1、基坑支护安全技术要求验收表施工单位： 工程名称： 序号 验收项目 技 术 要 求 验 收 结 果1 方案编审专项方案的编审手续应符合集团技术管理办法相关规定，方案编制要有针对性、可操作性，且应包含安全技术措施。专项方案的编审手续符合集团技术管理办法相关规定，方案编制有针对性、可操作性，且包含安全技术措施。2 技术交底 按方案要求进行技术交底，且交底内容要有针对性。交底到一线操作工人。按方案要求进行技术交底，且交底内容有针对性。并交到一线操作工人。3 临边防护基坑深度不超过 2 米的可采用 1.2 米高栏杆防护，深度超过 2 米的基坑施工必须采用密目式安全网做封闭围护；临边防护栏杆离基坑边口距离
2、不得少于 50 厘米，栏杆间距不得大于 2 米。基坑施工采用密目式安全网做封闭围护；临边防护栏杆离基坑边口距离为 80 厘米，栏杆间距为 1.8 米。4 坑壁支护坑槽开挖时设置的边坡应符合施工方案要求和安全要求，方案设计坡度： ；坑壁支护做法及地下管线的加固措施必须符合施工方案要求；支护设施产生变形应有加固措施。坑槽开挖时设置的边坡符合施工方案要求和安全要求，坑壁支护做法及加固措施符合施工方案要求。5 排水措施基坑施工应按专项方案设置有效的排水措施，深基坑施工采用坑外降水的，必须有防止临近建筑物沉降的措施。基坑施工按专项方案设置有效的排水措施，采用坑外降水的，有相关防止临近建筑物沉降的措施。6
3、 坑边荷载基坑边堆土，料具堆放数量和距基坑边距离等应符合施工方案要求。机械设备施工与基坑边距离不符合安全要求时，应有补充具体措施。基坑边堆土，料具堆放数量和距基坑边距离等符合施工方案要求。7 上下通道 基坑施工必须设专用上下通道，通道的设置必须满足安全施工要求。 基坑施工设专用上下通道，通道的设置满足安全施工要求。8 土方挖土应按施工方案和规程挖土，不得超挖。机械作业位置应稳定、安全，挖土机作业半径范围内严禁人员进出。按施工方案和规程挖土，无超挖。机械作业位置稳定、安全，挖土机作业半径范围内无人员进出。9 基坑支护变形监测基坑支护结构应按方案进行变形监测；对毗邻建筑物和重要管线、道路应进行沉降
4、观测。并有记录。基坑支护结构按方案进行变形监测；对毗邻建筑物和重要管线、道路进行沉降观测。并有记录。10 作业环境作业人员应有稳定、安全的立足处，垂直、交叉作业时应设置安全隔离防护措施，夜间施工应设置足够的照明灯具。作业人员有稳定、安全的立足处，垂直、交叉作业时设置安全隔离防护措施，夜间施工设置足够的照明灯具。验收结论意见验收合格验收人员项目经理： 施工员： 技术负责人： 安全员： 验收日期： 年 月 日基坑支护变形监测记录表工程名称：第 1 次 第 2 次 第 3 次支撑（护）方式及简图变形量（mm） 变形量（mm ） 变形量（mm ）监测点编号相对距离（M） 本次 累计相对距离（M ） 本
5、次 累计相对距离（M） 本次 累计变形监测结果表工程状态 基坑开挖 第三道锚杆 挖土到基底标高观测者 （本人签名） （本人签名） （本人签名）记录者 （本人签名） （本人签名） （本人签名）基坑毗邻建筑物沉降观测记录表工程名称：XXX第 1 次 第 2 次 第 3 次 第 4 次沉降量（mm） 沉降量（mm ） 沉降量（mm ） 沉降量（mm ）沉降点编号标高（M） 本次 累计标高（M ） 本次 累计标高（M） 本次 累计标高（M） 本次 累计变形监测结果表工程状态 基坑开挖 第三道锚杆 第四道锚杆 挖土到基底标高观测者 （本人签名） （本人签名） （本人签名） （本人签名）记录者 （本人签名
