 5mg/dl)持续时
14、间过长 足月儿 2周 早产儿 3周黄疸退而复现,高胆红素血症的早期诊断,对3d以内新生儿 应以生后时间（小时）为指标来判断 足月儿 早产儿脐带血 51mol/L 51 mol/L24h内 103mol/L 136 mol/L48h内 154mol/L 205 mol/L72h内 221mol/L 256 mol/L 诊断病理性黄疸（ 需给予治疗）,概 况,8%的新生儿在生后2-4小时发生低血糖高危人群中-30%早产儿和IUGR-15% LGA-8%,如何判断新生儿黄疸的程度呢？,在医院产科： 监测 建议有高危因素的新生儿生后24小时内监测TCB,一般患儿生后24小时后Q8h监测,新生儿经皮测黄
15、胆,注意：所有黄疸住院时务必写明是否已伴有胆红素脑病症状，以利正确处理并分清责任（因为原则上，黄疸患儿不允许在住院期间出现胆红素脑病）。正规产科出生新生儿最好不要让孩子黄疸发展到换血。患儿家长若不配合治疗医务人员要充分告知（书面）并签字。,新生儿病理性黄疸预后大都良好不重视，不治疗,胆红素脑病（核黄疸） 如手足徐动，听觉障碍，牙釉质发育不全，脑瘫，智能落后，抬头无力，流涎等后遗症,新生儿期胆红素的神经细胞毒性,胆红素脑病（核黄疸） 胆红素的其它神经毒性影响,胆红素的其它神经毒性影响,常发生在以往认为是较安全的TCB表现为远期IQ、DQ低下 听力损害 神经系统异常,蓝光治疗,新生儿黄疸蓝光照射治
16、疗,新生儿鸟巢护理,糖 代 谢 紊 乱新 生 儿 低 血 糖,定义,18小时，或有其它可疑感染症状：如患儿足月生后生命体征平稳，生后24小时内常规查血常规CRP，如有异常（单纯白细胞略有升高可再复查一次）收入新生儿室抽血培养，加用抗生素；如患儿早产、生后气促、呼吸困难等可疑感染征象，或者孕母有明确感染依据，即收入新生儿室查血常规、抽血培养，加用抗生素,患母妊娠期糖尿病,患儿生后：入室留观血糖、呼吸等情况，按“新生儿血糖监测处理”流程，监测血糖，完善体检，血糖正常可转母婴同室；告知家属糖尿病母亲婴儿可能发生的情况，如低血糖、NRDS、红细胞增多症、先天发育异常，可出院后儿科专科医院完善心超及大脏
17、器B超等检查（告知后家属签字）。,患母甲状腺疾病,患儿生后：告知家属对患儿可能的影响，如患儿甲状腺功能异常、心律及心率异常、心衰、宫内发育迟缓、呕吐、腹泻等，如患儿一般情况好，无任何临床表现可现留在母婴同室，嘱出院后即儿科专科医院内分泌科完善甲状腺功能等检查并随访（告知后家属签字）；如患儿有心律及心率异常等表现，需收入新生儿科，完善甲状腺功能检查，必要时转院。,患母红斑狼疮SLE,患儿生后：入室观察呼吸、循环等生命体征，注意心律及心率、有无皮疹等，完善血常规、心电图检查；如上述情况有任何异常，收入新生儿科，必要时转院；无殊可转母婴同室继续观察，嘱家属出院后儿科专科医院肾脏科或结缔组织病科完善患
