1、高危新生儿的营养支持,主要内容,早产儿的营养支持特殊疾病状态的营养支持,营养支持的目标,给早产儿提供最适合的营养,使他的生长能达到或等同于宫内的生速率,从营养充分和合成代谢状态,到营养不良和分解代谢状态,不显性或隐性失水增加肾小球的滤过率低下尿浓缩能力低下细胞外液量占比例更大,电解质，酸碱平衡问题低钠血症：早发性，晚发性高钠血症：多见于生后2-4天高钾血症：-72小时代谢性酸中毒代谢性碱中毒,能量：储存少，消耗多，需要大碳水化合物：储存少，相对胰岛素分泌不足 或抵抗蛋白: 如果低出生体重儿在生后不予补充任 何形式的蛋白，那他们将会动用内源 性蛋白 1-1 .2g/kg/d，形成负氮平衡,脂肪：
2、脂蛋白脂酶活性低 必需氨基酸的缺乏钙，磷：从母体获得少,液 体 量,起始 60-100 ml/kg/day增加 20 ml/kg/day第一周末达到 150 ml/kg/day 第二周末达到 160-180 ml/kg/day 液量取决于尿量，体重改变，血Na，环境温度，疾病状态,电解质,/kg/dayNa 2-4 mmolK 2-3 mmolP1-2.25 mmolCa 1.5-3.75 mmol (Ca:PO4 = 2:1 to 1.6:1)Mg0.18-0.5 meq,早产儿胃肠外营养,碳水化合物 ：40-50% （1g=3.4kcal)脂肪： 35-45% (1g=10kcal)蛋白：
3、 15% (1g=4kcal),早产儿胃肠外营养,碳水化合物较少的葡萄糖贮存，较高的葡萄糖需要量早期提供足够的碳水化合物补糖速度 ：4-6 mg/kg/min 耐受后,1-2 mg/kg/min/d 至：12-16kg/d(11mg/kg/min),早产儿胃肠外营养,蛋白质较高的生长率和蛋白转化率摄入不足，增加蛋白分解摄入过多，诱发代谢性酸中毒和神经系统损害必需氨基酸45%最大量3.5-4 g/kg/d,必需氨基酸,成人：8种 异亮氨酸，亮氨酸，赖氨酸，蛋氨酸， 苯丙氨酸，苏氨酸，色氨酸，颉氨酸新生儿：10种 胱氨酸，酪氨酸,氧化应激,“新生儿的氧自由基疾病”,支气管肺发育不良,坏死性小肠结肠
4、炎,脑室内出血/PVL,早产儿的视网膜病变,谷胱甘肽是主要的细胞内抗氧化剂补充氨基酸改善谷胱甘肽动力学补充氨基酸可提高白蛋白合成速度 补充氨基酸可增加白蛋白浓度,从出生开始就使用氨基酸是安全的可从1-1.5g/kg/d开始, 每天增加0.5-1 g/kg氨基酸可改善氧化还原状态，改善白蛋白合成,早产儿胃肠外营养,脂肪生后2-3天就可以使用脂肪乳剂，起始剂量 0.5-1.5 g/kg/d每天可增加0.5直至 3-3.5 g/kg/d选用20%的脂肪乳剂含有MCT：耐受性好,高甘油三酯血症的处理,监测血脂 2.25 mmol/L 停用一天；再次用时从 1g/kg/day或更低剂 量开始,脂肪乳剂应
5、用中的注意事项,脂肪乳剂必须24小时内均匀输注有明显呼吸系统症状的患儿，脂肪供给从0.5 g/kg/d开始，每天增加0.5 g/kg/d，3 g/kg/d在败血症急性期时和血小板减少时，2g/kg/d严重的高胆红素血症时，脂肪必需1 g/kg/d,条件必须营养素,牛磺酸：有利于大脑和视网膜的发育，促进脂肪的吸收，降低长期肠外营养所致的胆汁淤积的发生率，促进听神经发育谷氨酰胺：对小肠的结构和功能上的维持起着重要的作用胆碱，肌醇，肉毒碱和半胱氨酸,早产儿胃肠内营养,胃肠内营养对早产儿生后的肠道发育非常重要肠道是吸收营养的主要场所肠道是主要的免疫器官,胃肠内营养制剂的选择,母乳:最佳选择早产儿配方乳