6、） （本人签名） （本人签名） （本人签名）模板工程安全技术要求和验收表统计表序号 验收部位 验收日期 验收结果1234567891011121314151617181920212223242526模板工程搭拆技术要求验收表施工单位： 工程名称： 验收部位：序号 验收项目 技 术 要 求 验 收 结 果1 方 案 应编制模板专项方案且其编审手续必须符合集团技术管理办法。方案要有针对性。 编制模板专项方案且其编审手续符合相关办法。方案有针对性。2 支模架 支模架的验收（支撑系统和立杆稳定）按支模架检查验收记录表进行验收 支撑系统和立杆稳定按支模架检查验收记录表进行验收3 施 工荷 载模板上材料应
7、堆放均匀，荷载不得超过施工方案的规定（方案设计： ） 。 模板上材料堆放均匀，荷载不超过施工方案的规定。4 模 板存 放 各种模板堆放整齐、安全、高度不超过 2米，大模板存放要有防倾斜措施模板堆放整齐、安全、高度不超过 2 米，大模板存放有防倾斜措施5 支 设模 板 支设模板时，2 米以上高处作业必须有可靠的立足点，并有相应的安全防护措施。支设模板时，2 米以上高处作业有可靠的立足点，并有相应的安全防护措施。6 运 输道 路 在模板上运输混凝土必须有专用运输通道，运输道应平整牢固。 在模板上运输混凝土必须有专用运输通道，运输道平整牢固。7支模工程作 业环 境模板作业面的预留孔洞和临边应进行安全
8、防护，垂直作业应采取上下隔离措施。模板作业面的预留孔洞和临边进行安全防护，垂直作业采取上下隔离措施。8 混凝土强 度 模板拆除前必须有混凝土强度报告，强度达到规定要求后方可进行拆模审批。 模板拆除前有混凝土强度报告，且强度达到规定要求。9 技 术交 底 模板拆除前应进行专项的安全、技术交底，交底内容要有针对性。 模板拆除前进行专项的安全、技术交底，交底内容有针对性。10 作 业环 境 模板作业面的预留孔洞和临边应进行安全防护，垂直作业应采取上下隔离措施。模板作业面的预留孔洞和临边进行安全防护，垂直作业采取上下隔离措施。11 拆 除模 板拆模板时，2 米以上高处作业必须有可靠的立足点，并有相应的
9、安全防护措施；拆除模板时应设置临时警戒线并有专人监护，不得留有未拆除的悬空模板。拆模板时，2 米以上高处作业有可靠的立足点，并有相应的安全防护措施；拆除模板时设置临时警戒线并有专人监护，未留有未拆除的悬空模板。12拆模工程模 板存 放拆除模板后要及时做好落手清工作，模板堆放整齐、安全、高度不超过 2 米，大模板堆放要有防倾斜措施。拆除模板后及时做好落手清工作，模板堆放整齐、安全、高度不超过 2 米。验收结论意见验收合格验收人员项目经理： 施工员：技术负责人： 安全员：验收日期： 年 月 日支模架检查验收记录表编号：项目名称搭设部位 高度、跨度搭设班组 班 组 长技术专业工人人数及比例符 合 性
10、（集团制度）专项方案编审手续符合性技术安全交底记录进场/使用前验收情况 /材质规格与方案符合性质保书/出厂合格证钢管扣件实际使用外观质量符合性方 案 要 求 现 场 实 际 情 况 符 合 性梁底立杆间距 板底立杆步距立杆垂直度拉结点设置立杆基础纵向剪刀撑 水平扫地杆设置接 头 类 型 位 置其 它 ：验收结论意 见 验收日期参与验收人 员项目经理： 技术负责人 ： 施工员： 安全员： 其它人员：注：对集团公司审批方案的支模架分公司质安和技术部门必须参加验收。模板拆除申请审批表汇总序号 拆除部位 拆除日期 砼设计强度砼试块实际强度（Mpa）1234567891011121314151617181920212223242526模板拆除申请审批表施工单位工程名称拆除部位 二层楼板 拆除日期 年 月 日拆除部位砼设计强度等级 拆除部位砼试块实际强度（Mpa） Mpa拆除理由 砼强度已达到设计强度的 90%，符合拆模要求审批意见 同意拆模申请人：施工员 批准人：（监理工程师本人签名）说明：模板支撑系统拆除时，混凝土强度必须符合混凝土结构工程施工及验收规范GB50204-2001 第
