1、一、无菌术【适应证】1. 手术室手术操作【禁忌证】1. 手术前不要参加感染创口换药2. 轻度上呼吸道感染者戴双层口罩，严重者不可参加手术3. 双手及上臂有皮肤化脓性感染、湿疹者不可参加手术【流程】1. 洗手1.1 准备工作1.1.1 修剪手指甲，除去甲缘下的污垢1.1.2 去除饰物，更换洗手衣、裤、鞋，上衣的袖口须卷至上臂上 1/3 处1.1.3 戴好无菌口罩、帽子。口罩须遮住鼻孔，头发不可飘露在帽外1.1.4 用洗手液洗去手、前臂、肘部及上臂下半部之污垢与油脂（六步/七步洗手法）1.2 清洁洗手1.2.1 流动水下清洁指甲1.2.2 用洗手液（百能除菌洗手液）清洗手、前臂、上臂至肘上 10c
2、m（七步洗手法）1.2.3 流动水下彻底冲净洗手液，注意手臂上水不可流至手上1.2.4 用无菌巾（或无菌纸巾）擦干或在烘干机下烘干手、臂，注意手、臂不可触碰他物（包括烘干机），如误触他物，必须重新按上述步骤洗手1.3 消毒洗手1.3.1 取 2ml 消毒液（3M 消毒液）于一手掌心1.3.2 另一手指尖于该掌心内擦洗1.3.3 用剩余的消毒液均匀涂抹于另一手的手掌及手臂至肘上 6cm，不超过清洁洗手的范围1.3.4 再取 2ml 消毒液于另一手掌心，重复步骤 1.3.1 至 1.3.31.3.5 最后再取 2ml 消毒液1.3.6 掌心相对手指并拢，互相搓擦1.3.7 掌心相对双手交叉，沿指缝
3、相互搓擦1.3.8 手心对手背，沿指缝相互搓擦，交换进行1.3.9 弯曲各手指关节，双手相扣，进行搓擦1.3.10 一手握另一手大拇指，旋转搓擦，交换进行1.3.11 揉搓双手至腕部，直至消毒液干燥，再戴外科手套，手、臂不可触碰他物，如误触他物，必须重新洗手、消毒1.4 注意事项1.4.1 应特别注意指尖、甲缘、指间和手掌等部的清洁和消毒1.4.2 洗手消毒完毕，保持拱手姿势，双手远离胸部 30cm 以外，向上不能高于肩部，向下不能低于剑突，手臂不应下垂，也不可接触未经消毒的物品。否则，即应重新洗手2. 穿手术衣、带无菌手套2.1 取一件折叠的手术衣，用双手分别提起手术衣的衣领两端，轻抖开手术
4、衣，有腰带的一面向外2.2 将手术衣略向上抛起，顺势双手同时插入袖筒，手伸向前（不可高举过肩），待巡回护士在后面协助穿衣，使双手伸出袖口，不得用未戴手套的手拉衣袖或接触其它处，2.3 由巡回护土系紧背后衣带2.4 带无菌手套：选用与自己手尺码相一致的无菌手套一副，由巡回护士拆开外包，术者取出内层套袋。用左手自手套袋内捏住两只手套套口的翻折部而一并取出之。先将右手伸人右手手套内，再用已戴好手套的右手指插入左手手套的翻析部，以助左手伸入手套内。整理双手术衣袖口，避免触及腕部皮肤，将手套翻折部翻回盖住手术衣袖口。注意在未戴手套前，手不能接触手套之外面，已戴手套后，手套外面不能接触皮肤。手套外面的润滑
5、粉（淀粉）需用无菌盐水冲净2.5 提起前襟的腰带，将右手的腰带递给已戴好手套的手术人员，或由巡回护士用无菌持物钳夹持，自身向左后旋转，使腰带绕穿衣者一周，交穿衣者自行在左侧腰间系紧（某些一次手术衣需要双手交叉提左右腰带略向后递送，由护土在身后给予系紧腰带）2.6 穿好手术衣、戴好手套，在等待手术开始前，应将双手放在手术衣胸前的夹层或双手互握置于胸前。双手不可高举过肩、垂于腰下或双手交叉放于腋下2.7 注意事项2.7.1 穿手术衣时，不得用未戴手套的手拉衣袖或接触其它处，以免污染。2.7.2 穿好无菌手术衣和戴无菌手套之后，手不能接触背部、腰部以下和肩部以上部位，这些区域属于有菌地带；同样，也不