6、：胎龄35周 体重2kg 喂养不耐受的足月儿,早产儿母乳的供给,早产儿母乳和足月儿母乳不同适合早产儿,减少喂养不耐受冷藏后的母乳部分活性细胞减少,脂肪丢失仍不能满足早产儿追赶生长的需要母乳强化剂(HMF)的使用,早产儿人乳中的蛋白质含量,早产儿配方乳的特点,蛋白含量高脂肪中含10-50%的MCT脂溶性维生素含量高微量元素和钙，磷含量高 渗透压低：210-220mOsm/L（67kcal/100ml) 250-270mOsm/L（80kcal/100ml),管饲喂养的添加速度与用量,微量喂养,生后早期给予:总量10-20ml/kg/d对于BW1000g,可从0.5ml q6h 0.5ml q3h
7、 ，然后持续喂养增加1ml/kg/h,微量喂养,优点促进肠道结构和功能的恢复增加黏膜的厚度和绒毛的高度提高血浆中胃肠肽的浓度促进肠道正常菌群的繁殖总之,可以促进生长,缩短胃肠道外营养应用时间和住院时间,不增加NEC的发病率,坏死性小肠结肠炎的营养支持,病例 宝宝出生日期：2008年2月13日 孕龄: 29周加3天 出生体重：1030克 Apgar评分： 1、5和10分钟后分别为 3/4/9分,问题：1.你的治疗是什么 2.你什么时候重新开始肠 内喂养,用多少量?,Bell分期 (Bell et al 1978),I期: - 喂养不耐受- 腹胀- 呕吐- 大便带血,II期: - 和 I期一样，并
8、有- 肠壁囊样积气症或- 门静脉气体影,III期:- 和 II期一样，并有- 感染性休克- 广泛性积气症- 腹膜内有游离气体,第0-2天: - 不进行肠内喂养第3-5天: - 极少量肠内喂养第5天- : - 24 x 1 ml/kg,第0-5天: -不进行肠内喂养第6-8天: -极少量肠内喂养第9天- : - 24 x 1 ml/kg,第0-10天: -不进行肠内喂养第11-13天: -极少量肠内喂养第14天- : - 24 x 1 ml/kg,母乳稀释乳纽康特,慢性肺病,特点生长发育迟缓喂养问题：吸吮吞咽功能失调，胃食道返流，拒食电解质紊乱：利尿剂矿物质失衡：代谢性骨病，肾钙化,慢性肺病,营
9、养支持*预防适当限制液体提供充足的营养维生素：E抗氧化剂 A上皮细胞的修复,慢性肺病,治疗限液：150 ml/kg/d及时补充电解质：钠 4-10mmol/kg/d高能量：130-180kcal/kg/d（加浓奶，添加碳水化合物，蛋白或脂肪）其他：维生素（A，D，E等），矿物质，铁,先天性心脏病,特点营养不良和生长发育迟缓对液体量的变化敏感高代谢状态体循环缺血药物的影响并发症：肺炎，心衰,先天性心脏病,营养支持监测生长发育状态液量：不显性失水增加 10-15% 容易心衰 个体化操作 一般150 ml/kg/d,先天性心脏病,能量：额外需要 30-60kcal/kg/d 注意NEC喂养方式：可以母乳喂养 额外辅助 特殊奶嘴其他：维生素（A，D，C）；铁；电解质,胃食道返流,常见的临床问题早产儿中发生率更高可能引起：呼吸暂停，吸入，心率减慢，或婴儿促死综合征等慢性GER可能会导致：食道炎，营养不良，气道反应性增高或Sandifers综合征（食道炎，体位异常和贫血）,胃食道返流,治疗1.改变喂养方式减少单次喂养量延长喂养时间跨幽门喂养,胃食道返流,2.改变配方乳加浓配方乳增稠配方乳：喂养不便特殊配方乳：抗返流配方,胃食道返流,3.体位疗法：头部抬高，左侧卧位4.药物：促进胃肠动力（吗叮啉，西沙比利，红霉素） 制酸剂(西米替叮)5.手术治疗：Nissen折叠术,
