1、快速性心律失常的处理策略,河南省医学会心电生理与起搏专科分会河南省人民医院楚英杰,引子：在临床上常见到,女性，72岁，心慌胸闷3天入院,引子：在临床上常见到,心电图上QRS波群形态多变、RR间期相对不整,引子：在临床上常见到,引子：在临床上常见到,引子：在临床上常见到,女性，73岁，急性前壁心梗10天,如何处理？,心律失常急诊处理特点,不同于心律失常的择期处理择期：心内科医师处理，进行心脏的基础和专科检查，制订整体预防、治疗策略急诊：多由急诊医师处理，着眼点重在症状和生命安全处理的时效性强需在短时间内做出判断，并采取有效手段控制心律常治疗策略的选择具有复杂性相同的心律失常在不同的基础心脏病、不
2、同的诱因时处理措施不同,心律失常紧急处理的总体原则,1.识别、纠正血流动力学障碍 心律失常急性期以血流动力学状态决定处理原则血流动力学不稳定的快速心律失常：尽早电复律血流动力学相对稳定者：可根据心电图、结合病史及体检进行诊断及鉴别诊断，选择相应治疗措施,心律失常紧急处理的总体原则,2.基础疾病和诱因的治疗 急救时不可忽略基础病和相关病因的治疗基础病和心律失常多互为因果，急救中取决何为主要矛盾,心律失常紧急处理的总体原则,3.衡量获益与风险比 危及生命的心律失常应采取积极措施，追求治疗有效性非威胁生命的心律失常需考虑治疗的安全性,心律失常紧急处理的总体原则,4.治疗与预防兼顾：心律失常易复发，纠
3、正后应采取预防措施治疗基础疾病，控制诱发因素是根本采用何种治疗手段，依病情决定观察/药物/消融或起搏,心律失常紧急处理的总体原则,5.对心律失常本身的处理 询问病史（初发/复发、心脏病史、家族史、用药史、此次发病用药）心电图（快慢、宽窄、形态、间期、P与QRS关系）终止心律失常改善症状,心律失常紧急处理的总体原则,6.急性期抗心律失常药物应用原则根据基础病、心功能、心律失常性质选择抗心律失常药物不主张联合或序贯应用静脉抗心律失常药物，一种药物无效，应考虑采用非药物方法如食管调搏或电复律等治疗序贯或联合应用静脉抗心律失常药物易致药物不良反应及促心律失常作用只有室速/室颤风暴状态或其它顽固性心律失
4、常时，才考虑序贯或联合应用静脉抗心律失常药物,各种心律失常的紧急处理,1 窦性心动过速多种病理或生理因素均可引起特点：渐快渐慢治疗的关键：纠正病因,各种心律失常的紧急处理,2 室上性心动过速特点：突发突止鉴别诊断：房扑、分支室速，食道电图可资鉴别刺激迷走可终止，I-IV药物均可用几种特殊情况： 伴明显低血压和严重心功能不全 伴窦房结功能障碍的室上速 孕妇,各种心律失常的紧急处理,3 房速：房室不同比例下传，临床症状差异大无血流动力学影响的短阵房速可观察警惕心动过速性心肌病药物治疗/射频消融,各种心律失常的紧急处理,4 房颤：急性期处理目的防止血栓-栓塞事件改善血流动力学缓解症状,各种心律失常的
5、紧急处理,各种心律失常的紧急处理,4.房颤关于长RR间期因房室交界区隐匿传导所致，休息及睡眠时常见不伴血流动力学障碍及症状，24h心率不慢，无连续长RR间期，不应诊断房颤伴房室阻滞，不做特殊处理24h心率慢、长RR伴血流动力学障碍（如头晕、黑朦或晕厥等）或RR5s，根据有无药物及其它因素，采取相应治疗措施,各种心律失常的紧急处理,无论房颤持续时间，转律均需抗凝（肝素或低分子肝素）48h房颤，转复前3周抗凝，转复后，如无危险因素4周抗凝，有危险因素长期抗凝,4 房颤关于转律抗凝,各种心律失常的紧急处理,4 房颤节律控制还是室率控制,各种心律失常的紧急处理,4.房颤转律,各种心律失常的紧急处理,一
6、般应立即电转复药物治疗： 心功能正常者：普罗帕酮、胺碘酮 心功能受损者只能选择胺碘酮禁用洋地黄，钙通道阻滞剂,4.房颤特殊类型预激伴房颤/房扑,各种心律失常的紧急处理,5.室性早搏 是否合并心脏病？心肌缺血？心功能不全？基础疾病及诱发因素的纠正：低血钾合并心脏病室早，无血流动力学影响，不诱发其他严重心律失常，可口服B、ACEI等，不建议常规应用抗心律失常药物。不伴心脏病的室早，预后一般良好，不支持常规抗心律失常药物治疗，更不应静脉应用抗心律失常药,各种心律失常的紧急处理,5 室性早搏 LOWN分级不适用于非缺血性心脏病24h早搏超过10%为增多多形性提示起源点不同单行、频发可射频消融,各种心律
7、失常的紧急处理,6 宽QRS波心动过速 血流动力学状态不稳定，立即同步电复律 血流动力学稳定者，可从病史、既往资料了解情况，确定诊断和治疗措施12导联心电图或食道心电图寻找室房分离若未能明确心律失常类型，按室速处理,各种心律失常的紧急处理,7.非持续性室速非持续性室速根据不同情况分别对待无器质性心脏病：非持续性单形性室速多不是恶性心律失常先兆，不需急诊处理，有症状者可用B非持续性多形性室速应注意离子通道病、尖端扭转型室速等，处理同多形性室速,各种心律失常的紧急处理,7.非持续性室速器质性心脏病非持续室速可能是恶性室性心律失常的先兆寻找和纠正可能存在的病因和诱因应用-阻滞剂有助于改善症状和预后上
8、述治疗效果不佳且发作频繁，症状明显可按持续性室速用抗心律失常药,各种心律失常的紧急处理,8.持续性单形性室性心动过速无器质性心脏病基础有器质性心脏病基础血流动力学障碍者应立即同步直流电复律血流动力学稳定的单形室速也可先使用抗心律失常药。首选胺碘酮,各种心律失常的紧急处理,9.多形性室性心动过速,各种心律失常的紧急处理,10.心室颤动/无脉性室性心动过速根据最新心肺复苏指南进行抢救尽早电除颤CPR和早除颤是首要任务，第二位才是用药胺碘酮(首选），利多卡因，硫酸镁应用复苏后处理,各种心律失常的紧急处理,11.室速/室颤风暴 24h内自发VT/Vf2次，并需紧急治疗的临床症候群纠正诱因、加强病因治疗尽快对每1次血流动力学障碍的VT/VF电复律抗心律失常药联合使用B 抗心律失常药物联合治疗,小结,抢救生命最重要重视基础病和诱因的识别与处理正确选择和应用抗心律失常药非药物治疗在心律失常急诊处置中很重要权衡风险与获益，提高对治疗安全性的关注,THANKS,Thank you for your attention!,
