1、头颈部恶性肿瘤综合治疗,头颈肿瘤, 鼻咽癌 口腔、口咽癌 下咽癌 喉癌 鼻腔鼻窦癌 涎腺肿瘤,概述,据IARC（International Agency for Research on Cancer）1997年统计资料：我国头颈部肿瘤的年均发病率为15.22/10万，占全身恶性肿瘤的5%。头颈部癌的发病依次为喉（32.1%) 、甲状腺（19.6%) 、口腔（16.1%) 、鼻咽（14.9%) 、副鼻窦（6.6%)、大涎腺（4.2%) 、口咽(3.3%) 、眼（1.52%) 、下咽(1.5%).,概述,头颈部解剖结构复杂，器官密集，肿瘤病种多，病理复杂；临床需要头颈外科、口腔科、眼科、放疗科的协
2、作与配合，对医师的素质和技术要求较高。,头颈部肿瘤病理形态以鳞状上皮细胞癌为主。,头颈部恶性肿瘤病理（1982-1994）,概述,循证医学指南以患者病变临床分期、功能状态决定治疗策略：T1N0-1或T2N0 均可单独用根治性放疗或手术治疗，生存率大致 （早期） 相当，但放疗保存功能较好。T2N1、T3-4N2-3 应采用多学科综合治疗。综合治疗使得器官功能（局部晚期） 得以保留，大大提高了患者生存质量。,术前或术后放疗： 可以提高局部晚期患者的局部控制率及生存率。 术前或术后放疗，哪个更优，尚无定论。依病种及 临床研究而选择。同期放化疗： 不可切除患者的标准治疗，较单纯放疗和序贯放化 疗提高局
3、控和生存率。新辅助化疗： PF、TP提高手术切除率和生存率。,IMRT,2.放疗技术,IMRT可以降低涎腺、颞叶、听觉结构、视觉结构等正常组织的剂量而又不损失目标组织剂量，是目前NCCN鼻窦癌推荐。与2D、3D-CRT相比，IMRT可以提高局部控制率但是否提高远期生存尚待研究。,2D-RT,3D-CRT,IGRT,IMRT提高患者生活质量,鼻腔及鼻副窦癌,鼻腔及鼻副窦癌,疾病概况 流行病学 占全身恶性肿瘤的13，占耳鼻喉科恶性肿瘤的2550%; 各具体部位所占比例分别为：鼻腔55.3，上颌窦34.6， 筛窦4.4%，外鼻4.1%，额窦1.2%，蝶窦0.4%； 男：女1.52.4：1 好发于40
4、60岁。, 病因学已经证实，伐木工、焊工、鞋业工人、鼓风炉工人以及接触镍、煤 均属高危人群。 3. 病理鳞癌（42）未分化癌腺癌及腺样囊性癌肉瘤,鼻腔及鼻副窦癌,五、临床分期 鼻腔筛窦肿瘤的T分期T1：肿瘤局限于鼻腔内，无骨质破坏；T2：肿瘤已侵及并破坏鼻腔骨壁至一个鼻窦或侵入对侧鼻腔；T3：肿瘤已侵入两组鼻窦或眶内，并有明显的骨破坏；T4：肿瘤范围广泛已侵犯颅底、颅内。,上颌窦肿瘤的T分期T1：肿瘤局限于窦内粘膜，无骨破坏；T2：肿瘤伴有上颌窦下部结构骨侵犯或骨破坏，包含硬腭和（或）中鼻道；T3：肿瘤侵犯以下任何部位：面颊皮肤、上颌窦后壁，眶底或眶中壁， 前筛窦；T4：肿瘤侵犯眶内容物和（或
5、）以下结构任何一个部位：筛板，后筛窦或蝶 窦，鼻咽部，软腭，上颌翼突或颞窝，颅底。,鼻腔及鼻副窦癌,N：区域淋巴结N0：无区域淋巴结转移N1：同侧c单个b淋巴结转移，最大直径3cmaN2：同侧单个淋巴结转移，最大直径大于3cm小于6cm，或多个同 侧淋巴结转移，最大直径6cm，或双侧或对侧淋巴结转移，直径 不超过6cm；N2a：同侧单个淋巴结转移，直径大于3cm，小于6cm；N2b：同侧一个以上淋巴结转移，最大直径等于或小于6cm；N2c：双侧或对侧淋巴结转移，最大直径等于或小于6cm；N3：转移淋巴结，最大直径大于6cm。,M： 远处转移M0：无远处转移M1：有远处转移,鼻腔及鼻副窦癌,六、
