1、病历书写与质量控制,首都医科大学宣武医院 刘春玲,主要内容,病历质 控 的概念及意义病历质控的原则病历质 控 的依据病历书写基本要求病历书写规范示例 质量监控重点,一、病历质控的概念及意义,质量控制是通过监视质量形成的过程，消除形成质量环节上所有阶段引起不合格或不满意效果的因素。病历书写质量控制是对病历形成全过程的即时监控与管理，以便及时纠正在诊疗过程中影响患者安全和医疗质量的因素，促进医疗持续改进，为公众提供安全可靠地医疗服务。 （曹荣桂主编 医院管理学 质量管理分册 第二版 北京：人民卫生出版社）,一、病历质控的概念及意义,四个环节：临床科室医务处监管质控终末质控医院专家,一、病历质控的概
2、念及意义,提高临床医师临床思维能力临床医师质量意识有利于患者安全 诊疗规范的实施促进各项法规和制度的落实医疗质量的提升,二.病历质控的原则,严格执行法律法规遵循医学伦理学原则遵照临床操作规范培养临床医师的临床思维突出三级医师职责，加强各级医师对病历书写的责任。,三.病历质控的依据,中华人民共和国执业医师法医疗机构管理条例医疗事故处理条例病历书写基本规范医疗机构病历管理规定侵权责任法医院评审标准（2011版）诊断学（2014年）,四.病历书写基本要求,四.病历书写基本要求,及时:确定诊断观察病情记录手术/治疗记录辅助检查记录(危急值)抢救记录治疗效果,四.病历书写基本要求,时限:入院记录应当在患
3、者入院24小时内完成首次病程应当在患者入院8小时内完成对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录,四.病历书写基本要求,有创诊疗操作记录应当在操作完成后即刻书写手术记录应在手术完成后24小时内完成常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录,四.病历书写基本要求,麻醉同意书是指麻醉前,麻醉医师向患者告知拟施麻醉的相关情况,并由患者签署是否同意麻醉意见的医学文书麻醉术前访视记录是
4、在麻醉实施前，由麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险评估的记录 麻醉术后访视记录是指麻醉实施后，由麻醉医师对术后患者麻醉恢复情况进行访视的记录,四.病历书写基本要求,手术清点记录应当在手术结束后即时完成 手术安全核查记录是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前完成的输血治疗知情同意书是在输血前，经治医师向患者告知输血的相关情况，并由患者签署是否同意输血的医学文书,四.病历书写基本要求,因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明 转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成（紧急情况除外）；转入记录由转入科室医师于
5、患者转入后24小时内完成,四.病历书写基本要求,病危（重）通知书是指因患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者家属告知病情，并由患方签名的医疗文书。死亡病例讨论记录在患者死亡一周内完成出院记录于出院前完成死亡记录应于患者死亡后24小时内完成,四.病历书写基本要求,准确:病史描述体格检查病情评估/分析记录诊断准确手术及操作记录,四.病历书写基本要求,客观:现病史、既往史、个人史、家族史体格检查手术、操作记录出院记录,四.病历书写基本要求,真实：病史描述体格检查病情变化知情同意记录时间,四.病历书写基本要求,完整：各项目内容全面书写齐全，无缺项、空项病史采集、病情变化、各项记录详尽病案资料整齐
6、,四.病历书写基本要求,规范：医学术语、名称格式、内容字迹诊疗操作规范时间（24小时制）,四.病历书写基本要求,名称入院记录家族史、个人史/婚育史/月经史现病史书写首次病程记录有创诊疗操作记录麻醉术前/术后访视记录知情同意书病危（重）通知书,五、病历书写规范示例,入院记录入院记录是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。患者一般情况包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者。,五、病历书写规范示例,1.发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。2.主要症状特点及其发展变
7、化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。3.伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。4.发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别。5.发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。,五、病历书写规范示例,例：主 诉：发现颈部肿物20余天现病史：患者20余天前体检时发现左颈部肿物，肿物大小约2X2cm， 质韧，推之活动度尚好，肿物无疼痛及触痛。患者无呼吸 困难、吞咽困难、声音改