6、要接触手术台边缘以下的布单2.7.3 如果手术完毕，手套未破、手术衣衣袖未沾湿，需连续施行另一手术时，可不用重新刷手，仅需重新消毒手和前臂，再穿无菌手术衣和戴手套。但应采用下列更衣方法：先将手术衣自背部向前反折脱去，使手套的腕部随之翻转于手上，然后用右手扯下左手手套至手掌部，再以左手指脱去右手手套，最后用右手指在左手掌部推下左手手套。若前一次手术为污染手术，则连接施行手术前应重新洗手2.7.4 脱手套时，手套的外面不能接触皮肤。3. 手术区消毒3.1 术前清洁皮肤：术前一日应行清洁手术野皮肤，包括洗澡换衣，局部皮肤清洁。如果手术野皮肤油脂过多或有污染残迹，则用相应的方法逐一去除。近脐部手术的切
7、口应清洁脐部。通常一般不需剃毛，但若手术野毛发重或行骨科、头颅、腋下、会阴部手术则应剃去毛发，剃发时不能剃破皮肤。剃毛发可根据各医院制度在术前或麻醉后进行。3.2 切口消毒的范围：一般切口消毒的范围包括手术切口周围 15cm 的区域，若术前估计到有延长切口的可能，应适当扩大消毒的范围3.3 切口消毒常用的消毒液：目前常用的消毒液有：安尔碘：用于皮肤消毒，不需要脱碘，不可用于粘膜消毒，消毒时注意消毒液不能浸蘸过多，以免引起周围皮肤粘膜的刺激与损伤；5%聚维酮碘（ PVP）：能对绝大多数手术部位进行消毒，无需脱碘，粘膜无刺激与损伤3.4 消毒时机：由助手在洗手、消毒手臂后，尚未穿手术衣和戴手套之前
8、进行3.5 消毒顺序：行清洁伤口消毒时，则用卵圆钳夹持有消毒剂的小方纱布块或棉球，由手术切口中心区还向外涂擦。行污染伤口或会阴、肛门手术时则应从切口的外周逐向切口行消毒3.6 注意事项3.6.1 蘸消毒液量不可过多，一般从切口中心向四周涂擦，但肛门或感染伤口手术，应由外周涂向肛门或感染伤口3.6.2 第一遍消毒液晾干后，换敷料钳在前一遍消毒的范围内以同样方式涂布术区皮肤 12 遍3.6.3 涂布消毒液时不可遗漏3.6.4 消毒时已经接触污染部位的消毒棉球不可再返擦清洁处3.6.5 消毒者的手勿接触病人的皮肤及其他物品，如有触碰，消毒完毕后应再次涂抹消毒液后再进行铺巾3.6.6 消毒完成后，该助
9、手需要再次用消毒液涂抹手、前臂后方穿手术衣、戴无菌手套4. 铺置无菌巾4.1 一般由执行消毒的助手完成4.2 确定手术区域，除显露手术切口所必需的皮肤区以外，遮盖住其他部位，使手术区域成为较大区域的无菌环境，以避免和尽量减少手术中的污染。一般无菌手术切口四周至少要盖有三层无菌巾单，小手术铺置消毒巾、小孔巾即可4.3 铺巾顺序：4.3.1 先铺 4 块无菌治疗巾切口四周（近切口侧的治疗巾反折 l/4，反折部朝下）：铺单者站在病人的右侧，器械护士按顺序传递治疗巾，前 3 块折边向着手术助手，第 4 块折边向着器械护士；铺单者将第 1 块治疗巾覆盖手术野下方（或相对不洁区），然后按顺序铺置于手术野对
10、侧、上方和同侧；无菌巾铺下后，不可随意移动，如位置不准确，只能由手术区向外移，而不能向内移（以免污染手术区）；四块治疗巾交叉铺于手术野后，以 4 把巾钳固定或贴薄膜巾固定；使用巾钳时避免夹住皮肤及巾钳向上翘，铺置薄膜手术巾前应先用无菌纱布吸干手术野皮肤4.3.2 铺 2 块中单：铺单者和器械护士二人分别站在手术床两侧，由器械士传递中单，在切口上方、下方铺置中单，头侧超过麻醉架，足侧超过手术台；铺完中单后，铺单者应再用涂抹消毒剂（见 1.3）后，再穿灭菌手术衣、戴灭菌手套（见 2）4.3.3 最后铺带孔的大单：由穿好手术衣，戴好无菌手套的手术人员执行，将大单开口对准切口部位，短端向头部、长端向下