6、治疗与预后鼻腔筛窦恶性肿瘤的放疗原则 早期病例放疗后效果良好，美容满意，应该作为治疗的首选； 保留手术作为放疗后肿瘤残余或复发时的挽救治疗手段； 对于局部病灶较大的病例，一般建议使用手术结合术前放疗或术后放疗的综合疗法； 当肿瘤范围广泛，累及骨、软骨等邻近组织时，放射治疗仍然能取得较好的疗效。,鼻腔及鼻副窦癌,上颌窦癌的放射治疗 放疗原则 早期的病例首选手术治疗，当切缘阳性或肿瘤有残余时，应考虑术后放疗； 中晚期病例单纯手术疗效差，应综合治疗，即先放疗后手术或先手术后疗； 对T4的病例，手术有困难，只能使用单纯放疗或联合化疗，包括动脉插管 区域性灌注或静脉注射化疗药物； 对确诊时已经有颈部淋巴
7、结转移的病人，可用放疗，对颈部无淋巴结转移 者，除非病理提示分化程度很差，其他均不主张采用颈部预防性放疗；,鼻腔及鼻副窦癌,六、治疗与预后鼻腔癌 放疗后失败的主要原因是局部肿瘤复发； 治疗后5年生存率4060；上颌窦癌 放疗后失败的主要原因是局部肿瘤未控制； 单纯放疗或术前、术后放疗5年生存率约为3050。,喉癌,喉癌,一、疾病概况 流行病学 男：女825：1 年龄集中于5070岁； 研究表明，近年发病率有逐年增多的趋势； 城市农村，污染，发病率。 病因学 吸烟 性激素及其受体（血清睾酮） 癌基因及抑癌基因 人乳头状病毒(HPV),喉癌,1997 UICC TNM分期 声门上区癌的T分期T1：
8、肿瘤局限于声门上区一侧，声带活动正常；T2：肿瘤累及声门上区一个以上邻近结构的粘膜，或声带受侵，或病变超出声门上区，如侵及舌根粘膜、会厌、梨状窝内侧壁，不伴有喉的固定；T3：肿瘤局限于喉内，声带固定和/或侵犯以下的任何一个结构：环后区、会厌前间隙、舌根深部；T4：肿瘤侵及甲状软骨，和/或侵及颈部软组织、甲状腺和/或食管。, 声门癌T分期T1：肿瘤局限于声带，可以累及前、后联合，声带活动正常；T2：肿瘤累及声门上区或声门下区，声带活动正常或受限；T3：肿瘤局限于喉内，声带固定；T4：肿瘤侵犯甲状软骨或/和喉外其他组织，如气管、颈部软组织、甲状腺和咽部。, 声门下区癌的T分期T1：肿瘤局限于声门下
9、区；T2：肿瘤累及声带，声带活动正常或受限；T3：肿瘤局限于喉内，声带固定；T4：肿瘤侵及环状软骨或甲状软骨和/或超腔侵及口咽、颈前软组织。,喉癌,N：区域淋巴结N0：无区域淋巴结转移N1：同侧c单个b淋巴结转移，最大直径3cmaN2：同侧单个淋巴结转移，最大直径大于3cm小于6cm，或多个同侧淋巴结转移，最大直径6cm，或双侧或对侧淋巴结转移，直径不超过6cm；N2a：同侧单个淋巴结转移，直径大于3cm，小于6cm；N2b：同侧一个以上淋巴结转移，最大直径等于或小于6cm；N2c：双侧或对侧淋巴结转移，最大直径等于或小于6cm；N3：转移淋巴结，最大直径大于6cm。,M 远处转移M0：无远处
10、转移M1：有远处转移,喉癌,肿瘤的分期与治疗方式的选择 T1、T2病例用放射治疗疗效与手术基本相同， 由于放疗不影响发音功能，故首选放疗； T3病人，特别是起源于声门上区者，因肿瘤较大，侵润 较广，单纯放疗或手术效果较差，宜先行放射治疗； T4病人应综合治疗，以手术为主，术前放疗对提高手术 切除率及减少播散有一定价值。 4. 伴严重喉阻塞的喉癌病人可先手术治疗，术后根据情况决定是否需 要行术后放射治疗； 5. 颈部淋巴结转移者，需要行淋巴结清扫术。,喉癌,放疗适应症 早期喉癌可首选根治性放疗； 晚期病人可作计划性术前放疗； 低分化癌或未分化癌可首选放疗； 喉切除术后残存、切缘不净、切缘贴近肿瘤