8、变等。患者既往偶有燥热多汗， 心慌易怒等症状。无消瘦、乏力、震颤、腹泻、突眼、闭 经等症状，无畏寒、便秘、食量增加、面部及颈前水肿、 皮肤粗糙干燥等症状。近期肿物无明显变化，曾就诊于 北京友谊医院，查血T4：66.15ng/ml；颈部超声提示：甲 状腺多发结节，左叶被膜下低回声结节，左颈部多发低回 声淋巴结。甲状腺结节穿刺活检提示（左侧）穿刺甲状腺 组织2条，部分呈滤泡性腺瘤样结构。今患者为求进一步诊 治来我院，门诊以“结节性甲状腺肿”收入我科住院治疗。 患者发病以来，神志清，精神可，饮食睡眠好，大小便正 常。 常，体重无明显变化。,五、病历书写规范示例,既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内
9、容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。,五、病历规范示例,例：平素身体健康，否认高血压史、糖尿病、冠心病史，否认输血史、传染病史、手术外伤史。预防接种按计划进行，无食物过敏史，2012年患肺炎，青霉素皮试过敏。,五、病历规范示例,1.个人史：记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。2.婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数 、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄），月经量、痛经及生育等情况。 3.家族史
10、：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。,五、病历规范示例,1.个人史：北京出生，无外地久居史。生活规律，无吸烟及饮酒史。无血吸虫病疫接触史，无地方病或传染病流行区居住史。无毒物、粉尘、放射性物质接触史。2.婚育史、月经史：平素月经规律，25岁结婚，G2P1，配偶及一子健康，无冶游史。 3.家族史：父母、一兄一妹健康，无与患者类似疾病，无家族遗传倾向的疾病。,五、病历书写规范示例,1.病例特点：应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征,包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。 2.拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断): 根据病
11、例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析。 3.诊疗计划：提出具体的检查及治疗措施安排。,五、病历书写规范示例,体格检查体格检查应当按照系统循序进行书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾等），直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况,五、病历书写规范示例,辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查号
12、(检查日期)。宣武医院 2010.5-10 腹部B超:右肾结石 (9999) 2010.5.20 胸片:肺炎(X片号2220),五、病历书写规范示例,病例特点：应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征,包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。,五、病历书写规范示例,五、病历书写规范示例,病例特点例:遗传性共济失调-白内障-侏儒-智力缺陷综合症：1 青年男性，隐袭起病，缓慢进行性加重，病程9年。2 主要表现为先后出现视物模糊、智力下降、头晕、行走不稳及言语不清。3 既往史：9年前诊断双眼白内障，7年前行双眼人工晶体置换术。4 家族史：母系家族中三代均有类
13、似临床表现，其中外祖母、母亲、二姐已去世。患者一代发病年龄较其母提前。5 主要阳性体征：消瘦，步基宽。构音不清。计算力略差，86-7=？双眼人工晶体，双眼内收位，外展露白。四肢近端肌力V-，腱反射亢进，双侧锥体束征阳性。双侧指鼻、跟膝胫试验欠稳准。闭目难立征阳性。,五、病历书写规范示例,诊断依据遗传性共济失调-白内障-侏儒-智力缺陷综合症：该病常于儿童或青少年起病，主要表现为早发白内障、小脑性共济失调及智力下降，可伴有锥体束征和斜视，与该患临床表现相似，可考虑该诊断。该病多呈常染色体隐性遗传，尚可表现为眼球震颤、骨关节畸形、身材矮小、性腺发育不全等，头颅核磁可见小脑萎缩，本例家族中三代发病，呈