18、儿SLE相关抗体检查并随访（告知后家属签字）。,患母血小板减少,患儿生后：完善查体，注意有无皮肤出血、内脏出血等情况，无殊生后24小时内完善血常规，注意血小板情况；如有临床出血表现及时完善血常规，根据情况收入新生儿室或转院。,患母血型Rh(-),患儿生后：查看孕母病史，几胎几产，产前抗体筛查结果等，如有任何溶血可能即抽血查Coombs,血常规、网织，并密切监测黄疸，收入或留观病房；如产前数次抗体均阴性，生后无黄疸、贫血等征象可回母婴同室，密切监测黄疸，完善血常规+网织；如黄疸监测超过生理范围，按高胆红素血症处理，光疗、随访胆红素、完善Coombs （送市中心血站）。,患母吸毒史,患儿生后：告知
19、家属可能的情况并签字，戒断症状可以生后数日内逐渐表现；一旦症状出现即收入病房。,新生儿常见5种生理现象,生理性体重下降生理性黄疸,乳腺肿大 生后3-5天发生 男、女皆可母亲激素影响中断勿挤压慎感染不需处理生后2-3周内消,新生儿常见5种生理现象,假月经 女婴生后5-7天发生阴道带血性分泌物持续2-3天母亲雌激素影响中断不必处理,口腔内改变“上皮珠”、“板牙”、“马牙”上腭中线黄白色小斑点上皮细胞堆积生后数周至数月自行消失“螳螂嘴”两颊部脂肪垫，利吸吮不可挑割，以免发生感染,新生儿（毒性）红斑,生后2-3天发生大多发生于足月儿中央发白或微黄小丘疹，周围一片红斑躯干、四肢、面部局部过度保暖使皮疹加
20、剧融合一周左右自然消退良性，预后好原因不明,粟粒疹,多发于面部特别是鼻尖散在的白色细小丘疹出生即存在或生后出现生后数月不治而愈角质层角蛋白形成的包涵囊口腔也可有类似皮疹，发生于硬腭（Epsteins上皮珠），牙槽 （牙槽囊泡或Bohns小结）极少数可能与先天异常、综合征有关,汗疱疹,汗腺阻塞，常继发于过热面部、头皮和躯干成片皮损不要过度包裹孩子，一旦改善过热状况，皮疹很快好转,脂溢性皮炎/奶廯,易发于头皮和皮肤褶皱出生后六周，1岁前均可发生头皮“摇篮头”，表现为头皮上含脂肪黄色斑片常见部位：前额、眉毛、鼻唇沟和外耳，皮肤褶皱如尿布区，可继发性霉菌感染病因不明避免用肥皂，有时需用激素,新生儿座疮
21、,可以出生即有，或2-4周发生名称争议，别于青春期座疮自行消退，不留疤痕,新生儿暂时性脓疱性病变,良性脓疱，表皮脓疱一旦有脓头形成很易破损，可有色素沉着全身皮肤均可受累脓头持续1-2天，色素可持续较长时间脓液涂片主要是中性分叶核白细胞但没有病原菌,大疱性脓疱病,典型由金黄色葡萄球菌感染引起生后1-2周最易出现身体任何部位均可受累脓疱表皮易破，内液浑浊黄白色好转修复后不留疤痕敏感抗生素治疗,血管瘤,相对较常见，生后4周前发病最多可达10% 女孩较男孩多见，早产儿更常见出生时可以很小，自然病史:前6个月生长后逐渐消失，可持续数年常会残留毛细血管扩张、疤痕、皮肤松弛,黑素痣,发生率1% 恶性变会致恶性黑素瘤通常恶性变发生在青春期后,先天性梅毒,皮疹只是梅毒常见症状之一不是所有梅毒患儿都有皮疹,多指 并指,外耳畸形,足内翻,转运程序,1、电话沟通，询问病史2、通知120，出车3、到达现场4、共同协助5、接患儿6、离开现场,早产儿的五大护理问题,呼吸管理,感染,营养与喂养,体温,并发症,我们的服务愿景是： 为宝宝健康快乐、聪明伶俐地成长而努力。电话：新生儿医生办公室 85667772（24小时服务） 护士办 85667967门诊0731-85667870王团美 13973129623,以一流的医学人才与技术为生命护航,感谢您的聆听！,