11、肢，并将其展开。寻找到上、下两角，先展开铺上端，盖住患者头部和麻醉架，按住上部，再展开铺下端，盖住器械托盘和患者足端，两侧及足端应下垂过手术床缘30cm 以下4.3.4 也可以消完毒后先穿无菌手术衣、戴无菌手套，再铺巾，此时铺巾顺序为：先铺本侧，再足侧（相对污染侧），再头侧（相对洁净侧），最后对侧。第二、三层同上。4.4 注意事项 4.4.1 在铺巾前，应先确定切口部位。铺好 4 块治疗巾后，用巾钳或贴薄膜巾固定，防止下滑。4.4.2 无菌巾铺下后，不可随意移动，如位置不准确，只能由手术区向外移，而不能向内移（以免污染手术区）4.4.3 消毒的手臂不能接触靠近手术区的灭菌敷料，铺单时，双手只接
12、触手术单的边角部。 4.4.4 手术野四周及托盘上的无菌单为 3 层（含）以上，手术野以外为 2 层（含）以上，术中一经浸湿，即失去无菌隔离作用，应重加盖无菌巾单，4.4.5 无菌单的头端应盖过麻醉架，两侧和尾部应下垂超过手术台边缘 30cm 4.4.6 打开的无菌单与治疗巾，勿使其下缘接触无菌衣腰平面以下及其它有菌物品。铺无菌单时如被污染即应更换 4.4.7 固定最外一层无菌单或固定皮管、电灼线等不得用巾钳，以防钳子移动造成污染，可用组织钳固定4.4.8 任何人发现或被指出违反无菌技术时，必须立即纠正。术者脐平面以下区域，均视为有菌区，因此手和器械都不可放到该平面以下，如器械掉至该平面以下，
13、须重新灭菌处理才能再使用4.4.9 手术者或助手皆不可随意伸臂横过手术区取器械，不可从术者身后传递器械，必要时，可从术者手臂下传递，但不得低于手术台的边缘4.4.10 手套破口时应及时更换；凡怀疑物品、器械被污染时，要重新灭菌后再用4.4.11 术中已污染的器械，如切开胃肠用后的刀剪、接触污染区的器械等，皆须另放于弯盘内，不能重复用于无菌区【思考题】1. 手术过程中，同侧手术人员如何调换位置？一人应先退后一步，背对背地转身到达另一位置，以防触及对方背部不洁区2. 手术过程中，手套破损该如何处理？脱去手套、手术衣，用 PVP-I（碘伏）清洗手部，再次洗手后穿手术衣手套3. 穿好手术衣后，哪些部位
14、是无菌区？二、切开【适应证】1. 手术需要；2. 浅表脓肿已有明显波动；3. 深部经穿刺证实有脓肿；4. 口底蜂窝织炎、手部感染及其他特殊部位的脓肿，应于脓液尚未聚集成明显脓肿前施行切开。【禁忌证】1. 结核性冷脓肿无混合性感染【流程】1. 准备工作1.1 洗净局部皮肤，需要时应剃毛1.2 器械准备：手术室器械或脓肿切开引流包、手套、治疗盘1.3 切口选择：应选择在病变附近，能充分显露手术野，直达手术区域，并便于必要时延长切口；尽量与该部位的血管和神经路径相平行，组织损伤少；愈合后尽量不影响生理功能；必要时在预定的切开位置作预切线2. 操作方法2.1 局部皮肤常规消毒、戴手套、铺无菌巾2.2
15、浅部脓肿2.2.1 用 1%普鲁卡因沿切口作局部麻醉；2.2.2 用尖刀刺入脓肿腔中央，向两端延长切口，如脓肿不大，切口最好到达脓腔边缘；2.2.3 切开脓腔后，以手指伸入其中，如有间隔组织，可轻轻地将其分开，使成单一的空腔，以利于排脓。如脓腔不大，可在脓腔两侧切开做对口引流；2.2.4 填入蓬松湿盐水纱布或碘伏纱布或凡士林纱布，并用干纱布或棉垫包扎。2.3 深部脓肿2.3.1 选用适当的有效麻醉；2.3.2 切开之前先用针吸穿刺抽吸，找到脓腔后，将针头留在原处，作为切开的标志。2.3.3 先切开皮肤，皮下组织，然后顺针头的方向，用止血钳钝性分开肌层，到达脓腔后，将其充分打开，并以手指伸入脓腔
16、内检查。2.3.4 手术后置入干纱布条，一端留在外面，或置入有侧孔的橡皮引流管。2.3.5 若脓肿切开后，腔内有多量出血时，可用干纱布按顺序紧紧地填塞整个脓腔，以压迫止血。术后 2 天，用无菌盐水浸湿全部填塞之敷料后，轻轻取出，改换卷？或凡士林纱布引流。2.3.6 术后作好手术记录，特别应注明引流物的性状和数量。2.4 常规手术切口2.4.1 术者一手执刀，必要时另一手可与助手协助绷紧切口上下极及两侧的皮肤，应保持切缘平直2.4.2 手术刀的刀腹与皮肤垂直，防止斜切，刀切入皮肤后以刀腹继续切开，达到预计之皮肤切口终点时又将刀渐竖起呈垂直状态而终止，这样可避免切口两端呈斜坡形状。切开时要掌握用刀