14、显性遗传，无明显其它伴随症状，可给予患者头颅核磁检查，如发现小脑萎缩则可支持诊断。,五、病历书写规范示例,鉴别诊断例1.脊髓小脑性共济失调：该组疾病有20余种亚型，临床表现具有高度遗传异质性，多于30-40岁发病，有遗传早现现象，大多数呈常染色体显性遗传，以共济失调和锥体束征为主要表现，可有智力下降，与本例相似。该病有亚型表现为视力减退，为视网膜色素变性所致，无合并白内障报道，为不支持点。,五、病历书写规范示例,例2.遗传代谢性疾病：部分遗传代谢性疾病如甲基丙二酸血症、异戊酸尿症等可青少年起病，表现为智力减退、锥体束征等，应考虑与本病鉴别，但患者遗传性共济失调和白内障症状突出，是为不支持点，可
15、先行血乳酸、维生素B12、同型半胱氨酸等检查，必要时可行血、尿代谢筛查鉴别。,五、病历书写规范示例,诊疗计划：提出具体的检查及治疗措施安排例：1.查头颅核磁明确有无小脑、脑干萎缩。2 .查心电图、超声心动图明确有无心律失常及心脏结构异常，腹部B超除外内脏疾病。3.查血乳酸、维生素B12、同型半胱氨酸等检查初步鉴别代谢性疾病。4 .给予左卡尼汀、复合辅酶等改善细胞代谢、营养神经治疗。5 .向家属交代患者初步考虑为遗传性疾病，住院期间可能进一步加重，治疗效果欠佳，家属表示理解。,五、病历书写规范示例,上级医师查房记录上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分
16、析及下一步诊疗意见等的记录。,五、病历书写规范示例,主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。,五、病历书写规范示例,五、病历书写规范示例,五、病历书写规范示例,五、病历书写规范示例,五、病历书写规范示例,会诊记录(含会诊意见)是指患者在住院期间需要其他科室或
17、者其他医疗机构协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录。会诊记录应另页书写。内容包括申请会诊记录和会诊意见记录。申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的，申请会诊医师签名等。,五、病历书写规范示例,常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。会诊记录内容包括会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况。,五、病历书写规范示例,疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的
18、医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等。,五、病历书写规范示例,五、病历书写规范示例,五、病历书写规范示例,五、病历书写规范示例,抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。记录抢救时间应当具体到分钟。,五、病历书写规范示例,术前小结是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。内容包括简要病情、术前诊断、
19、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项，并记录手术者术前查看患者相关情况等。,五、病历书写规范示例,五、病历书写规范示例,五、病历书写规范示例,五、病历书写规范示例,术前讨论记录是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。讨论内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、讨论日期、记录者的签名等。,五、病历书写规范示例,五、病历书写规范示例,五、病历书写规范示例,麻醉术前访视记录是指在麻醉实施前，由麻醉医师对患者拟施麻醉进行风
20、险评估的记录。麻醉术前访视可另立单页，也可在病程中记录。内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、简要病史、与麻醉相关的辅助检查结果、拟行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉适应证及麻醉中需注意的问题、术前麻醉医嘱、麻醉医师签字并填写日期。,五、病历书写规范示例,五、病历书写规范示例,麻醉术后访视记录是指麻醉实施后，由麻醉医师对术后患者麻醉恢复情况进行访视的记录。麻醉术后访视可另立单页，也可在病程中记录。内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、麻醉恢复情况、清醒时间、术后医嘱、是否拔除气管插管等，如有特殊情况应详细记录，麻醉医师签字并填写日期。,五、病历书写规范示例,麻醉记录