11、（5mm），骨、软组 织、周围神经受侵或颈清扫术后提示淋巴结转移者应行术后放疗；晚期病人的姑息减症治疗。,放疗相对禁忌症 肿瘤或肿瘤周围组织明显水肿； 肿瘤或肿瘤周围组织有广泛的坏死或严重感染； 肿瘤严重阻塞气道，病人有明显的呼吸困难。,喉癌,声门上区癌的放射治疗 适应症 T1、T2N0的早期病变； T3、T4N0-1的病变，可行计划性的术前放疗；对 气道严重梗阻者应首选手术，然后行术后放疗； N2-3病变，单纯放疗的局部控制率较差，应以颈清 扫术为主，辅以术前或术后放疗； 手术后切缘不净、残存或有广泛性的淋巴结转移应 行术后放疗。,喉癌,声门上区癌的治疗效果单纯放疗局部控制率T1N0:80%
12、, T2N0:60%,T3:37%,T4:23%。T3、T4病人手术加放疗可达5060%。 声门癌放疗疗效单纯放疗5年生存率：T1N0 80-95%，T2N0 60-85%放疗+手术挽救：T1N0 90-95%，T2N0 80-85%,鼻咽癌,鼻咽癌,流行病学特征1.高发病率和显著的地理聚集性,2.种族的易感性 亚洲人群3.家族的高发倾向 有家族倾向性者，恶性程度高4.人群分布 男：女2.54：1,鼻咽癌,病因学1.EB病毒感染 VCA-IgA(+),EA-IgA(+)2.化学致癌因素 咸鱼、腌肉、腌菜 镍3.遗传因素 种族特异性和家族高发倾向4.癌基因与抑癌基因,解剖学1.鼻咽癌的好发部位？
13、2.鼻咽癌侵入颅内最常通过的解剖结构是?,鼻咽癌,病理学1.大体分型 结节型 菜花型 粘膜下隆起型 浸润型 溃疡型2.镜下分型 鳞状细胞癌：上行型中、低分化鳞状细胞癌：淋巴转移 多见； 泡状核细胞癌：下行型，首发症状为大而多的淋巴结； 未分化癌：上下行型，血行转移； 腺癌及其他类型的癌：腺癌、囊腺癌、粘液表皮样癌等。,鼻咽癌,四、分期与分型1997年UICC TNM分期TT1：肿瘤局限于鼻咽腔内T2：肿瘤扩展到口咽或/和鼻腔T2a: 咽旁无浸润T2b：咽旁有浸润T3：骨结构或/和鼻窦有浸润T4：肿瘤侵入颅内或/和颅神经、颞下窝、下咽、眼眶受侵,NN0：淋巴结未见转移N1：单侧锁骨上窝以上淋巴结
14、转移，径线6cmN2：双侧锁骨上窝以上淋巴结转移，最大径线6cmN3：淋巴结转移N3a: 径线6cmN3b: 位于锁骨上窝,MM0：无远处转移M1：有远处转移,鼻咽癌,鼻咽癌：放射治疗是鼻咽癌目前唯一的根治性治疗手段。鼻咽癌放射治疗后的总五年存活率超过50%。临床I期患者放疗后五年生存率达90%以上。,鼻咽癌,六、放疗并发症及后遗症放疗并发症 急性腮腺区肿胀疼痛 急性口腔、口咽粘膜反应 恶心、呕吐、食欲不振、白细胞减少等全身反应 放射性皮炎,放疗后遗症 放射性龋齿 放射性中耳炎 张口困难 放射性脑脊髓病,晚期鼻咽癌IMRT提升剂量治疗近期疗效,疗前MRI肿瘤表现,疗后MRI肿瘤完全消退,靶向治