17、力量，力求一次切开全层皮肤，使切口呈线状，切缘平滑2.4.3 皮下组织可与皮肤同时切开，若皮下组织切开长度较皮肤切口为短，则可用组织剪剪开2.4.4 切开皮肤和皮下组织后，随即用手术巾保护切口周围皮肤，以减少在手术操作时，器械和手同皮肤的接触机会，从而避免带入细菌2.4.5 皮肤及皮下组织切开后，按解剖学层次依次切开，注意防止损伤主要神经、血管及深部组织器官，如切开腹膜时要防止损伤腹腔内脏器2.4.6 如有高频电刀作皮肤及软组织切开，要先用手术刀切开皮肤 3mm 深，擦去血液，再改用电刀切割，这样不会损伤皮缘；对直径2mm血管用电刀切割或电凝止血时，输出强度不能过大，以尽量减轻组织损伤2.4.
18、7 打开腹腔后，探查腹腔前，应用生理盐水洗去手套上的滑石粉，以减少术后腹腔粘连可能2.5 管腔切开2.5.1 作胃、肠、胆管和输尿管等管腔切开时，因管腔内可能存在污染物或感染性液体，须用纱布保护准备切开脏器或组织部位的四周2.5.2 在拟作切口的两侧各缝一牵引线并保持张力，逐层用手术刀或电刀切开，出血点用细丝线结扎或电凝止血；可边切开，边由助手吸引器吸出腔内液体以免手术野污染3 注意事项3.1 手术刀选择适当：不同部位切开时应选择大小型号适当的手术刀。3.2 执刀方法正确：持笔式、指压式、反挑式、3.3 运刀得当：切入皮肤时，一般垂直下刀，水平走行，垂直出刀，用刀均匀、不可偏斜，皮肤和皮下组织
19、一次性切开，不宜多次切割和斜切。切开带毛发部位时，应顺毛根方向切入，以减少术后秃发。切开时用食指拇指固定切口部位，必要时可由助手协助固定皮肤。3.4 注意保护切口：腹部或其他较大切口在切开皮肤皮下组织后，为了减少切口污染或手术时间较长可将无菌巾或纱布垫固定于皮下组织。3.5 防止损伤正常组织：对于体形较瘦者，避免用力过大，以防切入过深伤及深部组织或器官，重要部位更要仔细，防止 “滑刀”和“偏刀”。【思考题】1. 手术切口如何分类？I 类切口：指缝合的无菌切口，如甲状腺大部分切除等。II 类切口：指手术时有可能带有污染的缝合切口，如胃大部分切除等。III 类切口：指邻近污染区或组织直接暴露于污染
20、物的切口，如阑尾穿孔的切除术。2. 睾丸手术（如睾丸鞘膜反翻术、睾丸切除术）切口属于哪类切口？（II 类）3. 甲状腺大部切除术后 5 小时，再次手术止血（从原切口进入），该切口属于哪类切口？（II 类）三、止血【适应症】1. 周围血管创伤性出血；2. 某些特殊部位创伤或病理血管破裂出血，如肝破裂、食道静脉曲张破裂等；3. 减少手术区域内的出血。【禁忌症】1. 需要施行断肢（指）再植者不用止血带。2. 特殊感染截肢不用止血带，如气性坏疽截肢。3. 凡有动脉硬化症，糖尿病、慢性肾病肾功能不全者，慎用止血带或休克裤。【流程】1. 准备工作1.1 急救包、纱布垫、纱布，三角巾、四头带或绷带；1.2
21、橡皮管、弹性橡皮带、空气止血带、休克裤等；1.3 气囊导尿管、三（四）腔二囊管、注射器；1.4 生理盐水及必要的止血药。如疑血酶、去甲肾上腺素等。2. 操作方法2.1 手压止血法：用手指、手掌或拳头压迫出血区域近侧动脉干，暂时性控制出血。压迫点应放在易于找到的动脉径路上，压向骨骼方能有效。例如，头、颈部出血，常可指压颓动脉、颌动脉、椎动脉，上肢出血，常可指压镇骨下动脉、肱动脉、肘动脉、尺、桡动脉；下肢出血，常可指压股动脉、胭动脉、胫动脉。2.2 加压包扎止血法：用厚敷料覆盖伤口后，外加绷带缠绕，略施压力，以能适度控制出血而不影响伤部血运为度。四肢的小动脉或静咏出血、头皮下出血多数患者均可获得止