21、是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录。麻醉记录应当另页书写，内容包括患者一般情况、术前特殊情况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、手术方式及日期、麻醉方式、麻醉诱导及各项操作开始及结束时间、麻醉期间用药名称、方式及剂量、麻醉期间特殊或突发情况及处理、手术起止时间、麻醉医师签名等。,五、病历书写规范示例,五、病历书写规范示例,手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后24小时内完成。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。手术记录应当另页书写，内容包括一般项目(患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号)、手术日
22、期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理等。,五、病历书写规范示例,五、病历书写规范示例,五、病历书写规范示例,五、病历书写规范示例,五、病历书写规范示例,五、病历书写规范示例,五、病历书写规范示例,手术安全核查记录是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前，共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录，输血的病人还应对血型、用血量进行核对。应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并签字。,五、病历书写规范示例,出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的
23、总结，应当在患者出院后24小时内完成。内容主要包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。,五、病历书写规范示例,五、病历书写规范示例,六、质量监控重点,（一）病情评估与诊疗方案由高级职称医师负责评价与核准住院诊疗（检查、药物治疗、手术/介入治疗等）计划/方案的适宜性，并记入病历对疑难危重患者、恶性 肿瘤患者，实施多学科 综合诊疗，为患者制定 最佳的住院诊疗计划/ 方案。实行患者病情评估与术前讨论制度，遵循诊疗规范，制订诊疗和手术方案，依据患者病情变化和再评估结果调整诊疗方案，均应记录在病历中。,六、质量监控重点,（一）病情评估与诊疗方案实行
24、患者麻醉前病情评估制度，制订治疗计划/方案，风险评估结果记录在病历中。对住院时间超过 30 天的 患者进行管理与评价。（）,六、质量监控重点,（二）规范诊疗行为规范使用与管理抗菌药物。规范使用与管理肠道外营养疗法。遵守激素类药物与血液制剂的使用指南或规范。肿瘤化学治疗等特殊药物的规范使用。,六、质量监控重点,（二）规范诊疗行为明确院内会诊任务，对重症与疑难患者实施多学科联合会诊活 动，提高会诊质量和效率。为出院患者提供规范的出院医嘱和康复指导意见出院患者有出院小结，主要内容记录完整，与住院病历记录内容保持一致。,六、质量监控重点,（三）手术治疗管理实行患者病情评估与术前讨论制度，遵循诊疗规范，
25、制定诊疗和手术方案，依据患者病情变化和 再评估结果调整诊疗方案，均应记录在病历中。患者手术前的知情同意包括术前诊断、手术目的和风险、高值耗材的使用与选择，以及其他可选择的诊疗方法等。,六、质量监控重点,（三）手术治疗管理手术预防性抗菌药物应用的选择与使用时机符合规范。手术的全过程情况和术后注意事项及时、准确地记录在病历中；手术的离体组织必须做病理学检查，明确术后诊断。按照病历书写基本规 范完成手术记录与术后首次病程记录。做好患者手术后治疗、观察与护理工作，并记录在相应的医疗文书中。手术后并发症的风险评 估和预防措施到位。,六、质量监控重点,（三）手术治疗管理有“非计划再次手术”与“手术并发症”
26、监测、原因分析、反馈、改进、控制体系。实行患者麻醉前病情评估制度,制订治疗计划/方案,风险评估结果记录在病历中患者麻醉前的知情同意，包括治疗风险、优点及其他可能的选择。患者或其近亲属、授权委托人对病情、诊断、医疗措施和医疗风险等具有知情选择的权利。医院有相关制度保证医务人员履行告知医务。 （）,六、质量监控重点,（三）手术治疗管理执行手术安全核查，实施麻醉操作的全过程必须记录于病历/麻醉单中。有麻醉后复苏室，管理措施到位，实施规范的全程监测，记录麻醉后患者的恢复状态，防范麻醉并发症的措施到位。,六、质量监控重点,（四）患者的合法权益患者或其近亲属、授权委托人对病情、诊断、医疗措施和医疗风险等具
27、有知情选择的权利。医院有相关制度保证医务人员履行告知医务。 （）主管医师能够使用患者易懂的方式、语言，与患者及其近亲属沟通，并履行书面同意手续。开展实验性临床医疗应严格遵守国家法律、法规及部门规章，有审核管理程序，并征得患者书面同意。,六、质量监控重点,(五)患者安全择期手术的各项术前检查与评估工作全部完成后方可下达手术医嘱。有手术安全核查与手术风险评估制度与工作流程。严格 执行“危急值”报告制度与流程。（）针对患者疾病诊疗，为患者及其近亲属提供相关的健康知识教育，协助患者对诊疗方案做出正确理解与选择。,小 结,病历质量控制的重点：书写规范诊疗规范临床医师的培养保障患者安全提高医疗质量,谢谢！,