15、疗：EGFR与肿瘤的相关性,晚期鼻咽癌EGFR表达及预后的关系,结果 5年(%) 10年(%) p值疾病专项生存 EGFR表达范围25 % 48 40 0.021 25 % 86 78无复发生存 EGFR表达范围25 % 36 30 0.007 25 % 80 73局部区域无复发生存 EGFR表达范围25 % 60 48 0.026 25 % 93 85无远地转移 EGFR表达范围25 % 55 55 0.11 25 % 86 78,2009年肿瘤学临床实践指南(NCCN)中文版,下咽癌,治疗效果:T1N0-1和小体积T2N0（肿瘤负荷低），5年生存率70%-90%。T2-T4及任何N，5年生
16、存率15%-30%。,下咽癌,1.T1-2N0，尤其是肿物呈外生性生长的可首先根治性放射治疗；2.可以手术的T3-4N0-1的：术前放射治疗或术前同步放化疗。对放疗反应好，DT50GY后肿瘤完全消退，可采用根治性放疗和/或同步放化疗，手术作为挽救治疗手段；3.对于首先采用手术治疗的患者，有以下高危因素：切缘阳性或淋巴结外侵，术后放化疗；切缘近（3mm-术后放疗或化放疗。4.对N2-3患者，如采用术前同步放化疗或术前单纯放疗，不论淋巴结对放疗的反应如何，均应行颈淋巴结清扫术。,下咽癌,5.不能手术可作姑息性放疗，少数患者放疗后肿瘤缩小明显，有可能手术切除；6.手术后复发的可行姑息性放疗；7.病理
17、类型为低分化癌或未分化癌者，不论早晚，均应首先放疗。如放疗后残留，可行手术切除。,涎腺肿瘤,主要治疗方法是外科手术，辅以术后放疗或（和）化疗，一般不推荐术前放疗。,涎腺肿瘤,术后放疗指证1.病理类型为高中度恶性的肿瘤，组织学分级中等或低分化癌。2.肿瘤位于腮腺深叶；3.病理切缘阳性，或安全边缘有限（1.5mm厚，需要颈淋巴结解剖清除或放疗。切缘近或阳性，周围神经浸润和（或）淋巴脉管间浸润者-术后放疗；2.可切除肿瘤T2N0期和T3-4N0期 术后切缘阳性者-术后化放疗。切缘近，周围神经浸润和（或）淋巴脉管间浸润-术后放疗。如果不能手术-根治性放疗；3.T1-4N0N+期：术后切缘阳性或淋巴结外
18、侵者-术后化放疗。切缘近，周围神经浸润和（或）淋巴脉管间浸润和（或）多个淋巴结阳性者-术后放疗或化放疗。,口腔癌-颊黏膜癌,1.T1/浅表T2N0期：手术治疗或放射治疗。切缘阳性，肿瘤厚度6mm，浸润深度3mm，或周围神经浸润-术后放疗，颈部淋巴结解剖清除或放疗。T2期病变者需要颈部放疗。2.大肿瘤T2/T3-4N0期 术后切缘阳性者-术后化放疗。切缘近，周围神经浸润和（或）淋巴脉管间癌浸润-术后放疗。3.T1-4N0N+期：术后切缘阳性或淋巴结外侵者-术后化放疗。切缘近，周围神经浸润和（或）淋巴脉管间浸润和（或）多个淋巴结阳性者-术后放疗或化放疗。,口腔癌-牙龈和硬腭癌,1.T1/浅表、T2
19、N0期：手术治疗或放射治疗。切缘近或阳性-术后放疗。2.肿瘤大T2期和T3-4N0期 术后切缘阳性者-术后化放疗。切缘近，周围神经浸润和（或）淋巴脉管间癌浸润-术后放疗。如果不能手术或病变表浅-根治性放疗序贯化疗（对于T3-4期病变）。3.T1-4N0N+期：术后切缘阳性或淋巴结外侵者-术后化放疗。切缘近，周围神经浸润和（或）淋巴脉管间浸润和（或）多个淋巴结阳性者-术后放疗或化放疗。,口咽癌,-期：根治性放射治疗；手术切除配合术后放射治疗；-同步放化疗；手术+术后化放疗或术后放射治疗；对于不适合标准化放疗的患者，可以给予放射治疗+西妥西单抗治疗如果患者不能耐受同步放化疗，只给予分次放射治疗。,口咽癌,对于局部晚期的口咽癌，化放疗是保留器官的优先手段。淋巴结外侵、切缘阳性：术后放化疗或术后放疗；切缘近（3mm）、多淋巴结阳性、周围神经侵犯、淋巴脉管间隙浸润：术后放疗。,谢 谢,