22、血目的。2.3 强屈关节止血法：前臂和小腿动脉出血不能制止时，如无合并骨折或脱位时，立即强屈肘关节或臃关节，井用绷带固定，即可控制出血，以利迅速转送医院。2.4 填塞止血法：广泛而深层软组织刨伤、腹股沟或腋窝等部位活动性出血以及内脏实质性脏器破裂，如肝粉碎性破裂出血。可用灭菌纱布或子宫垫填塞伤口，外加包扎固定在作好彻底止血的准备之前，不得将填入的纱布抽出，以免发生大出血时措手不及。2.5 钳夹止血：对于明显的血管活动性出血，用血管钳尽可能准确的钳夹，一般数分钟后即可止血。适用于皮下组织内小血管的出血。注意钳夹时不应夹住周围过多组织，并注意钳子的尖端朝下。2.6 结扎止血：适用于较大血管的出血或
23、钳夹止血效果不好时。2.6.1 单纯结扎止血：先用血管钳钳夹出血点，注意使钳的尖端朝上，便于结扎。然后将线绕过钳下的血管和少许周围组织，结扎止血。2.6.2 缝扎止血：适用于较大血管或重要部位血管出血。先用血管钳钳夹血管及少许周围组织，然后用缝针穿过血管端和组织并结扎。可行单纯缝扎或“8” 字缝扎。对较大的动脉血管，通常采用双重结扎止血。2.6.3 电凝止血：用于小血管的止血。利用高频电流的电热作用，使血液凝结、碳化。可先用止血钳钳夹出血点，然后通电止血，也可用单极或双极电凝镊直接钳夹住出血点止血。2.6.4 止血带法：止血带的使用，一般适用于四肢大动脉的出血，常常在采用加压包扎不能有效止血的
24、情况下，才选用止血带。常用的止血带有以下各种类型：2.6.4.1 橡皮管止血带；常用弹性较大的橡皮管，便于急救时使用。2.6.4.2 弹性橡皮带（驱血带）；用宽约 5cm 的弹性橡皮带，拾高患肢，在肢体上重迭加压包绕几圈，以达到止血目的。2.6.4.3 充气止血带：压迫面宽而软，压力均匀，还有压力表测定压力，比较安全，已为国际上推荐使用的止血带，常用于四肢活动性大出血或四肢手术时。3. 注意事项3.1 止血带绕扎部位：扎止血带的标准位置在上肢为上臂上 1/3，下肢为股中、下 1/3 交界处，目前有人主张把止血带扎在紧靠伤口近侧的健康部位，有利于最大限度地保存肢体上臂中、下 1/3部扎止血带容易
25、损伤桡神经，应视为禁区。3.2 上止血带的松紧度要合适，压力是使用止血带的关键问题之一。止血带的松紧，应该以出血停止、远端以不能摸到脉搏为度。过松时常只压住静脉。使静脉血液回流受阻，反而加重出血。使用充气止血带，成人上肢需维持在 40kPa（300mmHg），下肢以 667kPa （500mmHg）为宜。3.3 持续时间：原则上应尽量缩短使用上止血带的时间，通常可允许 1 小时左右。3.4 止血带的解除：要在输腋、输血和准备好有效的止血手段后，在密切观察下放松止血带。若止血带缠扎过久，组织已发生明显广泛坏死时，在截肢前不宜放松止血带。3.5 止血带不可直接缠在皮肤上，上止血带的相应部位要有衬垫，如三角巾，毛巾、衣服等均可。3.6 要求有明显标志，说明上止血带的时间和部位。【思考题】1. 止血带一般应多少时间放松一次？止血带结扎时间最长不得超过多少小时?一般应每小时放松一次，每次放松 1 至 2 分钟，再次上止血带。止血带结扎时间最长不超过 3小时。2. 以下部位扎止血带有什么问题：上臂中、下 1/3 部，前臂和小腿？上臂中、下 1/3 部扎止血带容易损伤桡神经，应视为禁区前臂和小腿不适用止血带，因有两根长骨使血流阻断不全。四、缝合【适应证】1. 手术切口；2. 新鲜创伤伤口。【禁忌证】
